Anti-PCP a anti-GAL protilátky u nemocných s PID a SID 5. Fórum imunodeficiencií (FID) 28. – 29. 9. 2017 DKC Veritas, Košice Anti-PCP a anti-GAL protilátky u nemocných s PID a SID Pavlína Králíčková, ÚKIA FN Hradec Králové

Základním kamenem pro indikaci substituční léčby imunoglobuliny je schopnost specifické protilátkové odpovědi

Sérokonverze ke zhodnocení za 3-4 týdny T - dependentní T - nondependentní Protein Polysacharid Tetanus Prevenar Pnemo23 –nedostupnost v ČR Pneumovax Břišní tyfus?

Normální hodnoty celkového IgG nevylučují deficit podtříd IgG snížení specifického anti-PCP IgG Individuální odpověď na jednotlivé pneumokokové sérotypy Odpověď nejčastěji hodnocena v třídě IgG Přídatné informace odpověď v třídách IgG2, IgA, IgM

Odpověď anti-PCP IgA a IgM u CVID je defektní Anti-PCP IgM Anti-PCP IgA zdraví CVID Cavaliere FM, 2013, JCI

Bronchiektázie; pneumonie Nízké anti-PCP IgA a IgM u CVID je spojeno s výskytem bronchiektázií a častější pneumonie Bronchiektázie; pneumonie 30%;20% Anti-PCP IgA 32%;36% 56%;59% Anti-PCP IgM Cavaliere FM, 2013, JCI

Adekvátní odpověď anti PCP IgG bez odpovědi anti PCP IgA či IgG2 (Pneumovax, Merck, USA) Z 22/26 nemocných s bronchiektáziemi reagujících anti PCP IgG nereagovalo v třídě IgA či IgG2 tito nemocní častější infekce a více chirurgických zákroků pro bronchiektázie Van Kessel, Eur Repir J, 2005

Nízké anti PCP IgM koreluje s nálezem na HRCT plic a pneumoniemi 25 CVID s nálezem na HRCT plic, rekurující pneumonie 22 CVID bez nálezu na HRCT plic, bez pneumonií Carsetti, JACI, 2015

Anti α-Gal protilátky Xenoreaktivní přirozené protilátky proti alfa-Gal epitopu (Gal α1-3 Gal β1-4 Glc NAc-R) Indukce kontaktem se střevní mikrobiotou Anti Gal IgG při narození jako u matky, třída IgA a IgM nepřítomny Hladiny postupně narůstají v průběhu prvních 2 let života Stabilní v průběhu dalšího života

člověk, lidoopi, úzkonosé opice (opice Starého světa) Výskyt anti α-Gal člověk, lidoopi, úzkonosé opice (opice Starého světa) Primáti: poloopice (lemur), úzkonosé (kočkodan,makan,pavian), ploskonosé (kosman, tamarín,lvíček), lidoopi (šimpanz,gorila) 10

Xenotransplantace

Cetuximab (anti-ERGF) Trypanosoma Cruzi Anti Gal IgE Cetuximab (anti-ERGF) Graves-Basedow Zvýšení imunogenicity vakcín (chřipka) Imunoterapie nádorů (nitronádorová injekce alfa Gal glykolipidů – zviditelnění a zvýšení reakce proti TAA) Zlepšení hojení ran (alfa-gal nanopartikule vázající se na anti Gal-aktivace komplementu-aktivace makrofágů-indukce regenerace tkání) Aberantní exprese alfaGal epitopu úloha při patogenezi Graves-Basedowovy choroby Trypanosoma cruzi produkuje alfa Gal a indukuje zánětlivou reakci u Chagasovy choroby 12

Zvýšení efektivity vakcín Hojení ran, regenerace nervů Imunoterapie nádorů

CLL a imunodeficit Nejčastější typ leukemie v západoevropské populaci Komplexní sekundární imunodeficit Nejčastěji hypogamaglobulinémie - až u 25% nově dg. nemocných (Parikh SA, 2015) - kdykoliv objevena u více než 85% (Oscier D, 2012) Hypogamagl neg. prognostický ukazatel, zejm. IgA (Andersen MA, 2016) Infekční komplikace hlavní příčinou u více než 50 % všech úmrtí CLL-pacientů (Hamblin AD, 2008) Závažnost stoupá s délkou a stádiem onemocnění (Binet C až 100%) (Shvidel L, 2014)

Někteří CLL nemocní s normální koncentracemi Ig trpí infekcemi Někteří se sníženými konc. Ig jsou zdraví Nezbytnost identifikovat spolehlivější markery závažnosti ID NEZBYTNOST OPTIMALIZACE ZAHÁJENÍ SUBSTITUČNÍ LÉČBY IG

Optimalizace substituční léčby Přehodnocení nutnosti dlouhodobé substituční léčby, zejm. u SID a neklasifikovaných PID Přesnější identifikace nemocných, kteří budou profitovat ze substituční léčby

Cíle studie Porovnání sérových koncentrací anti-PCP, anti-Gal protilátek u nemocných s protilátkovými imunodeficity Zjištění jejich diagnostického a prognostického potenciálu

Soubor 30 CVID pacientů (18–82 let, 46±16; 12 mužů, 18 žen) 59 CLL pacientů (34–88 let,66±10; 38 mužů, 21 žen) 67 kontrol (20–86 let, 56±17; 37 mužů, 30 žen) 15 neklasifikovaný protilátkový imunodeficit variabilní imunoglobuliny, non-responder Pneumo23 (18–70 let, 36±16; 7 mužů, 8 žen)

Metodika Sérové koncentrace IgG, IgA, IgM immunonephelometricky (Immage 800, Beckman-Coulter, Ireland). Sérové koncentrace anti-Gal IgG, IgA and IgM ELISA (BioVendor, Laboratorní Medicína a.s., Brno, CR) Sérové koncentrace anti-PCP IgG, IgG2, IgA ELISA kit VaccZyme™ human (Binding Site, Birmingham, United Kingdom)

Věk jako nezávislý faktor   CLL (n = 59) CVID (n = 30)  Kontroly (n = 67)  Median Q1 Q3 IgG (g/L) 8.26 5.84 10.75 6.85 5.80 7.88 12.80 14.95 IgA (g/L) 0.82 0.48 1.69 0.07 0.14 2.58 1.96 3.12 IgM (g/L) 0.46 0.26 0.81 0.11 0.20 1.6 0.84 1.42 anti-Gal IgG 45.88 13.69 80.21 31.60 27.50 39.50 64.01 30.80 144.90 (U/mL) anti-Gal IgA 5.35 2.93 11.16 0.01 1.50 25.00 16.12 36.80 anti-Gal IgM 5.70 1.97 11.31 1.60 0.50 6.68 27.80 14.90 48.68 anti-PCP IgG 41.10 19.9 68.17 65.05 52.70 79.47 58.30 30.76 108.70 (mg/L) anti-PCP IgG2 (mg/L) 13.73 7.5 24.49 - 15.24 7.26 33.10 anti-PCP IgA 7.58 4.16 17.52 0.63 2.18 27.00 12.50 55.65 Věk jako nezávislý faktor Substituce Ig

Substituce Ig u CVID CVID x controls IgG <0.0001 IgA IgM   CVID x controls IgG <0.0001 IgA IgM anti-Gal IgG 0.0180 anti-Gal IgA anti-Gal IgM anti-PCP IgA CLL x controls CLL x CVID <0.0001 1 0.0001 0.3303 0.0002 0.3504

Anti-GAL IgM

Anti-GAL IgA

Anti-PCP IgA

Snížení alespoň v jedné Ig třídě 38/59 (64,4%) IgG pod 7,3g/l 18/59 (30,5%) IgG pod 4 g/l 4/59 (6,7%) IgA pod 0,8g/l 27/59 (45,7%) IgM pod 0,4 g/l 28/59 (47,5%) Negativní korelace se stádiem CLL dle Raie IgA (p = 0.0118; r = −0.4306) stadium (Rai) I II III IV total IgG (g/L) 10.14 6.80 8.22 7.94 5.80 8.26 (8.68;13.18) (5.36;8.82) (7.08;10.07) (6.29;11.15) (4.15;7.64) (5.84;10.75) IgA(g/L) 1.75 0.43 1.21 0.73 0.45 0.82 (1.17;2.09) (0.38;0.53) (0.76;1.72) (0.49;0.91) (0.35;0.83) (0.48;1.69) IgM(g/L) 0.79 0.29 0.30 0.24 0.46 (0.57;0.83) (0.21;0.45) (0.33;0.65) (0.20;0.62) (0.12;0.47) (0.26; 0.81)

Negativní korelace se stádiem CLL dle Raie Anti-Gal a stádia CLL stadium (Rai) I II III IV total anti-Gal IgG (U/L) 65.32 35.80 29.70 49.78 10.42 45.88 (18.73;132.10) (2.73;50.51) (0.78;57.09) (4.38;85.90) (1.78;86.15) (13.69;80.21)  anti-Gal IgA (U/mL) 11.80 2.37 5.9 4.70 2.84 5.35 (8.23; 16.39) (1.56;6.31) (3.05;8.33) (3.38;9,19) (1.07;5.19) (2.93;11.16)  anti-Gal IgM (U/mL) 10.22 9.41 3.74 6.87 1.89 5.7 (6.19;20.05) (2.42;13.97) (1.75;7.57) (1.59;11.96) (1.25;3.35) (1.97;11.31) Negativní korelace se stádiem CLL dle Raie Anti-Gal IgA (p = 0.0286, r = −0.3982)

Negativní korelace se stádiem CLL dle Raie Anti- PCP a stádia CLL stadium (Rai) I II III IV total anti-PCP IgG (mg/L) 62.66 45.72 30.4 42.58 20.86 41.10 (38.18;89.64) (36.57;57.67) (15.69;56.06) (15.42;73.97) (17.32;37.50) (19.09; 68.17)  anti-PCP IgG2 (mg/L) 24.28 19.10 10.86 10.19 7.14 13.73 (13.96;29,86) (14.80;23.43) (5.32;18.38) (4.48;21.35) (6.60;11.43) (7.05;24.49)  anti-PCP IgA (mg/L) 15.64 6.41 10.57 6.97 3.74 7.58 (9.62;22.58) (4.20;10.30) (5.65;24.78) (3.79;9.37) (3.23;4.67) (4.16;17.52)  Negativní korelace se stádiem CLL dle Raie anti-PCP IgA (p = 0.0085; r = −0.4374) anti-PCP IgG2 (p = 0.0363; r = −0.3898)

Stádia CLL a infekční komplikace Rai stádium I II III IV celkem patients No 14 8 15 59 sinusitis 2 bronchitis pneumonie 1 Další bakteriální infekce vyžadující ATB Hospitalizace pro infekci 3

Neklasifikovaný protilátkový imunodeficit (non-respondeři Pneumo23) Skupina na substituci Ig Snížení IgG, IgA, IgM x kontrola (p ˂ 0,001) Bez rozdílu ve všech dalších sledovaných parametrech x kontroly

Anti-PCP IgG Anti-PCP IgA Substituce Ig

Anti-Gal IgG Anti-Gal IgA Anti-Gal IgM Substituce Ig Anti-Gal IgA Anti-Gal IgM

Závěry Využití anti-Gal v rutinní praxi jako alternativa izohemaglutininů v diagnostice závažnosti hypogamaglobulinémie Signifikantní snížení zejm. anti-Gal IgA, anti-Gal IgM, and anti-PCP IgA a (IgG2) může mít prognostický význam Relevantnost testů i při probíhající substituční léčbě imunoglobuliny

pavlina.kralickova@fnhk.cz 33