MUDr Eva Meluzínová Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol Úvod do likvorologie MUDr Eva Meluzínová Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol

Likvor čirá bezbarvá tekutina funkce – ochrana, metabolismus 120-180 ml, denní tvorba 500-600 ml trvalá syntéza a resorpce

Indikace k vyšetření mozkomíšního moku a k provedení LP záněty neuroinfekce autoimunita CNS - RS, vaskulitida CNS, autoimunitní encefalitidy PNS – AIDP,CIDP subarachnoidální krvácení nádorová infiltrace (karcinomatóza, lymfom/leukémie) neurodegenerativní choroby, dif dg demencí test u normotenzního hydrocefalu intratekální aplikace léků 7. PMG

Odběr moku tlak likvoru vleže 70-200mm H₂O tlak likvoru vsedě 250-400mm H₂O

Atraumatická jehla

Atraumatická jehla

Kontraindikace LP nitrolební hypertenze – riziko konu (CT/MR před LP) CAVE: absces, procesy v zadní jámě krvácivé stavy trombocytopenie antikoagulační terapie menstruace (relativní kontraindikace) lokální kožní infekce vrozené a získané deformity páteře

LP-komplikace vazovagální synkopa-někdy konvulzivní infekce SDH, SAK podráždění kořene postpunkční syndrom

Postpunkční syndrom atraumatická jehla Sprotte 2% klasická punkční jehla až 40% rizikové faktory : mladá štíhlá žena klasická jehla nepoužívání mandrenu

Postpunkční syndrom počátek za 24 - 48 hod po LP(až 2 týdny) terapie: klid, tekutiny, kofein,teofylin 300mg 1-1-1 analgetika krevní zátka: vpich autologní krve do epidurálního prostoru

Vyšetření mozkomíšního moku makroskopický vzhled cytologie biochemie likvorový proteinogram a imunologické parametry specifické protilátky likvorea (β2-transferrin nebo β-trace protein)

Cytologie Fuchs - Rosenthalova komůrka (3,2 ul) celkový počet elementů 4/1ul = 12/3 cytologický preparát v základním barvení (May-Grünwald-Giemsa) arteficielní příměs krve v likvoru: na1000 ery / 1 leuko

Cytologie likvoru oligocytosa….pleiocytosa granulocyty, lymfo-plazmocyty, erytrofagy

Fuchs-Rosenthalova komůrka

Cytologie likvoru lymfocyt granulocyt plazmocyt erytrofág

Biochemie likvor celková bílkovina - 0,15 - 0,45 g/l závisí na věku glukoza, kvocient CSF/serum norma : 0,6; <0,45 patologie laktát důsledek  anaerobního metabolismu glukózy bakteriální meningitis maligní infiltrace mening

Biochemie likvor celková bílkovina Pándy Kalmán 1868-1945 1910 orientační vyšetření bílkovin-srážení roztokem fenolu 0,15 - 0,45 g/l závisí na věku u RS v normě nebo i nižší

Imunologické parametry albumin – syntéza v játrech Qalb=CSF alb mg/ serum alb g x 10-3 Q albumin u dospělého 4-5,5x 10-3 imunoglobuliny Q IgG = CSF IgG mg/sérum IgG gx 10-3 stanovení intrathekální produkce (výpočet dle Reibera)

Imunologické parametry Reiberův graf Oblast 1 – normální nález Oblast 2 – izolovaná porucha HLB bez lokální syntézy Oblast 3 – porucha HLB + intratékální syntéza Oblast 4 – izolovaná intratékální syntéza bez poruchy HLB Oblast 5 – oblast analytických chyb.

Isoelektrická fokuzace B lymfocyt po aktivaci antigenem plazmatická buňka secernující protilátky IgG,IgM omezená (oligoklonální) heterogenita plazmocyt

Izoelektrická fokuzace - pozitivní OB

Isoelektrická fokuzace oligoklonální IgG oligoklonální IgM oligoklonální IgM lipid specifické

Oligoklonální IgM lipid specifické pozitivní průkaz OB IgM lipid specifických agresivnější RS neodpovídá na terapii DMD dobře odpovídá na terapii natalizumabem je menší riziko vzniku PML

Vzorce dle nálezu IgG OB v likvoru a v séru Typ 1: žádné OB v likvoru ani v séru Typ 2: OB jen v likvoru Typ 3: OB v likvoru a jiné v séru svědčí pro částečnou intratekální syntézu(LB) Typ 4: OB identické v likvoru i v séru Systémová imunitní reakce, pasivní přestup OCB ze séra (paraneoplastické syndromy)

Izoelektrická fokuzace OB IgG pozitivní likvor: ≥2 OB jen v likvoru metodou izoelektrické fokuzace na agarózovém gelu s následným imunoblotingem senzitivita 95% specificita 35%

SAK -spektrofotometrie oxyHb -čerstvé krvácení(5-7 hod)Maxima dosahuje za 4–5 dnů a vymizí po 7–10 dnech bilirubin-starší krvácení 10–12 hodin, maximum 3. den ,přetrvává 3–4 týdny

Rozšířené vyšetření likvoru strukturální proteiny tau-protein, fosforylovaný tau-protein, beta-amyloid protein 14-3-3 onkoneuronální protilátky anti Hu, anti-Ri, anti Yo, amphiphysin, MA2/Ta, CV2 autoimunitní encefalitidy – anti-NMDAR, anti-GAd, anti LGI1, CASPR-2, GABARB1, AMPA-R1, AMPA-R2

Likvorea β-trace protein nebo β 2transferin β-trace protein se stanovením kvocientu syntéza v epiteliálních b. choroidálního plexu, v CSF koncentrace 35x vyšší než v plazmě senzitivita 91%, specifita 100% pro dg likvorey β-2transferin likvor/serum Q > 2 svědčí pro přítomnost likvoru v odebraném materiálu

Neuroinfekce PCR-rychlá detekce, nebezpečí z prodlení přímý průkaz neurotropních agens (HSV 1,2, VZV, EBV, CMV, LB, JCV) kultivace likvoru přímo na specielní půdu odběr před podáním ATB

Bakteriální meningitidy výrazná pleiocytóza  1000/3 (neutrofilní granulocyty) porucha bariéry  bílkovina  2 g/l  glukosa ( až na 0)  laktát  3,5 mmol/l protilátková odpověď nejdříve za 3 dny CAVE: synteza IgA svědčí pro absces mikroskopické vyšetření - agens

Listeriová meningoencefalitis Likvor: nevýrazná pleiocytóza (neutrofily, lymfo-monocyty) elevace proteinu zvýšený laktát, nízká glukosa kultivace: G- bakterie PCR

Virové záněty mononukleární pleiocytóza lehká porucha bariery normální laktát, normální glukosa v časné fázi nemají humorální imunitní odpověd !!!PCR (HSV, VZV, JCV)

RS bílkovina: normální hodnoty cytologie: do 150/3-lymfo,plazmocyty IgG: intrathekální syntéza izoelektrická fokuzace: oligoklonální pásy

Jiné autoimunity (AIDP, CIDP) výrazná porucha bariery (↑↑ CB) Qalb nad 20 (x10-3) proteinocytologická disociace důsledek blokády resorpce likvoru v SA prostorách při edému kořenů periferních nn

Subarachnoidální krvácení makroskopicky sanguinolentní orientačně zkouška 3 zkumavek cytologie erytrofágy ( 2-18 h) siderofágy (5. den) biochemie spektrofotometrie – rozpadové produkty ery pigmenty OxyHb, metHb, bilirubin

Nádorové postižení karcinomatoza mening cytologie – atypie nádorové markery -orosomukoid, B2-mikroglobulin izofokuzace: pozitivní OB sekundární metastázy -lymfom, mamma, melanom -plíce, ledviny, žaludek

Demence Alzheimer – likvorový triplet Creutzfeldt - Jacobova choroba ↑ celkového a fosforylovaného tau proteinu (odráží neuronální poškození ) ↓ beta-amyloidu Creutzfeldt - Jacobova choroba -14-3-3 protein (není zcela specifický) ↑tau protein

Detekce infekčního agens nepřímá Protilátky ELISA, konfirmace westernblot stanovení intrathekální syntézy zejména neuroborelióza, herpetické infekce

Detekce infekčního agens přímá HSV 1,2, VZV, EBV, CMV, LB přímý průkaz PCR, konfirmace pomocí ELISA

Detekce infekčního agens přímá PCR-stanovení DNA , viry i bakterie JCV real-time PCR práh detekce 50kopií/ml PCR-JCV negativní mok PML nevylučuje stanovení intrathekální syntézy JCV-IgG

Závěr neuroinfekce-určení agens,terapie autoimunita – průkaz OB při dif dg víceložiskového postižení CNS subarachnoidální krvácení- senzitivita než CT nádorová infiltrace CNS (karcinomatóza, lymfom/leukémie) neurodegenerativní choroby, dif dg demencí