Depresia v starobe a liečba inhibovanej depresie v séniu MUDr. Elena Žigová, Gerontopsychiatrická klinika SZU Pinelova nemocnica

Prevalencia depresie vo vyššom veku Metanalýza komunitných štúdií západných krajín v poslednom desaťročí: takmer každý 5. starý človek má depresiu- jedna z najčastejších psychických porúch v séniu až 60% pacientov je zle diagnostikovaných

Faktory vzniku depresie v starobe Psychologické - nevhodné stratégie starnutia, - psychotraumy /pozor na týranie – často kryjú členov vlastných rodín!/ - straty- ovdovelí, straty vzťahov, dôležitosti, potrebnosti, sebaúcty deprivácia Sociálne - strata statusu, soc. väzieb, kontaktov - chudoba - osamelosť a vynútená izolácia...

Faktory vzniku depresie v starobe Biologické vekom podmienené zmeny mozgu a endokrinného systému : - hyperaktivita kortikoliberínu v hypotalame, znižovanie aktivity sérotoninergického systému, strata dopaminergických a noradrenergických neurónov ( substantia nigra, locus coeruleus ), - znížená koncentrácia dopamínu a noradrenalínu telesné choroby, chronická bolesť, nepohyblivosť podávanie medikamentóznej liečby s depresogénnym účinkom vysoká incidencia D u pacientov s demenciami, Parkinsonovou chorobou, po NCMP...

Zneužívaný starý človek Týraný starý človek Týranie mentálne, fyzické Príčiny ageizmus konfrontácia generácií starý človek v rukách závislého, s poruchou osobnosti Formy týrania izolácia starej osoby- eliminácia zo života a vzťahov nedostatočná výživa, - nepodávanie liekov, - zanedbávanie opatery / urýchľovanie príchodu smrti / znevažovanie, verbálna agresivita brachiálna agresivita / pátrať po zraneniach, úrazoch/ Zneužívaný starý človek

Spektrum depresívnych porúch v séniu: multifaktoriálna genéza –resp. kombinácia dvoch a viac vyvolávajúcich faktorov ubúdanie tzv. veľkej depresie vyšší výskyt malej depresie prevaha symptomatickej depresie farmakogénne depresie pozor na kortikoidy, H2 blokátory, reserpin, alfa-metyldopu, blokátory ca- kanálov, ACE- inhibítory, betablokátory...

Klinický obraz depresie v starobe patická nálada- často býva menej vyznačená depresívna nálada depresia maskovaná somatickými symptómami obraz monotónny, chronifikovaný, kolísavý často prevažujú sťažnosti na únavu, či bolesti

Klinický obraz... Úzkosť často prevláda, často vitalizovaná, pacient ju často nevie definovať ako úzkosť svalové napätie, instabilita, tremor, vegetatívna dysregulácia, tachykardia, potenie cefalea poruchy zaspávania

Typické: množstvo predchádzajúcich somatických vyšetrení Klinický obraz... Sprievodné somatické symptómy- niekedy dominujú! poruchy spánku, nechutenstvo, pokles hmotnosti, obstipácia disfunkcie KVS , GIT-u, urogenitálneho systému, cefalea, myalgie vertigo, dyspnoe! Hamiltonove trias: za telesnými symptómami skryté poruchy nálady strata záujmov pocity viny Typické: množstvo predchádzajúcich somatických vyšetrení

Klinický obraz... Poruchy konania typické poruchy podľa prevládajúcej nálady častá psychomotorická retardácia problémy v ADL - zdanie demencie, - inkontinencia moča - hypersomnia diurna zlostný depresívny pacient- agresivita parasuicidálne aktivity, dissimulácia ST

Klinický obraz... Kognitívne poruchy Pseudodemencia- poruchy pamäti –dif. hypomnézia „neviem“, „neviem už vôbec nič“ seba podceňovanie nezáujem o výkon ! hypoprosexia, deteriorácia intelektu, nevýpravné myslenie náhly začiatok kognitívnej poruchy a krátka anamnéza pokles nálady, vyhľadávanie pomoci zlepšovaním nálady sa zlepšuje kognitívny výkon

Klinický obraz ... Poruchy myslenia a úsudku Myšlienky na smrť pesimizmus, negatívne bilancovanie života depresívne bludy- katastrofické, obavné, autoakuzačné paranoidné bludy – ohováranie, znevažovanie hypochondrické obsahy, bludy – pestré, karcinofóbia, tanatofóbia Myšlienky na smrť prevaha priania nebyť, nežiť nad suicidálnymi úvahami dlhá dôkladná príprava na suicídium- preto viac dokonaných než u mladších menej TS v predchorobí väčšie riziko opakovania TS u starých

Suicidálne riziká depresií v séniu Najvyššia samovražednosť je vo vekovej skupine 7O a viac ročných a z tých 7O% súvisí s depresiou Muži : ženy = 3:1, u nás 2,5:1 /1999/ (suicidálne pokusy-pomer obrátený) Iba u 4% suicidovaných bolo dokázané,že nemali duševnú poruchu

Zvláštnosti a odlišnosti depresívnych porúch v séniu prevaha unipolárnej D nad BP viac atypických obrazov hypochondrický syndróm viac somatických symptómov monotónny obraz chronifikovaný priebeh farmakorezistencia sprievodná terapia somatických ochorení riziko dokonaných suicídií horšia compliance

Rodové rozdiely depresívnych porúch v séniu uplatňujú sa u ľahších foriem, u veľkej depresie nie sú vyznačené a nie je už prevaha depresie u žien voči mužom v séniu Ženy: väčšie množstvo symptómov   väčšia variabilita viac somatických /asténia, nedostatok energie/ viac atypických symptómov, bolesti! viac vyznačená anxiozita viac depresívnych „defenzívnych“ obsahov viac TS, menej dokonaných, iné metódy suicídia väčšia tendencia ku chronicite a rekurencii väčšia komorbidita psychiatrická a somatická ťažší priebeh

Rodové rozdiely depresívnych porúch v séniu Muži: „male depressive syndrome“/Rutz,l997/ „anxiety/aggression-driven depression“ /Van Praag,l999/ znížená tolerancia na stres znížená kontrola impulzov, agresívne prejavy pocity vyhorenia, prázdnoty chronická únava, dysfória, nespokojnosť nerozhodnosť ranná úzkosť, negatívne prežívanie depresívne myšlienky sklon k abúzu návykových látok - najmä alkohol prechodné sociopatické prejavy

Depresia v séniu a imunita V starobe dochádza k dysregulácii imunitného systému, k  zmene funkcie subpopulácií lymfocytov, v toho dôsledku k oslabeniu imunitnej odpovede a častejšiemu výskytu infekčných, nádorových a autoimúnnych ochorení Depresívni pacienti vykazujú trvalo zvýšené hladiny kortizolu Depresiu sprevádza znížená proliferatívna odpoveď Ly známky aktivácie imunity, prezápalových cytokinínov...

Depresia zhoršuje priebeh a prognózu telesných ochorení Uvedené potvrdzuje vysoké riziko depresie najmä pre zdravotný stav a prežitie starého pacienta

Farmakorezistencia - liečba limitované možnosti farmakoterapie - výberu AD vo vyššom veku – hlavným kritériom je bezpečnosť ( letálna toxicita, farmakodynamické a farmakokinetické interakcie, NÚ) z hľadiska bezpečnosti je vhodnejšia výmena antidepresíva ako zvyšovanie dávky, augmentačné alebo kombinačné stratégie.

Farmakorezistencia - liečba preferovať u starších monoterapiu antidepresívami dôležité je použitie adekvátnych terapeutických dávok latencia nástupu antidepresívneho účinku je dlhšia ako v strednom veku, súvisí s potrebou titrácie dávky odporúčaná dĺžka akútnej fázy liečby je minimálne 9 – 12 týždňov efekt hodnotiť po minimálne 4 týždňoch liečby terapeutickými dávkami minimálny potenciál farmakokinetických interakcií majú citalopram, sertralín, venlafaxín, mirtazapín, tianeptín a niektoré novšie AD

„Inhibovaná“ depresia v séniu Deficitné syndrómy u depresie sú najčastejšie v séniu Viac sa vyskytujú u pacientov s organickým postihnutím mozgu a so somatickými ochoreniami Potenciácia prirodzeného úbytku neurotransmitterov a sekundárnej deplécie Sumácia príznakov kognitívnej deteriorácie Imobilizácia, pokles vitality, kondície, oslabenie v ADL Bludný kruh

Inhibovaná depresia v séniu Únava a hypersomnia Bulímia- anorexia Asténia a apatia, pokles pudovo – motivačných procesov Pokles energie, psychomotorická retardácia... U starších pacientov je prvoradá diferenciálna diagnostika – vylúčiť primárne somatické ochorenie alebo organický proces v mozgu

Aktuálna liečba depresií u starších pacientov Liek prvej voľby- prevažne SSRI NÚ liečby SSRI iritabilita, neschopnosť plakať, znížená schopnosť prežiť a vyjadriť emócie, utrápenosť apatia, zníženie motivácie, spomalenosť, /znížená tvorivosť, znížený pôžitok zo sexu/ - z inhibície neurotransmisie dopamínu poruchy spánku, sexuálne disfunkcie, nevoľnosť... Vhodné sú racionálne cielené kombinácie pre NÚ

Aktuálna liečba depresií u starších pacientov - kombinácie SSRI pre nežiadúce účinky NÚ- nespavosť, hyporhexia, sexuálna disfunkcia => pridať mirtazapin NÚ- únava, spavosť, kognitívny deficit, priberanie, sexuálna disfunkcia => pridať bupropion

Aktuálna liečba depresií u starších pacientov – racionálne kombinácie SSRI pre nedostatočnú účinnosť Apatia, anhedonia, anergia + bupropion Insomnia, anorexia, anxieta + mirtazapin Melanchólia, anxieta + venlafaxin Tieto kombinácie sú vhodné aj pre starších pacientov - po adekvátnej úprave dávok

Aktuálna liečba depresií u starších pacientov – racionálne kombinácie pre reziduálne symptómy Reziduálne symptómy sú u GP pacientov častejšie a markantnejšie ako u mladších Prevažujú: Kognitívny deficit Subdepresia, úzkosť Znížená aktivita, záujem, iniciatíva Neschopnosť vyjadrovať emócie, tešiť sa Poruchy spánku Bolesť Únava

Aktuálna liečba depresií (s ohľadom na podávanie bupropionu) Dominantným problémom v liečbe depresií v séniu je ovplyvniť deficitné symptómy (očakávania pacientov) Zavedenie bupropionu ako NDRI s ovplyvnením metabolizmu deficitného dopamínu a noradrenalínu U starších – dobrá tolerabilita a minimum nežiadúcich účinkov, nízky interakčný potenciál Možnosti kombinovať s inými AD- rezistení pacienti na monoterapii (uvádzajú sa výhodné kombinácie s SSRI, venlafaxinom- synergický efekt)

Aktuálna liečba depresií s ohľadom na podávanie bupropionu súbor našich pacientov liečených posledný rok na GPK No Priezvisko M/Ž Vek DG Pobyt v dňoch Typ depresie Sprievodný sy. Hĺbka depresie PM inhib. 1 H.H. Ž 72 F06.3 28 organická anxiózny stredný áno 2 .G. 74 F 06.3 66 paranoidný ťažký 3 M.Č. Ž. 80 F 00.23 4 J.V. M 70 F01,83 41 dysfória 5 A.P. 78 F 32.11 56 depresívna fáza anxiózny, vitalizácia 6 K.Č. 65 F 32,11 104 7 A.M. 67 44 závislosť 8 F.V. 108 9 F.B. 75 somatog.+organická TS 10 A.B. 73 F 33,11 rekurentná 11 J.G. F 33,2 62 psychoorganický

Aktuálna liečba depresií s ohľadom na podávanie bupropionu... 11 liečených, 7 žien : 4 mužov Priemerný vek 73,4 7 pacientov s organickým ochorením mozgu, 4 s primárnou depresiou Priemerná dĺžka hospitalizácie 64 dní, ak vyberieme 2 pobyty viac ako 100 dní u farmakorezistentných /PO/ tak je to 54 dní U 4 pacientov išlo o ťažký stupeň depresie U všetkých bola prítomná PM inhibícia ťažkého stupňa

Aktuálna liečba depresií s ohľadom na podávanie bupropionu... No Iniciály AD č.1 Nástup úč.BP AD č.2 Kombinácia Augmentácia AD+ iné- prepustenie 1 H.H. buprop 10 buprop+ piracetam 2 J.G. 26 hydroxyz+ quet buprop.+hydroxyz+ quet 3 M.Č. setrtr 28 buprop+ piracet 4 J.V. escit 20 buprop+ecsit hydroxyz+ hypnot buprop+esc+hydroxr+pirac 5 A.P. 33 trazod buprop+trazod sulpir+hydroxyz buprop+traz+sulp+hydroxy 6 K.Č. tianep 14 venlaf buprop+venlf buspir+ quet buprop+venl+seroq+bromaz  7 A.M. ecsit+ buprop quetiapin buprop+ esc +quet 8 F.V. 60 buprop+venlaf risper buprop+venl+risp 9 F.B. esc,tian buprop+escit ecs+bupr+quet+pirac A.B. 31 venl+buprop atyp, bromaz buprop+quetia+hydrox 11 29 escit+buprop bupr+esc+queti+piracet

Aktuálna liečba depresií s ohľadom na podávanie bupropionu... No M/Ž Vek DG ? Pobyt Depres.sy. Stup. depresie PM inhib. AD+ iné- prepustenie FR? CGI I CGI II. lieč. efekt index 1 Ž 72 F06.3 28 organická stredný áno buprop, piracetam nie 5 2 41 4 74 F 06.3 66 ťažký buprop+hydrox+quetiap 3 22 Ž. 80 F 00.23 buprop,piracet M 70 F01,83 buprop+escit+hydrox+pirac 6 32 1,5 78 F 32.11 56 depres. Fáza buprop+hydro+sulpir 65 F 32,11 104 depres. fáza buprop+venlaf+quet+bromaz 31 7 67 44 welb+esc+śeroq 8 108 org.+PO buprop+venl+risp 9 75 somatog+org ecsit+buprop+quet+pirac 10 73 F 33,11 rekurentná buprop+queti+hydrox 11 F 33,2 62 buprop+escit+queti+piracet

Aktuálna liečba depresií s ohľadom na podávanie bupropionu Výsledky: Bupropion účinný u organických i iných depresií Účinok aj u úzkostných stavov Priemerná doba nástupu účinku 24,6 dňa čo vyplýva zo skladby súboru Nežiadúce účinky minimálne /xerostomia, dissomnia, úzkosť, nauzea- spolu výskyt 8 NÚ/ - neviedli k prerušeniu liečby Dobrá znášanlivosť i v kombináciách Pacienti uvádzali zvýšenie energie, zlepšenie v ADL, sociabilite etc. = zlepšenie terapeutického kontaktu a adeherencie k farmakoterapii Index účinnosti lieku v priemere 1,77 a zlepšenie celkového stavu podľa CGI o 3 body

Aktuálna liečba depresií s ohľadom na podávanie bupropionu Záver Liečba depresií v séniu je obtiažna, zdĺhavá a často bez dostatočného efektu Kvalita života pacienta s depresiou v séniu je nízka a depresie majú často fatálny priebeh Bupropion je výhodnou alternatívou pre jeho výborný neuromediátorový profil, dobrú tolerabilitu a aj použiteľnosť do kombinovanej liečby u farmakorezistentných stavov