SEXUÁLNÍ DIFERENCIACE M. Šnajderová Pediatrická klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha Z prezentace byly odstraněny fotografie pacientů a ostatní podklady, k nimž se vztahují autorská práva

Normální vývoj V souladu je pohlaví Genetické Gonadální Somatické Psychosexuální Legislativní

Pohlavní vývoj: etapy Vývojová kaskáda Gonadální determinace Gonadální diferenciace Vývoj vnitřního a zevního genitálu Fenotyp a pubertální vývoj Sexuální identita

Psychosexuální vývoj Gender identity Gender role Sexuální orientace

Psychosexuální vývoj 2 Vliv celé řady faktorů pohlavní chromosomy, vliv androgenů, mozkové struktury, sociální prostředí, výchova v rodině … Nespokojenost se zařazením podle pohlaví nutno podrobit dalšímu zkoumání

Mužské gonády a genitál in utero SRY 5. týden: testikulární organogeneze 7. týden: Sertoliho buňky 8. týden: Leydigovy buňky 8. – 9. týden: začíná vývoj vnitřního genitálu inhibice M. a stabilizace W. vývodů 9. týden: začátek vývoje zevního genitálu (DHT, receptory) 12. týden: ukončení vývoje mužského vnitřního a zevního genitálu

Určení pohlaví a pohlavní vývoj Y chromosom (SRY) Geny Hormony (T, DHT, AMH) Citlivost k androgenům T testosteron DHT dihydrotestosteron AMH Anitimüllerský hormon (Müllerovy vývody inhibující hormon)

Porucha sexuálního vývoje (DSD): definice (Disorder of Sex Development) Vrozený stav s atypickými chromosomy, gonádami nebo s atypickým somatickým (anatomickým) pohlavním vývojem Dříve: intersex, pseudohermafroditismus, opačné pohlaví… Nyní návrh nové nomenklatury LWPES a ESPE Consensus Group (2006)

Prevalence Nomenklatura: nově doporučeno Novorozenci s anomalií genitálu 1: 4 500 porodů/ 1 rok 2:10 000 živě narozených/ 1 rok (v Německu) (Thyen, U. et al.,Horm.Res., 2006) Nomenklatura: nově doporučeno DSD: „disorders of sex development“ Vrozený stav s atypickým pohlavním vývojem (chromosomy, gonády nebo anatomické poměry)

Chromosomální aberace (n=10) Sdružené malformace N (80) n (%) 46, XX (n=23) 46, XY (n=41) Chromosomální aberace (n=10) Malformace Ledviny Mozek Končetiny Jiné Palatoschisis Anál.atresie Více malformací 30 (37,5%) 14 (17,5%) 7(8,8%) 10 (12,5%) 21 (26,6%) 5 11 8 5 (35,7%) 2 (28,6%) 2 (20,6%) 6 (28,6%) 3 4 16 6 (42,9%) 1 (14,3%) 4 (40,0%) 12 (57,1%) 1 (7,1%) 1 (10,0%) 1 (4,8%) 1 (Thyen, U. et al., Horm. Res. 2006)

Nově doporučená klasifikace (DSD) Předchozí Doporučená Intersex Male pseudohermaphroditism Undervirilisation of XY male Undermasculinisation of XY male DSD (disorders of sex development) 46, XY DSD

Nově doporučená klasifikace (DSD) 2 Předchozí Doporučená Female pseudohermaphrodite Overvirilisation of XX female Overmasculinisation of 46 XX female True hermaphrodite XX male nebo XX sex reversal XY sex reversal 46, XX DSD Ovotesticular DSD 46, XX testicular DSD 46, XY complete gonadal dysgenesis

Sex chromosome DSD 46, XY DSD 46, XX DSD A. 45, X (Turner syndrome and variants) B. 47, XXY Klinefelter. syndrome and variants) C. 45, X/46, XY (mixed gonadal dysgenesis, ovotesticular DSD) D. 46, XX/46, XY (chimeric, ovotesticular DSD) A. Disorders of gonadal (testicular) development 1. Complete gonadal dysgenesis (Swyer syndrome) 2. Partial gonadal dysgenesis 3. Gonadal regression 4. Ovotesticular DSD B. Disorders in androgen synthesis or action 1. Androgen biosynthesis defect (17-OHSD, 5aR, StAR mutations) 2. Defect in androgen action (CAIS, PAIS) A. Disorders of gonadal (ovarian) development 1. Ovotesticular DSD 2. Testicular DSD (SRY+, dup SOX9) 3. Gonadal dysgenesis

46, XY DSD 46, XX DSD B. Disorders in androgen synthesis or action 3. LH receptor defects (Leydig cells hypoplasia, aplasia) 4. Disorders of AMH and AMH receptor (persistent M. duct syndrome) C. Other Severe hypospadias, cloacal extrophy B. Androgen excess 1. Fetal (21-OHD, 11-OHD) 2. Fetoplacental (aromatase deficiency, POR) 3. Maternal (luteoma) Cloacal extrophy, vaginal atresia, MURCS, other syndromes

Diagnostika Genetické vyšetření: karyotyp, SRY, další geny Somatotyp: hmatné gonády? Laboratorní vyšetření: podle věku (testy) Zobrazovací vyšetření: USG, MCRG, MR Gynekologické a urologické vyšetření Interdisciplinární spolupráce (endo, urolog, gynekolog, genetik, neonatolog, sociální pracovník …)

Klinické projevy „Obojetný vzhled genitálu“ zjištěný prenatálně USG vyšetřením nebo při vyšetření novorozence Obvykle nehmatné gonády Klitoris x penis a vyústění močové trubice Scrotum x labia (labiskrotální valy …) Urogenitální sinus

Porucha sexuálního vývoje (DSD) u novorozence Narození dítěte s „obojetným genitálem“ je urgentní situace Stavy ohrožující život : CAH se solnou poruchou, StAR Co říci rodičům o pohlaví dítěte, legislativní zařazení, perspektivy ? Týmová spolupráce při vyšetření je nutná, vedoucí úloha: endokrinolog

Úloha neonatologa/pediatra při narození dítěte s obojetným genitálem Anamnéza Somatické vyšetření a popis genitálu Základní laboratorní vyšetření Kontaktovat Centrum a spolupráce s Centrem

DSD Život ohrožující Ne Urgentní Je čas na diagnostiku

Základní vyšetření: neonatolog/ pediatr Karyotyp FISH nebo PCR pro Y a X chromosomy Výsledky jsou k dispozici s různou latencí Urgentní: k vyloučení adrenální insuficience při CAH: Sérum: Na, K, 17-OHP (urgentní, u 17-OHP časový faktor poklesu hladiny po narození) Glykemie FSH, LH, testosteron, E2, kortisol, (A-dion) a další

Po novorozeneckém období Dysgeneze gonád (45X/46XY a jiné mozaiky): při Y (SRY) odstranit gonády, později po odstranění gonád hormonální substituce Poruchy biosyntézy a metabolismu androgenů: substituce k indukci puberty a k androgenizaci Porucha citlivosti na androgeny Parciální: problém – někdy změna pohlaví Kompletní: ženský fenotyp, nejsou Müllerovy vývody, obvykle odstranění gonád (je nutné?), ženská HST

Další vyšetření Tým odborníků Centrum s mezioborovou návazností a dostatečnou zkušeností (vyšetření a další sledování) Centrum je schopno rozhodnout o pohlaví dítěte Komunikace s rodiči Respektovat zájmy rodiny a dítěte, údaje jsou důvěrné

vyšetření účel Další vyšetření hCG stimulační test produkce T, E2 z gonád ACTH stimulační test adrenálních bloky GnRH test centrální etiologie Test androgenní senzitivity nepřímé vyšetření receptoru Vyšetření androgenního receptoru (krev, kůže „labií“, skrota) V ČR nelze USG malé pánve, nadledvin a ledvin vždy MR malé pánve, gonád často ano RTG močové trubice, sinusu … obvykle nutné Biopsie gonád jen někdy

Žena, 46 XX Postnatální porucha Prenatální porucha Neprogredující Plod vystaven Mateřským androgenům (nádor ovarií nebo nadledvin,blok steroidogeneze, zevní zdroj) Placentární aromatázová deficience (vzácně) Zevní zdroj Fitness centra, sportovci a doping, léky… LOAH SVF CAH pozdní dg nádor ovarií nebo nadledvin

XY Dysgeneze gonád (T, AMH, reprodukce) Biosyntetické defekty (T, DHT) Androgenní insenzitivita (PAIS, CAIS) Syndromy nebo něco dalšího

46, XY DSD 46, XY, mužské gonády, anomálie zevního genitálu může mít široké spektrum Poruchy testikulárního vývoje XY kompletní gonadální dysgeneze (Swyerův syndrom) smíšená gonadální dysgeneze (obvykle mozaiky) Dysgenetický mužský pseudohermafroditismus Y chromozom a dysgeneze – cave gonadální nádory – maligní !!!

BIOSYNTETICKÝ DEFEKT Testosteron StAR defect, Smith-Lemli-Opitz syndrom, 3&-HSD deficit, 17α-OHD Karyotyp 46 XY ↓bazální a ↓ hCG stimulovaná hladina T ↑ T prekurzory (A-dion, DHEAS) nebo v hCG testu u lipoidní CAH: selhání nadledvin potvrzeno ACTH testem, Na, K a močové steroidy

BIOSYNTETICKÝ DEFEKT Deficit 5α – reduktázy Karyotyp 46 XY = / ↑ bazální a vrchol T v hCG testu ↑ T/DHT poměr Skríning mutace pro 5α – reduktázu typ II genu (5RD5A2) k krvi

BIOSYNTETICKÝ DEFEKT Hypoplázie Leydigových buněk (inaktivační mutace LH receptoru) Karyotyp 46 XY T ↓ basální a vrcholu po hCG stimulaci ↑ LH

GONADÁLNÍ DYSGENEZE Karyotyp 46 XY nebo mozaika (45 X/46 XY) ↓ bazální a ↓hCG stimulovaná hladina T ↑gonadotropiny Možná přítomnost derivátů Müllerových vývodů (obvykle hypoplastických): AMH v dysgenetické gonádě

NECITLIVOST CÍLOVÝCH TKÁNÍ PAIS (mutace androgenního receptoru) Karyotyp 46 XY = / ↑ bazální a vrcholu T v hCG testu Normální poměr T:DHT Abnormality při vyšetření kůže z genitálu (fibroblasty) nebo mutace androgenního receptoru CAIS Nemanifestuje se u novorozence (normální ženský fenotyp)

SYNDROMY Smith-Lemli-Opitz (mnohočetné kongenitální anomálie a mentální retardace) Mikrocefalie, micrognathie, anteverze nosních dírek, ptosis, epikanty, strabismus, …nízko nasedající boltce, syndaktilie 2. a 3. prstu, hypospadie nebo kryptorchismus u mužů, někdy kompletní sex reversal Bodová mutace postihující 7-dehydrocholesterol reduktázu ↑ cholesterolemie a ↑ 7-dehydrocholesterol

SYNDROMY Denys-Drashův syndrom Obojetný vzhled genitálu, kongrenitální nefropatie a Wilmsův tumor Mutace ve Wilmsův tumor supresorovém (WT1) genu Proteinurie a renální porucha, stanovení WT1 mutace

Určení pohlaví u novorozence Zpočátku může být nejisté >90% 46, XX CAH a všichni 46, XY CAIS – vedení ženským směrem deficit 5α-reduktázy: možná virilizace v pubertě PAIS: ? Mikropenis: vedení mužským směrem Ovotesticular DSD: zvážit případnou budoucí fertilitu podle vývoje gonád a dalšího vývoje

Určení pohlaví a sexuální identita Legislativní pohlaví v ideálním případě před koncem 2. roku Po určení pohlaví sexuální identitu nezpochybňovat !!! Případná pozdější změna pohlaví je možná Transsexualismus, homosexualita

Intersex kriteria pro určení pohlaví Anatomický defekt a funkční hledisko Psychosociální hlediska Budoucí sexuální funkce a možnost fertility

Terapeutické možnosti, strategie CAH: prenatální diagnostika, léčba dívek in utero Hormonálně aktivní nádory – podle onkologa Dysgeneze gonád (45X/46XY a jiné mozaiky) Poruchy biosyntézy a metabolismu androgenů Porucha citlivosti na androgeny Parciální Úplná

Hormonální substituce (HST) Defekty steroidogeneze Po odstranění gonád, afunkce, ageneze gonád Indukce puberty Feminizace, virilizace a udržení stavu Sexuální funkce Indukce spermatogeneze (kdy, jak?) Indukce ovulace Reprodukce

 riziko (<5%): biopsie a gonadectomie? Riziko nádorů gonád 1    riziko: gonadectomie ± + TSPY (testis-specific proteinY encoded) u GD: (gonadální dysgeneze), riziko malignizace : 15-40% PAIS s intra-abdominálními gonádami: riziko 50% Frasierův syndrom riziko 60%  riziko (<5%): biopsie a gonadectomie? ovotestis DSD : riziko malignizace 2,6-3% CAIS : riziko malignizace 0,8-2% 39

Riziko nádorů gonád 2 Střední riziko: Žádné riziko (?): Turnerův syndrom (-Y): gonadectomie ±, riziko 12% 17 beta-HSD : monitorování riziko 17-28% GD skrotální : biopsie a ozáření? riziko ? PAIS skrotální gonády : biopsie a ozáření? riziko 15% Žádné riziko (?): 5aR riziko 0 ??? Hypoplasie Leydig. buněk riziko 0 ??? 40

B C A E D F Fig. 3. Gonad histology and immunohistochemical analysis. A Branching seminiferous tubule. B Region settled with germ cells (stained for TSPY, red) neighboring with an area of Sertoli-cellonly tubules. C FOXL2-positive (granulosa) cells (orange) within seminiferous tubules settled by Sertoli cells positive for SOX9 (blue). D Multiple calcifications. E Double-staining for OCT3/4 (orange) and TSPY (blue) with double-positive cells attached to the basal lamina (arrows). F Same area with KITLG expression (red). 45,X/46,X,psu dic(Y) Gonadal Dysgenesis: Influence of the Two Cell Lines on the Clinical Phenotype, Including Gonadal Histology J. Kaprova-Pleskacova, M. Snajderova, J. Stoop, M. Koudova, E. Kocarek, D. Novotna, S.L.S. Drop, B Obermannova, J. Lebl, J.W. Oosterhuis, L.H.J. Looijenga Sex Dev DOI: 10.1159/000356173

Prognóza Operační korekce ženského genitálu – bloky Kortikoidy u bloků adrenální steroidogeneze HRT mužská a ženská Korekce mužského genitálu: erektilní tkáň? Asistovaná reprodukce (program darovaných oocytů u jedinců s dysgenezí gonád a dělohou) Problém: Testikulární feminizace, parciální citlivost k androgenům při změně pohlaví