تعریف اپیدمیولوژی، برخورد اکولوژیک با بیماری‌ها دانشکده پزشکی گروه پزشکی اجتماعی دکتر سودابه محمدی
تعاريف اپيدميولوژي اپيدميولوژي، پايه علم بهداشت عمومي است، و ريشه آن از كلمه يوناني اپي (Epi ) به معناي بر يا روي، دموس(Demos) به معناي مردم و لوژي(Logy) يعني مطالعه، برگرفته شده است.
تعاريف مختلف بقراط حدود 2400 سال قبل اولين بار واژه اپيدمي را بكار برد و كاربرد اپيدميولوژي را در مطالعه اپيدمي بيماري‌هاي واگير، مخاطرات محيطي و مسائل تغذيه‌اي نام برد. اپيدميولوژي مطالعه توزيع، و اندازه‌گيري فراواني بيماري‌ها در جوامع انساني است( روتمن 2002). اپيدميولوژي مطالعه چگونگي، علت، كنترل، و اندازه‌گيري فراواني و توزيع بيماري، ناتواني و مرگ در جوامع انساني است(بوپال 2002).
اپيدميولوژي مطالعه چگونگي توزيع بيماري‌ها در جمعيت و بررسي عواملي است كه در اين توزيع تاثير مي‌گذارد( گورديس 2004) اپيدميولوژي رشته‌اي پژوهشي است كه با توزيع و تعيين‌كننده‌هاي بيماري در جوامع سروكار دارد يا اپيدميولوژي مطالعه رخداد بيماري در جمعيت‌هاي انساني است( فلچر 2005) اپيدميولوژي مطالعه وقايع مرتبط با سلامتي در جمعيت‌هاي تعريف شده است كه شامل بررسی وضعيت‌هاي خاص و مواجهه‌ها و عوامل مربوط به ميزبان است كه در رخداد بيماري‌ها سهيم هستند. ( مندل و همكاران 2005)
استنتاج از تعاريف مختلف تأكيد بر گروه دارد نه فرد. اپيدميولوژي علم كميت‌هاست و با اندازه‌ها و اندازه‌گيري‌ها سروكار دارد. علم بررسي ارتباط‌ها ، اختلاف‌ها، و تغييرات روند و الگوي سلامت و بيماري در جمعيت‌هاي انساني است. علم بررسي تفاوت و مقايسه سلامتي و بيماري است.(Compare & Contrast) فقط به بيماري و ناتواني توجه ندارد و سلامتي و مرگ هم در دامنه فعاليت‌هايش قرار دارد. به جنبه هاي مختلف پيشگيري توجه دارد. هم علم (Science ) است و هم عمل .(Practice )
عملكردهاي اپيدميولوژي 1 بررسي عوامل بيماري‌زا، عوامل فيزيكي و عوامل محيطي كه روي سلامتي اثر مي‌گذارند. 2 بررسي عوامل يا علل مهم مؤثر بر رخداد بيماري‌ها، ناتواني و مرگ. 3 مشخص‌كردن قسمت‌هايي از جمعيت كه بيشتر از سايرين در معرض خطر بيماري، ناتواني يا مرگ هستند. 4 طراحي و ارزيابي تأثير برنامه‌ها و خدمات بهداشتي بر گسترش سلامتي در جمعيت.
مهمترين تلاش‌هاي تاريخي زيربنايي در توسعه علم اپيدميولوژي
بقراط حكيم در 400 سال قبل از ميلاد مسيح( ع) در كتاب درباره هواها، آب‌ها، و مكان‌ها به نقش عوامل مرتبط با شيوه زندگي و عوامل محيط خارجي در ايجاد بيماري در انسان، اشاره كرد. وي را پدر علم بهداشت عمومي نيز مي‌شناسند.
ابداع قرنطينه (quarantine ) در قرن چهاردهم توسط ونيزي‌ها كه براي محافظت مردم از اپيدمي‌هاي طاعون انجام شد از تلاش‌هاي بسيار مهم بشر در عرصه اپيدميولوژي بود. در آن زمان براي اطمينان از عدم انتقال بيماري طاعون به ونيز ايتاليا به كشتي‌هايي كه به آنجا مي‌آمدند تا 40 روز اجازه ورود نمي‌دادند. ريشه قرنطينه از كلمات ايتاليايي به معناي 40 روز گرفته شده است.
جان گرانت آمارهاي مربوط به تولّد و مرگ در لندن را تحليل كرد و اندازه‌هاي بيماري را محاسبه نمود. جيمز ليند جراح نيروي دريايي اسكاتلند، اولين كارآزمايي باليني تجربي را در سال 1747 براي درمان اسكوربوت( كمبود ويتامين(C انجام داد. او با افزودن ميوه تازه و مواد غذايي حاوي ويتامين C به رژيم غذايي دريانوردان انگليسي، اين بيماري را تحت كنترل درآورد.
ويليام فار كه در آن زمان رئيس اداره ثبت احوال انگلستان بود، سيستمي براي جمع‌آوري و خلاصه كردن داده‌هاي مربوط به علل مرگ‌ها در لندن بنا نهاد. او را به نام پدر علم آمار حياتي مي‌شناسند.
جان اسنو را به عنوان پدر اپيدميولوژي مدرن مي‌شناسند جان اسنو را به عنوان پدر اپيدميولوژي مدرن مي‌شناسند. او در سال 1849 تا 1854 اولين مطالعه تحليلي اپيدميولوژي را در لندن با آزمودن فرضيه‌اي در خصوص بيماري وبا انجام داد و ازجمله اولين كساني بود كه فهميد ابتلاء به بيماري وبا در ارتباط با مصرف آب آلوده است و به اهميت و نقش بهداشت محيط در كنترل و پيشگيري از بيماري‌ها و كنترل اپيدمي‌ها پرداخت.
در سال 1949 مطالعه فرامينگهام به عنوان اولين مطالعه همگروهي توسط موسسه ملّي قلب امريكا بر روي 5209 مرد و زن 30 تا 62 ساله ساكن شهر فرامينگهام، ايالت ماساچوست امريكا آغاز شد تا بتواند مهمترين عوامل خطرزا را در ارتباط با بيماري‌هاي عروق تاجي قلب شناسايي كند.
مطالعات سه جامعه در استانفورد و پروژه كاروليناي شمالي طي سال‌هاي 1972- 1971 ميلادي به عنوان اولين مطالعه مبتني بر جامعه (Community- based ) با هدف برنامه‌هاي پيشگيري از بيماري‌هاي قلبي عروقي آغاز شد.
انواع اپيدميولوژي براساس رويكرد مطالعاتي: اپيدميولوژي تغذيه (Nutritional E. ) اپيدميولوژي اجتماعي( (Social Et al. اپيدميولوژي محيط (Environmental E. ) اپيدميولوژي شغلي يا حرفه‌اي(Occupational E.) ) اپيدميولوژي مولكولي (Molecular E. ) اپيدميولوژي باليني(Clinical E. )
دو دسته كلّي: اپيدميولوژي بيماري‌هاي واگير اپيدميولوژي بيماري‌هاي غيرواگير
از زاويه رويكرد خاص اين علم به بيماري هاي مختلف اپيدميولوژي سرطان اپيدميولوژي ديابت اپيدميولوژي حوادث اپيدميولوژي بلايا
بر اساس رویکرد کاربردی: اپيدميولوژي روش‌شناختي (Methodologic E. ) اپيدميولوژي تحقيق (Research E. ) اپيدميولوژي آمار زيستي (Biostatistics E. ) اپيدميولوژي اقتصادي (Economic E. ) اپيدميولوژي عملي يا كاربردي (Applied/Practical E. )
براساس روش مطالعه و بررسي سلامت و بيماري اپيدميولوژي توصيفي (Descriptive ) اپيدميولوژي تحليلي (Analytical ) اپيدميولوژي گذشته‌نگر (Retrospective ) اپيدميولوژي آينده نگر (Prospective ) اپيدميولوژي تجربي (Experimental ) اپيدميولوژي سرولوژي (Serological )
اپيدميولوژي توصيفي: ويژگي‌هاي عامل بيماري‌زا، گروه‌ها و جمعيت‌هاي درگير، و عوامل مرتبط محيطي توصيف مي‌شوند و توزيع بيماري در ارتباط با زمان و مكان مشخص مي‌شود . اپيدميولوژي تحليلي: به علّت رخدادها، علّيت و سبب‌شناسي، و تاثير عوامل خطرزا مي‌پردازد .
اپيدميولوژي گذشته‌نگر يا مورد – شاهدي: با استناد به مستندات( يا مصاحبه با افراد بازمانده از بيماري) وجود يا عدم وجود( يا نسبت فراواني) عوامل سبب‌ساز يا خطرزاي بيماري را در افراد واجد بيماري با افراد فاقد بيماري مقايسه می‌نمايد. اپيدميولوژي آينده‌نگر: ويژگي‌ها و اندازه‌هاي بيماري در جمعيت در طول زمان، پي‌گيري و بررسي مي‌شوند .
اپيدميولوژي تجربي: با استفاده از مدل‌هاي انساني، يا حيواني، مداخلات مختلف را مي‌آزمايد، جمعيت براي انجام يك كارآزمايي (Trial) برنامه‌ريزي‌شده بررسي مي‌شود و اثرات روش تحت مطالعه با مقايسه پيامدهاي آن (Outcomes )در گروه تحت تجربه Treatment )) با پيامدهاي روش‌هاي ديگر در گروه شاهد (Control)تعيين مي‌شود. اپيدميولوژي سرولوژي: شكل خاصي از اپيدميولوژي مشاهده‌اي است که از نمونه‌هاي خون ( سرم خون) يك جمعيت تعريف شده در مطالعه استفاده مي‌شود.
اهداف و كاربردهاي اپيدميولوژي 1 مشخص كردن عوامل سبب‌ساز و علل بيماري‌ها و عوامل خطرزايي كه مي‌توانند خطر افزايش بيماري را در يك فرد يا يك جمعيت، افزايش دهند. 2 مشخص كردن وضعيت و اندازه بيماري‌ها در جامعه، و بار بيماري‌ها 3 مطالعه تاريخچه طبيعي و عوامل پيش‌آگهي بيماري‌ها .
4 ارزشيابي روش‌هاي حاضر و جديد درماني و شيوه‌هاي مختلف خدمات و مراقبت‌هاي بهداشتي. 5 پايه‌گذاري و ايجاد روش‌ها، سياستگذاري‌ها و تصميم‌گيري‌هاي مناسب براي كنترل مخاطرات و عوامل خطرزا در محيط كار و زندگي.
زمينه‌هاي استفاده از اپيدميولوژي فهميدن علل و عوامل ثبات بيماري در جمعيت‌ها پيشگيري و كنترل بيماري در جمعيت‌ها هدايت و راهنمايي برنامه‌ريزي‌ها و سياست‌گذاري‌هاي خدمات و مراقبت‌هاي بهداشتي كمك به مديريت و مراقبت سلامت و بيماري افراد جامعه
رويكردهاي اپيدميولوژي آزمون تكنيك‌ها(Testing the techniques ) مانند درستي اندازه‌گيري‌ها، توافق و چگونگي انجام سنجش‌ها، ابزارهاي اندازه‌گيري، مشاهدات. اندازه‌گيري بيماري‌ها (Counting disease ) مانند تعيين فراواني، و ميزان‌هاي شيوع و بروز تولد، بيماري و مرگ و برآورد ساير نسبت‌هاي مربوط به رخدادهاي سلامتي و بيماري.
انجام مطالعات مربوط به تعيين اطلاعات، نگرش و رفتار جمعيت‌ها و گروه‌هاي جمعيتي در ارتباط با مسائل مربوط به سلامت و بيماري(KAP studies ) تعيين روابط علّيتي شامل سبب‌شناسي، مشخص كردن عوامل خطرزا، و ارزيابي خطر
انجام و ارزيابي مداخلات و تجارب جديد در زمينه روش‌هاي درماني، كنترل و پيشگيري، سياست‌گذاري، اثربخشي هزينه، و مانند اينها. بررسي مواجهه‌يافتگي با عوامل بيماري‌زا يا خطرزا (شامل تاثيرات مواجهه يافتگي، دوز، طول مدت، چگونگي، پيامدها)
توصيف حقايق( مانند مطالعات مروري و مرور موارد) مطالعه و بررسي بيماري‌هاي جديد، همه‌گيري‌ها ارزيابي و ارزشيابي خدمات بهداشتي درماني غربالگري مراقبت و پايش
خلاصه كاربردهاي اپيدميولوژي مطالعه و تحقيق براساس اصول روش‌شناسي پژوهش و آمار توصيف اندازه‌هاي سلامتي و بيماري در جمعيت‌ها و گروه‌هاي انساني و توزيع وقايع مربوط به سلامت در ارتباط با زمان، مكان و شخص تعيين اين كه بيماري‌ها چرا؟ چگونه؟ چه زماني؟ در چه مكان‌هايي؟ و در بيشتر چه گروه‌هايي از جمعيت؟ رخ مي‌دهند. تمركز بر چرايي رخدادهاي مربوط به سلامتي و بيماري با توجه به نه تنها عوامل و علل زيستي، بلكه بررسي عوامل محيطي، رفتاري، و مانند اينها.
مدل‌هاي اكولوژيك در ارتباط با علّّييت بيماري‌ها
مدل مثلث اپيدميولوژي نشان‌دهنده تعامل متقابل سه عامل ميزبان، عامل بيماري‌زا و محيط در تعيين علّيت بيماري‌ها است. در گذشته كه مطالعات اپيدميولوژي منحصر به بيماري‌هاي واگير بود عوامل بيماري‌زا جزئي مجزا و علتي لازم براي رخداد بيماري محسوب مي‌شد، درصورتي‌كه در مورد بيماري‌هاي غيرواگير، مانند مصدوميت‌هاي ناشي از حوادث يا بيماري‌هاي قلبي عروقي نمي‌توان عامل بيماري‌زاي بخصوصي را مورد توجه قرار داد. از اين رو عامل بيماري‌زا را جزئي از عوامل مرتبط با محيط يا ميزبان دانسته و يا از مدل‌هاي ديگر استفاده مي‌كنند.
مدل چرخ(Wheel Model ) بر هماهنگي و تعامل ژن‌ها، و ميزبان با محيط تاكيد دارد. داراي يك هسته مركزي است كه حاوي ساختار ژنتيكي ميزبان كه در بروز بيماري نقش دارد، مي‌باشد. در اطراف آن عوامل مربوط به ميزبان و حول آن عوامل محيط اجتماعي، عوامل شيميايي و فيزيكي و عوامل بيولوژيك محيط قرار دارند.
مدل استخوان ماهي مجموعه عوامل ممكن كه در ايجاد بيماري، ناتواني يا مرگ، سهيم هستند را توضيح مي‌دهد. مرحله اول در اين مدل شامل فهرست كردن تمامي علل اساسي يا عوامل خطر موثر در ايجاد بيماري است. سپس قرار دادن گروه‌هايي از علل روي استخوان‌هاي دياگرام است تا بتوان با قابل مشاهده كردن آنها علل را به‌آساني بررسي و تجزيه و تحليل كرد.
مرحله دوم گسترش زيرگروه‌هايي (subcategories ) از علل ايجادكننده بيماري براي هركدام از مناطق دياگرام است. هر شاخه از استخوان ماهي يك برچسب (Label ) كه عوامل مرتبط با بيماري را نشان مي‌دهد، خواهد گرفت.
سطح سوم علل را نيز ممكن است به استخوان‌ها اضافه كرد. سر ماهي را معلول( بيماري، ناتواني، مصدوميت يا مرگ) تشكيل مي‌دهد. با” Not true” و” True” تعيين رابطه علّت و معلولي براي هر كدام از گروه‌ها با پاسخ “بلي” يا “خير” يا مطالعه هر كدام از روابط مشخص مي‌شود.
مدل شبكه علّيت مفهومش آن است كه معلول‌ها (Effects )هميشه نتيجه يك علّت مشخص نيستند بلكه مجموعه‌اي از علل (Causes ) يا عوامل كه همچون شبكه‌اي به هم اتصال دارند باعث ايجاد معلول مي‌شوند . شبكه علّيت را مي‌توان به صورت نمودار علّيتي (Causal diagram) یا مدل شبكه عنكبوتي(The spider’s web ) نمايش داد.
چگونگي تشكيل شبكه علّيت: مسئله را مشخص كنيد و يك تشخيص درست و دقيق از معلول( بيماري) به دست آوريد. معلول تشخيص داده شده را در مركز يا پايين شبكه(web ) قرار دهيد. تمامي علل يا منابع ممكن معلول را فهرست كنيد. تمامي عوامل خطرزا و عوامل زمينه‌اي موثر در ايجاد معلول را مشخص و فهرست نماييد.
سومين لايه شبكه را براي شاخه‌هاي فرعي مرتبط با معلول (Narrow list) گسترش دهيد. فهرستي از منابع يا عوامل خطرزاي معلول كه بطور عمومي و غير مستقيم با آن در ارتباط هستند را مشخص كرده، هرچه ارتباط قوي‌تر است آن را به مركز شبكه نزديك‌تر كنيد. در مورد هريك از عوامل خطر جديدي كه طي مطالعات جديد مشخص مي‌شوند شبكه را توسعه بخشيده و روي آن كار كنيد. در مدل شبكه عنكبوتي معلول يا بيماري در مركز تار و علت‌ها در اطراف آن رسم مي‌شوند.
فاكتورهاي علّيت عوامل زمينه ساز (Predisposing factors ) مانند سن، درآمد، جنس عوامل تشديدكننده (Enabling factors ) كه در گسترش بيماري موثرند مانند تغذيه نامناسب، عدم دسترسي به امكانات بهداشتي درماني عوامل تسريع‌كننده (Precipitating factors ) مانند مواجهه‌يافتگي با عوامل خطرزا عوامل تقويت‌كننده (Reinforcing factors ) مانند طول و مدت مواجهه‌يافتگي با عوامل خطرزا تعاملInteraction) )وجود چند عامل خطرزا در كنار يكديگر مانند سيگار كشيدن و كار در محيط پرگرد و غبار
عوامل موثر بر علّیت
قدرت (Strength ) يك ارتباط قوي بين علّت و معلول مي‌تواند بر عوامل ديگر يا مخدوش‌كننده‌ها اثر خنثي‌كننده داشته باشد. اگر ميزان خطر نسبي بيشتر از 2 باشد ارتباط علّت و معلولي را مي‌توان قوی قلمداد كرد. براي مثال مصرف سيگار تقريباً 2 برابر امكان بروز سكته قلبي و 4 برابر خطر بروز سرطان ريه را افزايش مي‌دهد. بنايراين مي‌توان يك رابطه علّت و معلولي قوی بين مصرف سيگار و اين بيماري‌ها متصور بود.
معقول بودن (Plausibility ) علّيت بايد منطبق با عقل باشد، يعني با اطلاعات ما راجع به بيماري و عوامل ايجادكننده آن همخواني داشته و بديهيات علمي پيشين مرتبط با اين ارتباط را نقض نكند.
ثبات (Consistency ) ثبات يا پايايي علّيت زماني به اثبات مي‌رسد كه انجام چندين بار آزمايش يا مطالعه مشابه، دقيقاً همان نتايج را به دست دهد. .
ارتباط زمانی (Temporal Relationship ) مواجهه بايد مدت زمان معيني وجود داشته باشد تا معلول بروز كند.
اصول كخ در تعيين علّيت براي بيماري‌هاي عفوني 1 عامل بيماري در هر مورد بيماري بايد وجود داشته باشد. 2 بايد بتوان عامل بيماري‌زا را از فرد مبتلا جدا كرد و در محيط مناسب كشت داد. 3 عامل بيماري‌زا بايد بتواند در هر فرد يا حيوان مستعد ديگر ايجاد بيماري با علايم يا نشانه‌هاي بيماري اوليه ايجاد كند. 4 بايد بتوان عامل بيماري‌زا را مجدداً در اين فرد يا حيوان ثالث جدا كرده در محيط مناسب كشت داد.