Torakoskopie a minimálně invazivní kardiochirurgie M. Šetina FN Motol

Endoskopie Torakoskopie a videoasistované výkony Robot Chirurg je u operačního stolu, sterilní, operuje speciální torakoskopickými nástroji Obrazovka – dvourozměrná Má částečnou taktilní zpětnou vazbu Cena počáteční investice – cca 2 miliony Kč Robot Chirurg není sterilní, ovladač (konzole) mimo operační pole Operuje pouze podle obrazovky – trojrozměrná Nástroje – vysoká pohyblivost (jako lidská ruka) Není žádná zpětná taktilní vazba Cena počáteční investice cca 50 mil Kč

Proč endoskopie? Snížení invazivity Bolest, pooperační dyskomfort, velikost jizvy, kosmetický efekt, rehabilitace, návrat do normálního života Technologický pokrok, rozvoj chirurgických dovedností, „klasická kardiochirurgie“ již rutinní výkon Rozvoj invazivní kardiologie PCI, uzávěr DSS, léčba arytmií, perkutánní náhrady chlopní, perkutánní plastiky mitrální chlopně, uzávěr defektu septa komor Konkurence a marketingový efekt

Proč endoskopie?

Endoskopie v kardiochirurgii 90. Léta Počátek snah o snížení invazivity Parciální sternotomie (J, T, off-pump, LAST,…) Torakoskopický odběr LIMA i dalších štěpů Experimenty na zvířatech – počátek 90. let Klinika - únor 1997, Hugo Vanermen, Aalst, Belgie Problém chirurg – zkušený v klasické kardiochirurgii ochotný zcela změnit operační taktiku Technicky problém s MO

Invazivita v kardiochirurgii Chirurgický přístup (velikost incise, zhmoždění tkáně, hojení,…) Mimotělní oběh

Indikace Zejména pro výkony v pravé a levé síni (mitrální, trikuspidální chlopeň, defekt septa síní, myxom) Chirurgická léčba FS (MAZE – i bez MO) Implantace epikardiálních elektrod HOCM Reoperace Aortální chlopeň, CABG Odběr žilních a tepenných štěpů

Kontraindikace Rozsáhlejší ateroskleroza Dilatace ascendentní aorty Insuficience aortální chlopně Srůsty v pleurální dutině Relativní kontraindikací jsou komplexní vady

Rozdíly oproti konvenčním výkonům Jeden 4 – 6 cm veliký pracovní port (anterolaterální torakotomie pod prsní bradavkou) 2 – 3 porty – 1cm (optika, nástroje) Videoasistovaná kardiochirurgie

Rozdíly oproti konvenčním výkonům MO (via a. et v. fem., v. jug.) Endoclamp vs Chitwoodova svorka Peroperační TEE Endoskopické nástroje Chirurg operuje podle obrazovky (eye-hand disconnection) Technika uzlení

Operační technika

Odběr LIMA

Endoskopie vs konvenční operace Nevýhody Doba MO Doba ischemické srdeční zástavy Náročnost pro tým??? Doby výuky Výhody Trauma, invazivita, jizva Ztráty krevní, transfuze Méně FS Extubace Pobyt na JIP (cca 1.5 dne) Doba hospitalizace (o 2 dny kratší) Cena Rehabilitace Návrat do normálního života (práce)

Ekonomika Náklady: čas strávený na OS personál léky, krevní deriváty materiál (spotřební, přístroje) léky, krevní deriváty pobyt na JIP, doba hospitalizace Náklady na spotřební materiál + 2000 Euro Pobyt na JIP + doba hospitalizace - 4000 Euro Celkové náklady endoskopické OP cca 80% klasické OP Gersack, Heart Surgery Forum, 2005, 8(5),354.

Předpokládané počty pacientů Aalst, Belgie cca 20% výkonů Lipsko Předpoklad FN Motol: r. 2007 10 – 15 r. 2008 20 – 30 Závěr: Endoskopie v kardiochirurgii - pravděpodobně nevyhnutelné.

Léčba fibrilace síní Videoastovaná Katetrizační Mikrovlny izolace ústí plicních žil en bloc pouze porty Bipolární RF izolace plicních žil zvlášť vpravo a vlevo nutnost malé torakotomie Katetrizační RF Úspěšnost i komplikace srovnatelné

FLEX 10™ - probe anatomy METALLIC SHAFT POSITION INDICATOR FLEXIBLE SHEATH HANDLE SLIDING RING 20CM FLEXIBLE ABLATION ZONE (BLACK MARKER) GUIDE LEAD

Endoskopie v kardiochirurgii Výkony v MO Videoasistovaná kardiochirurgie Jeden 4 – 6 cm veliký pracovní port (anterolaterální torakotomie pod prsní bradavkou) 2 – 3 trokar – porty (optika, nástroje) Endoskopický MO Endoclamp vs Chitwoodova svorka Peroperační TEE Endoskopické nástroje Chirurg operuje podle obrazovky (eye-hand disconnection) Technika uzlení, knot pusher

AtriCure Instrument Tip Bias Insures Uniform Tissue Contact Sliding Jaw Fixed Jaw The AtriCure Handpiece is a single-patient use disposable. The gold-plated electrodes are created with a proprietary process. Self Adjusting Internal Spring Provides Uniform Pressure on Tissue

MIS Approach – Wolf Mini-Maze The Next Step in Evolution in Surgical Ablation

Operační technika Port pro kameru 4. mzž přední axilární čára (před tím se nechá zkolabovat pravá plíce) Venting port 7. mzž přední axilární čára (po otevření LS se insufluje CO2) Držák na hák do LS 5. mzž, těsně laterálně od IMA Heparin Kanylace a.fem. Seldinger, 21 – 23 Fr. TEE k přesnému umístění endoaortálního balonku do těsně nad sinotubulární junkci (endoclamp) Kanylace v.fem. Seldinger, 21 -25 Fr. TEE k přesnému umístění žilní kanyly do junkce DDŽ a PS

Operační technika MO Nafouknutí balonku (endoclamp, ko TEE), KP ante TK v pravé AR, při poklesu riziko posunu balonku do ústí a. brachiocephalica Chitwoodova svorka Otevření LS, výkon na mi chlopni, CO2 Uzávěr LS, ponechán vent v LS pro odvzdušnění Stimulační elektrody před uvolněním svorky Uvolnění svorky a ukončení MO, standardně 2 drény – jeden do perikardu, jeden do pleury