Trombocytopénie v graviditě doc.MUDr. Tomáš Binder,CSc. Gyn.-por. odd. MNUL KZ, 2018

Trombocytopénie v těhotenství Gestační 74% Imunní (ITP) 5% TMA 18% Preeklampsie HELLP syndrome DIC TTP HUS PTMS APS ( autoimunní nemoci) Akutní steatóza jater Poléková (HIT 2, NSAID, chemoterapeutika, abusus kokainu) vWD May-Hegglin anomaly Hypersplenismus Infekční (AIDS,EBV,CMV) Nemoci kostní dřeně Nepravá

Charakteristika Počet destiček < 120x109 V termínu porodu postihuje až 7% žen Drtivá většina - benigní těhotenská trombocytopénie V posledních letech častěji diagnostikovaná vzhledem k žádostem o epidurální analgézii Guidelines anesteziologů ≥ 100x109 Pečlivá diff.-dg. rozvaha je vždy nezbytná

Základní vyšetřovací schéma trombocytopenie v těhotenství   Anamnéza 1) Trombocytopénie v anamnéze 2) Snadná tvorba podlitin / kožních petechií / závažného krvácení v anamnéze 3) Léčba: heparin, NSAID 4) Předchozí mateřské/ fetální krvácivé komplikace 5) Nadměrné krvácení při císařském řezu, epiziotomii 6) Preeklampsie / HELLP syndrom v anamnéze Fyzikální vyšetření 1) Gestační stáří 2) Hodnota krevního tlaku 3) Ekchymóza / petechie Laboratoř 1) Kompletní krevní obraz 2) Nátěr periferní krve na sklíčku 3) HIV 4) AST / ALT 5) PT/ APPT, fibrinogen, AT III, D dimery 6) kyselina močová, sFlt / PIGF ( po 20.g.t.) 7) LDH

Benigní těhotenská trombocytopénie lehká až střední forma příčina - hemodiluce Charakteristické znaky: - norm.počet destiček na počátku gravidity, - němá rodinná anamnéza, - rychlá normalizace počtu destiček po porodu Asymptomatický průběh bez nutnosti terapie

Imunní trombocytopenická purpura(ITP) Nejčastější autoimunní hematologické onemocnění Incidence v těhotenství 1:1000-3000 Antitrombocytární protilátky IgG (IgA, IgM) Neprůkaz destičkových protilátek nevylučuje dg. ITP Již na počátku gravidity bývá počet destiček snížený Destrukce trombocytů s navázanou protilátkou probíhá za pomocí fagocytózy ve slezině nebo komplementem indukovanou lýzou v RES a kostní dření Ke krvácivým projevům dochází zřídka ( při poklesu počtu trombocitů pod 20-30x109 IgG protilátky prostupují placentární barierou

Imunní trombocytopenická purpura(ITP) Krom destrukce se předpokládá i snížená tvorba- a) nedostatek endogenního trombopoetinu b)  počtu megakaryocytů v kostní dřeni c) infekce Helicobacterem ( průkaz antigenu ve stolici, serologický průkaz se nepovažuje za dostatečný) Klinické projevy: hemoragická diatéza purpurového typu( petechie, hematomy, ekchymózy), epistaxe, krvácení z dásní, menometroragie, méně často krvácení do GIT nebo hematurie. Krvácení do CNS < 1% pacientů, riziko stoupá s věkem. U plodu raritní

Imunní trombocytopenická purpura(ITP) Míra trombocytopénie u matky a plodu vzájemně nekoresponduje Postiženo 10% novorozenců Manifestace 2.-5.den po porodu, kdy se ustavuje splenická cirkulace Intrauterinní riziko krvácení u plodu a během porodu vedeného vaginálně je nízké Příhodný laboratorní test k posouzení míry rizika pro plod není k dispozici Kordocentéza se nedoporučuje

ITP-léčba V průběhu těhotenství léčíme jen symptomatickou trombocytopénii (obvykle 20-30x 109 a méně) Pro bezpečný vaginální porod je potřeba 50x109 pro s.c. 70x109 trombocytů Léčba Prednison 0,5-2mg/kg 3-6 týdnů – nástup účinku do týdne IVIG 0,4mg/kg po 5 dnů – nástup účinku v hodinách Efekt je jen přechodný Při dosažení potřebného počtu trombocytů, uspokojivé zralosti plodu a připravených porodních cestách – indukce

ITP- léčba refrakterních pacientů Anti D imunoglobulin u Rh pozit. bez splenektomie Imunosupresivní léčba je problematická Azathioprim Cyklosporin A Splenektomie jako poslední teraputická možnost ( lze provést do začátku 3. trimestru) Před porodem není–li zbytí – trombonáplavy ( riziko alergické reakce, riziko TRALI, přenos viru B19, hemolýza, akutní destrukce destiček)

Závažné formy ITP - Hodnoty krevních destiček klesají až k nulovým hodnotám - Po virovém infektu Vyvolané samotnou graviditou ( u nezletilých) Plod je více ohrožen nezralostí, jen raritně závažnou trombocytopénií Léčba je drahá a není bez rizik - Pokračování těhotenství vždy pečlivě zvážit

ITP- péče o plod a novorozence Častější UZ kontroly se zaměřením na mozkové struktury plodu Upozornit neonatology Odběr pupečníkové krve vždy!! Krizi lze očekávat 2.-5.poporodní den IVIG 1mg/kg

Trombotická trombocytopenická purpura(TTP) Pentáda příznaků:mikroangiopatická hemolytická anémie, konsumpční trombocytopénie,fluktuující neurologický nález, horečky a poruchy renálních funkcí Kompletně příznaky vyznačeny pouze u 40% pacientů

Patogeneze TTP a) vrozený deficit Endoteliální poškození a hyperagregace trombocytů indukovaná přítomností abnormálních multimerů a fragmentů vWF. K onemocnění dochází v důsledku tvorby okluzí v terminálních arteriolách a kapilárách. Deficit ADAMS 13 depolymerázy a) vrozený deficit b) přítomnost specifického inhibitoru (autoprotilátka) štěpícího proteázy ( získané formy TTP)

Laboratorní ukazatele TTP V laboratorních nálezech pacientů dominuje hematologické poškození: trombocytopénie, často pod 40x109 Coombs negativní mikroangiopatická hemolytická anémie v nátěru na sklíčku přítomny schistocyty a retikulocyty hladina LDH v séru je zvýšená nejenom z důvodu hemolýzy,ale i v důsledku tkáňové ischémie základní hemokoagulační parametry jsou většinou v normě

TTP a gravidita 10-20% případů vzniká v graviditě Ve více jak 50% případů počátek příznaků před 24.g.t. Ukončení těhotenství nezlepší prognózu Plod je ohrožen mikrotromby ( infarkty) v placentě Plod nemá nikdy trombocytopénii

TTP - léčba Plazmaferéza ČZP 40-80ml/kg denně (do normalizace anémie,trombocytopénie,neurologických příznaků a hladiny LDH) Antiagregační léčba (kyselina acetylsalicylová,dipyridamol, prostaglandin I2) Podávání trombocytárních koncentrátů je kontraindikované!!!! Mortalita neléčených pacientů dosahuje až 90% V současnosti, při správném terapeutickém postupu, u 70-85% pacientů dochází k navození kompletní remise. V těhotenství se léčba neliší, těhotenství lze úspěšně dokončit.

Hemolyticko-uremický syndrom(HUS) Charakteristika: mikrioangiopatická hemolytická anémie konsumpční trombocytopénie různý, ale často závažný stupeň renálního poškození obraz často pestrý s postižením jiných orgánů obtížné rozlišit od TTP

HUS HUS se nejčastěji vyskytuje v dětském věku v souvislosti se střevní infekcí ( endemická forma) V dospělosti v souvislosti s chemo a imunosupresivní terapií, po transplantacích a po některých lécích HUS se rovněž manifestuje v souvislosti s těhotenstvím HUS se na rozdíl od TTP objevuje až po několika dnech až týdnech bezpříznakového období, často až po porodu. Ve většině případů se jedná o sporadickou formu HUS někdy navazující na těhotenství komplikované preeklampsií

HUS- laboratoř v laboratoři dominují projevy renální insuficience až akutního renálního selhání ( elevace sérového kreatininu, hematurie, proteinurie a odpovídající metabolické postižení) trombocytopénie a hemolytická anémie( pokles trombocytů je na rozdíl od TTP většinou méně závažný kolem 50x109) schistocyty v nátěru zvýšení hladiny bilirubinu a LDH v séru výsledky rutinních koagulačních testů jsou většinou v normě

HUS- léčba prognóza onemocnění je nepříznivá více než u jiných skupin nemocných dochází k renálnímu selhání udává se až 55% mortalita doporučena je podpůrná terapie, dialýza a erytrocytární substituce při výraznější anemizaci je referována i úspěšná léčba pomocí lidské plazmy

..... děkuji za pozornost