PŘÍSTUP K PACIENTOVI S KRVÁCENÍM DO TRÁVÍCÍHO TRAKTU Doc. MUDr PŘÍSTUP K PACIENTOVI S KRVÁCENÍM DO TRÁVÍCÍHO TRAKTU Doc. MUDr. Keil Radan, Ph.D.

Cíle sdělení Ukázat základy péče o pacienta s akutním krvácení do GIT Ukázat slabiny systému Ukázat správnou organizaci systému

Zdroje krvácení do horní části GIT – 90% akutních krvácení / FN Motol 1992-2000, n=2600/ Žaludeční vřed 46% Duodenální vřed 18% Varixy jícnu a žaludku 7% Mallory - W . syndrom 4% Erose 7% Difusní krvácení 7% Nádory 4% Jiné 7%

Zdroje krvácení do dolní části GIT/10%/ Divertikly Střevní záněty Nádory Angiodysplasie Polypy

Mortalita Mortalita nemocných s krvácejícím vředem žaludku a duodena se od roku 1945 i přes výrazný pokrok v therapii nezměnila v důsledku: celkového stárnutí populace vyššího počtu přidružených onemocnění

Základní přístup k vyšetření pacienta a stanovení následné péče Přístup k pacientovi v iniciální fázi musí být výrazně jiný – vyšetření musí identifikovat nejdříve pacienta mezi ostatními nemocnými a pacienta vyšetřit přednostně /pokud není mezi pacienty ještě rizikovější onemocnění/. Anamnéza a somatické vyšetření musí být výrazně zkráceny a zaměřeny na příznaky údaje které hrají významnou roli u pacientů s krvácením do GIT.

Projevy akutního krvácení do GIT Epigastrická bolest Synkopa, slabost Stenokardie Hematemesa Melena Enterorrhagie Hematochezie

Anamnesa Jak velké množství krve nemocný ztratil? Krvácel již někdy nemocný? Léčil se s vředovou chorobou, nádory, CI hepatis? Léčí s chronickou hepatitidou B nebo C ? Užívá nesteroidní antiflogistika, antikoagulancia? Alkoholový exces?

Somatické vyšetření Subikterus skler Pavoučkové névy Nádorová kachexie Hepatomegalie Známky ascitu Hematomy V případě meleny neváháme provést per rectum vyšetření!

Somatické vyšetření Rozhodující jsou hodnoty TK a P Prvním příznakem krevní ztráty jsou tachykardie, kolapsové projevy při vertikalizaci Prvním projevem šoku jsou známky centralizace krevního oběhu

Alarmující příznaky Tachykardie s frekvencí více než 100/min Systolický tlak pod 90 mm Hg Chladná akra končetin Synkopa

Odhad velikosti krevní ztráty Při přijetí je nutné stanovit odhad velikosti krevní ztráty dle oběhových parametrů a dle tohoto odhadu stanovit další postup. K odhadu lze použít klasifikace americké chirurgické společnosti která je velmi univerzální a platí pro většinu akutních stavů. Její výhodou je jednoduchost a okamžitá dostupnost všech parametrů v okamžiku přijetí. Je to první jednoduchá pomůcka pro třídění nemocných.

Klasifikace ztrát krevního objemu 1.třída 2.třída 3.třída 4. třída Objem krve/ml do 750 750 -1000 1500 – 2000 2000 a více TF do 100 nad 100 nad 120 nad 140 TK Normální pod 90 pod 90 Dech – frekv. Normální zvýšená Snížená

Vyšetřovací metody při akutním krvácení do GIT Endoskopické vyšetření /gastroskopie, kolonoskopie, enteroskopie/ Angiografie / velmi zřídka/ Peroperační endoskopie /velmi zřídka/ Peroperační revise

Urgentní endoskopie je metodou první volby akutního krvácení do GIT snižuje počet laparotomií snižuje počet krevních převodů snižuje procento rekurrence krvácení v celkovém důsledku výrazně snižuje mortalitu

Časný terapeutický zásah Pokud je pacient oběhově nestabilní neváháme a postupujeme podle tzv. pravidla ABC /airway, breathing, circulation/. Pacienti s mentální deteriorací v důsledku oběhových ztrát jsou nejvíce ohroženi aspirací – proto neváháme s intubací.

Časný terapeutický zásah Poté zavádíme žilní přístup – nejlépe dva žilní vstupy na horních končetinách. V případě náhrady objemu krevních ztrát se řídíme pravidlem „tři za jednoho“ tj. nahradíme jeden mililitr krevní ztráty třemi mililitry volumexpanderu. Takto postupujeme do doby kdy můžeme podat krev.

Která vyšetření udělat při vstupu? Krevní obraz - nejčastějším projevem krevní ztráty je leukocytosa!!! Krevní obraz z těchto důvodů by měl být odebírán opakovaně Jaterní testy / mohou odhalit postižení jater/. Koagulační vyšetření - /QT, aPTT/ Urea, kreatinin, iontogram Při delší době od krevní ztráty stoupá hladina urey, kreatinin je normální

Která vyšetření udělat při vstupu? Odběr krve ke stanovení krevní skupiny EKG – k vyloučení arytmií či akutní ischemie RTG plic – k vyloučení aspirační pneumonie.

Stanovení míry rizika K určení míry rizikovosti pacienta se užívá několik systémů /Blatchfordovo skore,Rockallovo skore/. Tyto systémy mohou přispět k rozhodování o dalším osudu pacienta a upozornit v případě vysokého rizika nutnost sledování na jednotce intenzivní péče.

Urgentní endoskopie - načasování Je nutno rozdělit nemocné podle velikosti krevních ztrát a stability krevního oběhu Stabilizace nemocného po oběhové stránce /zajištění žilní linky, podání volumexpanderů a krevních převodů/ Provést urgentní zákrok do 1-2 hodin od přijetí, pokud to stav umožňuje

Jaké léky podat při krvácení do GIT? Při podezření na nonvarikozní krvácení do horní části GIT je doporučeno podat 80 mg omeprazolu i.v. a pokračovat v infuzní terapii v dávce 8 mg/ hod po dalších 72 hodin. Riziko recidivy krvácení bylo po této therapii nižší, bohužel z analýzy Cochrane se zdá že na mortalitu tento postup nemá vliv

Jaké léky podat při krvácení do GIT? Při podezření na varikozní krvácení do GIT je dle Cochrane collaboration doporučeno podávat širokospektrá antibiotika. Tento postup snižuje riziko infekčních komplikací a celkovou mortalitu. Dále je vhodné podat somatostatin /250 mikrogramů i.v. a poté 5 dní pokračovat v dávce 250 mikrogramů za hodinu po dobu 5 dní. Efektivita tohoto postupu je stejná jako při podání terlipresinu, byl prokázán pouze nižší výskyt nežádoucích vedlejších účinků.

Základní organizační pravidla Musí být jasně stanovena pravidla organizačních postupů od přijetí do nemocnice po závěrečnou péči na lůžku či indikaci chirurgického výkonu. Oběhově stabilní nemocní po přijetí, vyšetření a zajištění žilního přístupu mohou být vyšetřeni na endoskopické vyšetřovně Oběhově nestabilní nemocní po zajištění vitálních funkcí musí být vyšetřeni na monitorovaném lůžku, event. přímo na chirurgickém sále při monitoraci vitálních funkcí

Základní organizační pravidla Musí být stanovena jasná pravidla pro hospitalizaci na interních, chirurgických a ARO lůžkách. Tato pravidla musí být určena v rámci celé nemocnice vzájemnou dohodou pracovišť která provádějí jednotlivé výkony /interna, chirurgie, ARO/ a musí být zvěřejněna písemnou formou nejlépe stvrzenou písemnou dohodou vedoucích lékařů jednotlivých pracovišť.

Příprava nemocného Pokud to situace dovolí je vhodné využít čas před endoskopickým výkonem k laváži žaludku při zavedené nasogastrické sondě. Potrava v žaludku pacienta není kontraindikací vlastního výkonu – tento fakt snižuje mírně výtěžnost endoskopického výkonu ale není důvodem k odložení vlastního zákroku.

Příprava nemocného V případě podezření na krvácení do dolní části GIT je vhodné provést výkon až po přípravě. Naprosto se neosvědčila příprava Yalem, jako ideální se jeví zavedení tenké nutriční sondy při gastroskopii horní části GIT a aplikace 4 litrů Fortransu.

Příprava nemocného Pokud se jedná o nestabilního nemocného u kterého je výrazná alterace celkového stavu neváháme s intubací. Tento postup nám zajistí stabilní saturaci kyslíkem a hlavně je prevencí aspirace během výkonu.

Opatření během výkonu U oběhově nestabilních nemocných je nutné provádět vyšetření na lůžkách JIP s monitorací vitálních funkcí. Vždy trvejte na přítomnosti lékaře a sestry JIP u výkonu – v případě, že dojde k zhroucení oběhu či KPR musí zasáhnout lékaři a sestry JIP. V případě, že se domníváte, že si situace vyžádá chirurgické řešení je vhodná přítomnost chirurga u výkonu.

Opatření po výkonu Po výkonu je vždy vhodné změřit hodnoty TK a P pacienta a zaznamenat je spolu s časovým údajem do záznamu o výkonu. V případě, že pacient je přivezen z jiné nemocnice zvažte zda je natolik stabilní, aby zvládl převoz zpět – odpovědnost za komplikaci při převozu zpět je na indikujícím lékaři. Vždy trvejte na doprovodu pacienta lékařem!

Závěr Musí být stanoven jednotný systém péče o nemocné v nemocnici a jednotný systém ukládání pacientů na oddělení /nejlépe dle skorovacích systémů/. Musí být jednota v terapeutických postupech a klasifikaci nálezů. Výkony musí být prováděny u všech nemocných s krvácením do GIT. Výkony by měly být prováděny do 60-120 minut po přijetí do nemocnice.