VÝŽIVA PACIENTŮ V INTENZIVNÍ PÉČI Pavel Těšínský

Malnutrice u hospitalizovaných nemocných při přijetí cca 30% dalších cca 10% během hospitalizace (iatrogenní malnutrice) přímé ohrožení malnutricí / katabol. stavem: 3-5% hospitalizovaných: dependentní na nutriční podpoře

BMI Hospital mortality (30d) n=16 290, Death: n=636 (3.9%) Hiesmayr M et al, Clin Nutr 2009; 28: 484-491

Korelace mezi kumulativní negativní energetickou bilancí a komplikacemi (Complications/ Infection) Villet et al.,Clin Nutr 2005;24:502-9 Dvir et al., ClinNutr 2006; 25:37-44

A snapshot on nutrition care NutritionDay in Czech Republic 14 units, 260 patients NATIONAL REPORT A snapshot on nutrition care an initiative to improve healthcare supported by 5

Lunch eaten on NutritionDay Europe Death in hospital before 30 days following ND Europe Teller 34% beim frühstück weniger gegessen 37% Mittags 32% abends 6

Preoperative Nutrition Effect on complications Gianotti et. al Preoperative Nutrition Effect on complications Gianotti et. al. Gastro 2002

KOMPONENTY VÝŽIVY U KRITICKY NEMOCNÉHO HEMODYNAMIKA! volumová terapie přívod makro- a mikronutrientů ovlivnění perfuse splanchniku (volum, dobutamin, EEN, ...) EEN PN EN aditiva? anabolika (insulin, GH, IGF-1) optimální glykemie u kriticky nemocného?

VOLBA NUTRIČNÍ PODPORY: kontrolovaný p.o. příjem sipping EN/ žaludek EN/ střevo PN doplňková TPN kombinace! základní onemocnění stav pacienta malnutrice? ..stupeň je katabolický? sepse? orgánové selhání? jaká energetika? délka karence, perspektiva jiná onemocnění cesta aplikace

METABOLISMUS INTESTINÁLNÍ BUŇKY Střevo není inertním orgánem absorpce, ale důležitým orgánem metabolické homeostasy. Tenké střevo je dependentní na GLN (z jater a svalu) adeninu (z jater) Tenké střevo syntetizuje: ornitin citrulin ARG (ledviny) Tlusté střevo: intraluminální N urey hydrolysován (bakterie) NH4+: - zdroj N pro bakterie - recyklace NH2 skupin SCFA (butyrat): zdroj energie pro kolonocyt (fermentace vlákniny)

ATROFIE SLIZNICE, MIKROCIRCULACE PŘI TPN

FYSIOLOGIE ENTERÁLNÍ VÝŽIVY: Stimulační účinky (nezávislé na dávce) na: - GIT - kardiovaskulární systém, CO ;“šetří KA“ Uvolnění mediátorů: dilatace mesenterického - adenosin řečiště - NO - VIP ! Nekrmit plně do oběhově kompromitovaného GIT!

KLINICKÝ VÝZNAM EN a PN: ENTERÁLNÍ VÝŽIVA A VÝŽIVA STŘEVA EN: intestinální výživa pro GIT („EEN“, „časná EN“) EN: enterální výživa jako zdroj energie PN: zdroj vody, makronutrientů a mikronutrientů v situacích, kdy není (plně) realizovatelná EN

Pravděpodobné mechanismy benefitu EEN zachování hmoty GIT (mukosa, submukosa) Prevence zvýšené permeability pro endotoxin / bakterie [Gianotti, 1994; Hadfield, 1999] zachování GALT [Beier-Holgerstein, 2001] podpora buněčného antioxidačního systému [Tanigawa, 1999]

ENTERÁLNÍ VÝŽIVA: KLINICKÝ VÝZNAM EN: enterální výživa jako zdroj energie EN: intestinální výživa pro GIT

ENTERÁLNÍ VÝŽIVOU JE I KONTROLOVANÝ PERORÁLNÍ PŘÍJEM: - klíčem je sestra a nutriční terapeutka - prospektivní jídelníček se zpětnou vazbou - nutriční aditiva: maltodextrin, MCT, BCAA SIPPING: substráty jako pro EN: (iso)kalorické, (iso)osmolární obojí i pro pacienty JIP

FORMY EN: polymerní (vysokomolekulární):do žaludku. oligomerní ( nízkomolekulární): do střeva orgánově specifická (specializovaná): plíce, ledviny, játra, střevo, tuky, imunitní systém, diabetes, .....(potřebujeme ji opravdu?)

PŘÍSTUPY PRO EN: NGS (tenkou nebo tlustou?) NJS víceluminální sondy pro GIT dysfunkci (PEG/J) jejunostomie (chirurg perioperačně) Metodický algoritmus: - typ přístupu, materiál, kalibr, fixace - základní onemocnění, stav GIT, délka aplikace, typ výživy - kombinace PN a EN

SUBTRÁTY PRO EN: - osmolalita 280 - 400 mOsm/L (do střeva: pod 300) - energie: 1 ml = 1.0 - 1.6 kcal - bez disachardidů (laktosa) - poměr substrátů - chuťová korekce? NE!

APLIKACE EN: intermitentní / cyklická / kontinuální / periodická aplikační zařízení: - stříkačka - gravitační set - pumpa

ÚSKALÍ A ZVLÁŠTNOSTI EEN: zpočátku často nedostatečný energetický příjem závislá na motilitě žaludku individuální tolerance, pokud podávána jejunálně nutriční sonda je potenciálním reservoárem patogenních mikroorgsnismů riziko ascendentní kontaminace roztoku a snížení obsahu glukosy v roztoku (nelze odhadnout)

KOMPLIKACE EN: - zařízení: - technické: sonda, PEG, set, pumpa - na pacientovi: eroze, dekubit, perforace, krvácení, infekce, dislokace, - vlastní výživa: - netolerance - aspirace, průjem, porucha motility GIT, nausea, anorexie, pocit plnosti - metabolické změny Příčiny: velikost dávek / rychlost, typ preparátu, osmolalita, polha sondy, intolerance složek, kontaminace, resorbce MK

POSITIVNÍ ROLE ENTERÁLNÍ VÝŽIVY příjem energie, dusíku, mikronutrientů přísun imunoaktivních látek snižuje riziko cholestasy podm. TPN adaptace na perorální příjem hemodynamika, perfuse splanchnického řečiště integrita střevní sliznice, snížení atrofie sliznice zlepšení motility GIT, stimulace peristaltiky podpora imunokompetence GIT (IgA) udržení komposice intestinální mikroflory u diabetika: stabilisace energet. metabolismu Systemové účinky účinky na GIT

PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA - SPECIFIKA: obchází GIT (v. portae) přímý přístup do oběhu zdroj energie, AA, mikronutrientů, vody farmakologické účinky (farmakonutrice): GLN, MCT, omega-3FA, ……..

FORMY PN: totální PN (CŽK) doplňková (CŽK nebo periferní ŽK) kontinuální (24 h.) cyklická (přestávka během dne) intermitentní (periodická) orgánově specifická: nutriční farmakoterapie: sepse, plíce, ledviny, játra, střevo, tuky, imunitní systém, diabetes, .....

PŘÍSTUPY PRO PN: periferní katetr: do 600 (800) mOsm/L - braunyla (předloktí, výměny, krytí, ošetřování, rozpojování setu, kohouty) centrální žilní katetr: - v. subclavia, v. jugularis int.; - 1- a víceluminální; materiály - ošetřování CŽK, krytí, přepich, desinfekce, rozpojování setu, kohouty dlouhodobé přístupy: - Hickmanův katetr - implantabilní porty

SUBTRÁTY PRO PN: makronutrienty: - glukosa (10 - 40%) 1 g … 4 kcal - tuková emulse (10 - 20%) 1 g … 9 kcal - aminokyseliny (5 - 15%) ionty: Na, K, Cl, P, Mg, Ca mikronutrienty: vitaminy a stopové prvky aditiva: insulin, ... systém: all-in-one (multi-bottle je OUT!)

APLIKACE PN: intermitentní / cyklická / kontinuální / periodická hospitalisační / ambulantní aplikační zařízení: - infusní pumpa “linka života” zásady: nerozpojovat, asepse (personál i pacient)

KOMPLIKACE PN: ze strany základního onemocnění ze strany metody: - zařízení: - technické: cžk (zavádění, udržování) - na pacientovi (katetrová trombosa a sepse, PNO, hemothorax, vzduchová embolie, krvácení, dislokace) - vlastní výživa: - overload syndrom - cholestasa a jaterní steatosa! - atrofie GIT ... translokace … … endogenní sepse - metabolické změny -chyba při komposici vaku AIO

KOMBINACE PN a EN: vhodné řešení energetické situace při intoleranci ze strany GIT umožňuje výstavbu výživy EEN zlepšuje splanchnickou perfusi a omezuje atrofii sliznice GIT Příklad: EN: NJS, oligomer, 20 ml/h (480 kcal/d) PN: CžK, AIO kont. (1000-2200 kcal/d) Energie celkem ad libitum

ZÁVĚRY OBECNĚ I. Metabolismus intestinální buňky je klíčem k výživě kriticky nemocných. Poruchy perfuse hepatosplanchnické oblasti iniciují vznik multiorgánové dysfunkce. Význam časné enterální výživy přesahuje vlastní nutriční hodnotu metody.

ZÁVĚRY OBECNĚ II. Orgánová perfuse podmiňuje energetickou a metabolickou homeostazu, časná enterální výživa má hemodynamický efekt. Přestože EN znamená nutriční intervenci přirozenou cestou, její aplikace je limitovaná a s možnými riziky a komplikacemi. Imunonutrice u kriticky nemocných vyžaduje další evaluaci.

ZÁVĚRY OCECNĚ III. Parenterální výživa má nezastupitelné místo v metabolické péči o kriticky nemocné. PN má v kritické péči jasné indikace a limitace. Speciální součásti parenterální výživy mají i přímý léčebný efekt. PN přispívá k snadnější regulaci euglykemické stability.

Praktická implikace: „Jakou potřebuje tento pacient výživu nyní?“ iniciace EEN během 24h doplňková PN pokud nutriční cíl nesplňuje EN není-li možná EN, nezdržovat iniciaci PN kontrola glykemie

ENTERÁLNÍ VÝŽIVA: INTERVENCE PŘIROZENOU CESTOU: „…Mýlíte se, milý Watsone. Sir Henry by byl jistě intervenoval přirozenou cestou.“ A.Conan Doyle: Návrat Sherlocka Holmese, 1894: 215