Patologie rtů, jazyka a sliznice dutiny ústní I. Doc. MUDr. Jan Laco, Ph.D.

Souhrn infekční stomatitidy neinfekční stomatitidy choroby rtu a jazyka

Terminologie Stomatitida Cheilitida Glositida Gingivitida

Puchýřnaté onemocnění standardní histopatologické vyšetření fixovaná tkáň z okraje vředu imunofluorescenční vyšetření nativní (nefixovaná) tkáň z normální sliznice

Infekční stomatitidy Herpetická stomatitida Herpes zoster Cytomegalovirová stomatitida Infekční mononukleóza Hand-foot-mouth disease HPV virózy Tuberkulóza Syfilis Kandidóza

Herpes simplex virus přímý kontakt epidermotropismus + neurotropismus intraepiteliální puchýř + IN inkluze (Lipschutzovy) HSV1 – orální (líbání) primární – h. gingivostomatitida reaktivace – h. labialis HSV2 – genitální, perianální (STD) M: balanopostitida, proktitida F: vulvitida, cervicitida, proktitida infekce novorozence komplikace: ezofagitida, hepatitida, encefalitida

Herpetická gingivostomatitida tvrdé patro, hřbet jazyka, gingiva bolestivé puchýřky 2-3 mm – eroze / vřídky horečka, celkové příznaky, krční lymfadenopatie hojení cca 10 dní perzistence viru v ggl. trigeminale

Herpes labialis reaktivace viru … 20-30 % pts. spouštěč: rýma, infekce HCD, UV záření, menstruace, emoce, stres, zubní protéza … prodromální parestézie, pálení, svědění, erytém puchýř (za několik hodin), mukokutánní junkce rtu prasknutí (dny), event. výsev nových puchýřků hojení cca 10 dnů bez jizvy sekundární infekce !

Herpetické infekce primární a sekundární formy jsou infekční herpetické paronychium stomatologů !

Varicella-zoster virus plané neštovice x pásový opar - herpes zoster (shingles) reaktivace z ggl. senzitivních nervů – 10-20 % pts. imunosuprese, HIV, DM dospělí (6. - 7. dekáda) unilaterální !!! bolestivé vředy v jednom dermatomu trup - interkostální nn. obličej – n. V/I. – h. z. ophthalmicus

Herpes zoster prodromální stádium celkové příznaky unilaterální puchýřky na kůži obličeje a v DÚ cca 7 dní bolest  jako bolest zubů krční lymfadenopatie CAVE herpes zoster ophthalmicus – keratitida ! sekundární infekce komplikace: postherpetická neuralgie

Infekční mononukleóza kissing disease, děti, adolescenti horečka + celkové příznaky tonzilitida (pseudomembranózní) + LU + splenomegalie (ruptura!) + játra (hepatitida) petechie na sliznici měkkého patra (Holzelovo znamení)

Vlasatá leukoplakie jazyka téměř pouze u AIDS !!! EBV virus laterální okraje jazyka bělavé plošky s nerovným povrchem Mi: hyperkeratóza NE prekanceróza !!! indikátor snížené imunity  špatná prognóza event. spontánní regrese

Cytomegalovirus infekční slina, krev, moč, mléko, STD IN inkluze („soví oči“) infekce asymptomatická (80 % dospělých má Ab) dospělí – AIDS, imunosuprese dutina ústní: bolestivé vředy  jako afty solitární, velké, mělké vředy na patře a gingivě dg.: mikroskopie + IHC kauzální úloha ???

Hand-foot-mouth disease Coxsackie virus A (A16) menší epidemie (školní kolektivy) vysoce nakažlivá, přímý kontakt inkubační doba 3-10 dní ± celkové příznaky, NE krční lymfadenopatie DÚ: drobné ± bolestivé vřídky, měkké patro kůže: exantém/puchýře na prstech HK a DK, hýždích hojení cca 7 dní herpangina – zadní část DÚ + hltan

HPV virózy 1. verruca vulgaris 2. verruca plana 3. dlaždicobuněčný papilom 4. condyloma acuminatum koilocyty 5. multifokální epiteliální hyperplázie (M. Heck) HPV 13, 32 Mi: akantóza + koilocyty + mitozoidní tělíska

Tuberkulóza vzácná komplikace plicní TBC (0,1-5 % pts.) sekundární léze; infikované sputum ± bolestivý vřed s navalitými okraji kořen/hřbet jazyka, patro, tvář krční lymfadenopatie – skrofulóza Mi: granulomy s kaseózní nekrózou

Syfilis primární stádium - infekční tvrdý vřed (ulcus durum, chancre) ret + špička jazyka nebolestivý, 1 cm, kruhový/oválný, navalité okraje, indurovaná spodina regionální lymfadenopatie spontánní hojení (6-9 týdnů)  ± jizva

Syfilis sekundární stádium - infekční 1-4 měsíce po infekci; 20 % pts. má orální projevy celkové příznaky generalizovaná lymfadenopatie kožní a slizniční léze kůže: nebolestivý makulární exantém na trupu DÚ: serpiginózní vředy a špekovité pláty na mandlích, hranách jazyka a rtech

Syfilis terciární stádium (za 3-5 let) - neinfekční gumma – nebolestivé zduření – nekróza – okrouhlý vřed s vyseknutými okraji – výrazná jizva/destrukce patro (perforace) + jazyk (rozbrázděný) + mandle leukoplakie (centrální části) hřbetu jazyka – prekanceróza SCC !!!

Kandidóza akutní kandidóza chronická kandidóza angulární stomatitida thrush (pseudomembranózní) akutní ATB kandidóza chronická kandidóza stomatitida indukovaná protézou chronická hyperplastická kandidóza chronická mukokutánní kandidóza erytematózní kandidóza angulární stomatitida

Thrush (pseudomembranózní) imunodeficit + imunodeficience anémie potlačení normální bakteriální ústní flóry ATB xerostomie HIV

Thrush (pseudomembranózní) měkké a křehké bělavé plaky lze je strhnout – zarudlá sliznice ± bolestivé tvrdé a měkké patro, hřbet jazyka Mi: hyperplastický epitel + zánět + kandida

Akutní ATB stomatitida vzácnější komplikace ATB léčby zarudnutí celé sliznice podobný obraz při xerostomii (SS)

Stomatitida indukovaná protézou dobře padnoucí horní protéza brání slinám proniknout k sliznici kandidóza – erytém limitovaný na oblast pod protézou + angulární stomatitida = chronická erytematózní / atrofická kandidóza = součást protetické stomatitidy

Chronická hyperplastická kandidóza muži středního věku tuhý adherující nepravidelný drsný plak hřbet jazyka a tvářová sliznice (za komisurami) ± angulární stomatitida prekanceróza pro SCC ? (nízké riziko?)

Chronická mukokutánní kandidóza Familiální mukokutánní kandidóza thrush v dětství Difúzní mukokutánní kandidóza nejtěžší forma + bakteriální infekce Syndrom endokrinopatie a kandidózy AI polyglandulární syndrom I (Addisson + hypoparatyreóza) Pozdní mukokutánní kandidóza thymom – myasthenia gravis

Erytematózní kandidóza HIV+ pacienti červenavé plošky tvrdé patro – hřbet jazyka – měkké patro

Angulární stomatitida únik sliny obsahující kandidu ústními koutky + jiné formy kandidózy + Staphylococcus aureus

Neinfekční stomatitidy Traumatické léze/vředy Recidivující afty (aftózní stomatitida) Behcetova choroba Lichen planus Lupus erythematosus Pemphigus vulgaris Pemphigoid Erythema multiforme

Traumatické vředy zubní protéza ostrý zub bukální a lingvální sulkus bolestivé, žlutá spodina a červený lem ostrý zub jazyk + tvářová sliznice hojení po eliminaci příčiny – dny CAVE sebepoškozování !

Recidivující afty aftózní stomatitida nejčastější choroba sliznice DÚ 10-25 % populace etiologie nejasná

Recidivující afty genetická dispozice trauma infekce  pozitivní RA, HLA ??? trauma x afty většinou na netraumatizovaných místech infekce streptokoky???, viry??? – neprokázáno imunologické abnormality Ab???, IMK??? – neprokázáno

Recidivující afty gastrointestinální systém hematologické poruchy malabsorpce - 5 % pts. s afty má céliakii hematologické poruchy 20 % pts s afty - deficit Fe, vitaminu B12 a folátu mikro- / makrocytóza hormony, stres neprokázáno

Recidivující afty muži  ženy dětství  vrchol adolescence  ústup většinou zdraví nekuřáci vznik bolestivých vřídků v pravidelných intervalech (3-4 týdny) x vzácně kontinuálně spontánní hojení bez jizvy po cca 7-10 dnech tvářová sliznice, sulky, hrany jazyka (nerohovějící epitel)

Aphthosis minor nejčastější nerohovějící sliznice mělké vředy  5-7 mm žlutavá spodina a červený lem jeden nebo více lézí

Aphthosis maior vzácnější větší vředy  několik cm perzistence několik měsíců + hřbet jazyka + gingiva hojení jizvou ~ týdny, měsíce dif. dg. maligní nádor

Herpetiformní afty vzácnější nerohovějící sliznice mělké vředy  1-2 mm desítky a stovky lézí mohou splývat rozsáhlý erytém kolem lézí

Recidivující afty mikroskopie nepříznačná ulcerace + smíšený zánětlivý infiltrát dif. dg. karcinom

Behcetova choroba etiologie neznámá – autoimunita? orální afty + ulcerace genitálu + oko + kůže častá v Turecku, Iránu, Číně a Japonsku muži (Blízký Východ) x ženy (USA) 20-40 let genetická dispozice HLA B12 – slizničně-kožní typ HLA B5 – oční typ HLA B27 – artritický typ cévy – vaskulitida + trombózy

Behcetova choroba orální afty ulcerace genitálu postižení oka  sporadické, ± 1. příznak, měkké patro + oblouk ulcerace genitálu bolestivé vředy na skrotu nebo vulvě postižení oka hypopyon, iridocyklitida, chorioretinitida kožní léze erythema nodosum, tromboflebitida artritida, GIT, CNS, …

Lichen planus častá mukokutánní choroba etiologie nejasná autoimunita? T-lymfocyty? ženy … 65 % pts.  40 let neléčená choroba přetrvává 10 a více let

Lichen planus – morfologie striae (Wickhamovy) nejčastější forma bělavá retikulární kresba  palpovatelné, tužší atrofie červenavá ložiska  striae

Lichen planus – morfologie eroze mělké eroze kryté žlutavým fibrinem  striae perzistence plaky počáteční fáze, jazyk a tvářová sliznice

Lichen planus – distribuce dutina ústní tvářová sliznice (zadní část) hřbet + hrany jazyka gingiva – deskvamativní gingivitida, význam plaku? vzácně spodina DÚ a patro často symetrické postižení příznaky striae – asymptomatické, zhrubění sliznice atrofie a eroze – citlivost až bolestivost kůže svědící papuly, 2-3 mm,  striae flexorové plochy předloktí a zápěstí

Lichen planus – mikroskopie hyperorto-/para-keratóza akantóza (zuby pily) subepiteliálně pásovitý lymfocytární infiltrát (CD8+) exocytóza destrukce dermoepidermální junkce Civattova tělíska  atrofie, eroze

Lichen planus – klinické poznámky diferenciální diagnostika lichenoidní léze (polékové) kandidóza, kandidová superinfekce lupus erythematosus leukoplakie biopsie léčba – topicky kortikosteroidy prekanceróza pro SCC ? (1-1,5 % pts.) dispenzarizace!

Lichenoidní léze polékové + Grinspanův syndrom (AH + DM) chronické hepatopatie – hepatitida C mechanické dráždění dentálním materiálem GVHD ------------------------------------------------------------ chronická ulcerující stomatitida antinukleární Ab x epiteliím (protein CUSP/p63)

Lupus erythematosus systémový a diskoidní lupus anti dsDNA orální léze napodobují lichen planus 20 % pts. orální projevy bělavé plošky, striae, atrofie, eroze často unilaterální, event. patro 30 % pts. Sjögrenův syndrom  xerostomie motýlovitý exantém na obličeji

Lupus erythematosus atrofie akantóza PAS+ ztluštění BM epitelu a stěn cév (IMK)  pásovitý lymfocytární zánět + perivaskulární + periadnexální  nekrotizující vaskulitida

Pemphigus vulgaris vzácné autoimunitní puchýřnaté onemocnění ženy, 40-60 let kůže + sliznice (50-70 % pts.) – dutina ústní (někdy první) puchýře  mělké bolestivé povrchové eroze Nikolského příznak pozitivní gingiva, patro, tvářová sliznice průběh někdy fulminantní imunosupresivní léčba mortalita … cca 5-15 %

Pemphigus vulgaris autoAb x desmoglein 1 a 3 (desmozómy) hypersenzitivita II typ akantolýza intraepiteliální suprabazální puchýř Tzankovy buňky imunofluorescence – IgG + C3 síťovina

Slizniční pemphigoid vzácné autoimunitní puchýřnaté onemocnění = cikatrikující pemphigoid ženy,  60 let sliznice – dutina ústní, rohovka  kůže puchýře  mělké bolestivé povrchové eroze  jizva Nikolského příznak pozitivní gingiva, patro, tvářová sliznice průběh pomalý topická imunosupresivní léčba

Slizniční pemphigoid autoAb x BP-1 (hemidesmozómy) odloučení epitelu v místě BM subepiteliální puchýř imunofluorescence – IgG + C3 lineární

Erythema multiforme mukokutánní onemocnění spouštěč – herpes, mykoplazma, léky atak – 3-4 týdny výsev lézí ~ 10 dní recidiva za několik měsíců ± systémové příznaky

Erythema multiforme rty – edém, krusty, krvácení DÚ – erytém + eroze kryté fibrinem ± konjunktivitida kůže – targetoidní léze ± puchýře Mi: intraepiteliální + subepiteliální puchýř zánět

Alergická stomatitida potraviny - bílkoviny, sacharidy, aditiva léčiva, kovy ústní kosmetika erytém, edém, puchýře, eroze bolestivost ------------------------------------------------ atopický ekzém (ret), alergická cheilitida periorální dermatitida, angioedém

Eozinofilní vřed = traumatický vřed …? jazyk + gingiva vřed – dif. dg. karcinom Mi ~ histiocyty, eozinofily X NE Langerhansovy bb. dif. dg.: SCC, histiocytóza X, T-lymfom spontánní hojení

Cheilitis Cheilitis simplex Cheilitis exfoliativa osychající rty + deskvamace epitelu - šupinky eroze a ragády spontánně vymizí x recidiva Cheilitis exfoliativa dlouhodobé patologické nadměrné rohovění epitelu silné a tuhé šupiny eroze, ragády, fisury + sekundární infekce adolescenti, ženy ortodontické anomálie, ústní dýchání, součást dermatóz

Cheilitis Impetigo contagiosa Cheilitis flegmonosa kožní pyodermie, stafylokoky, streptokoky děti, kůže obličeje (nikoliv sliznice DÚ) klinicky: zarudlé plošky + puchýřky s hnisavým obsahem hojení 1-2 týdny impetiginizace: sekundární bakteriální kontaminace kožních afekcí (HSV) Cheilitis flegmonosa komplikace: přechod infekce žilními spojkami do dutiny lební – hnisavá tromboflebitida sinus cavernosus + hnisavá leptomeningitis

Cheilitis Cheilitis granulomatosa Melkersson-Rosenthalův syndrom makroglosie (80%) + lingua plicata (66%) + obrna lícního nervu (33%) klinicky: bolestivý zarudlý oteklý ret spontánní vymizení x recidivy (měsíce - roky) Mikro: granulomatózní cheilitis dif. dg.: sarkoidóza, Crohnova choroba, TBC

Cheilitis Cheilitis glandularis vzácná ? etiologie: vývody SŽ ústí mimo DÚ na retní červeni muži středního věku cheilitis glandularis simplex (Puentova choroba) produkt SŽ zasychá v podobě krust cheilitis glandularis suppurativa (Baelzova choroba) sekundární bakteriální a mykotická infekce bolestivost, edém, zarudnutí, zduření LU cheilitis glandularis apostematosa (Volkmannova choroba) abscesy, píštěle ? prekanceróza dif. dg.: periostitida odontogenního původu, cheilitis granulomatosa, impetiginizovaný herpes labialis

Citlivý / bolestivý jazyk ulcerace infekční x neinfekční + nádory glositida zarudlý vyhlazený bolestivý jazyk anémie sideropenická + megaloblastová bolestivý normální jazyk předchází glositidě psychogenní

Sideropenická anémie nedostatek Fe mikrocytární hypochromní anémie anemický syndrom DÚ: ± bolestivá zarudnutí (tvář, jazyk, spodina) + angulární cheilitida

Megaloblastová anémie nedostatek vitaminu B12, příp. folátu perniciózní anémie makrocytární hyperchromní anémie anemický syndrom DÚ: ± bolestivá zarudnutí (tvář, hřbet jazyka) + angulární cheilitida

Atrofická glositis Moeller-Hunterova glositis perniciózní anémie, deficit Fe, vitaminová karence zarudnutí sliznice se zánikem papil + pálení porucha vnímání chuti, nesnášenlivost jídel + angulární cheilitis Plummer-Vinsonův syndrom (Kelly-Pattersonův): + dysfagie + koilonychie + sideropenická anémie orofaryngeální prekanceróza ???

Lingua villosa nigra (hairy tongue) etiologie ? - kouření, antiseptika, zubní pasty dospělí, asymptomatické zmnožení (1-2 dny) hnědého či hnědočerného povlaku na hřbetu jazyka od sulcus terminalis apikálně diskolorace – bakteriální produkty Mikro: nadměrné rohovění nitkovitých papil recidiva možná

Glossitis rhombica mediana etiologie ? dospělí, asymptomatická x mírná bolest zarudlé políčko ve střední čáře střední třetiny hřbetu Mikro: ztráta nitkovitých papil, hyperplázie epitelu, ± Candida

Makroglosie kongenitální hemangiom nebo lymfangiom Downův syndrom linguální štítná žláza endokrinopatie (akromagalie) amyloidóza

Frikční keratóza dlouhodobá mechanická iritace přikusování, ostrý zub, protéza různá lokalizace, tvář bělavé plošky bledé  denzní, hrubé Mikro: hyperkeratóza po odstranění příčiny – regrese

Stomatitis nicotinica kuřácká leukokeratóza dlouhodobí kuřáci dýmek asymptomatické postižení patrové sliznice bělavé zabarvení patra + tečkovité červenavé body Mikro: hyperkeratóza + akantóza + zánět SŽ + hyperkeratóza v ústní vývodu stop kouření – vyhojení ~ měsíce statisticky zvýšené riziko SCC, ale ne v místě patrové sliznice

Veruciformní xantom 5.-7. dekáda gingiva bělavá nebo červenavá léze ~ cm přisedlý nebo stopkatý bradavičnatý povrch dif. dg.: papilom, leukoplakie, SCC Mikro: pěnité makrofágy (tuk)

Pseudoepiteliomatózní hyperplázie mikroskopický termín, NE diagnóza výrazná hyperplázie dlaždicobuněčného epitelu reaktivní povahy dif. dg. SCC chronická iritace, okraje vředů, hojící se rány, místo předchozí biopsie, infekce, mukokutánní choroby, v blízkosti nádorů, …