Zásady racionálního přístupu u metastatické inguinální lymfadenopatie Petr Halada, Jiří Špaček, Adam Řezáč, Peter Škapinec LF UK Hradec Králové Porodnická a gynekologická klinika FN Hradec Králové Přednosta: doc. MUDr. J. Špaček, Ph.D., IFEPAG Jihlava 16.3.2017

Metastatická inguinální lymfadenopatie Zhoubné nádory vulvy a dolní třetiny pochvy (převážně spinocelulární karcinom) Maligní melanom Zhoubné nádory anu (obvykle se projevující jako intraluminální nádor nebo exulcerace při análním vchodu, nejčastěji jde o spinocelulární karcinom) Zhoubné nádory ovaria a vejcovodu Metastatické postižení ze vzdálenějších oblastí

LYMFATICKÝ SYSTÉM TŘÍSLA Podle vztahu k fascia lata a fossa ovalis jsou inguinální uzliny rozděleny na superficiální a hluboké Superficiální inguinální lymfatické uzliny leží mezi povrchovou Camperovou fascií a hlubokou kribriformní fascií v okolí fossa ovalis a vena saphena magna Hluboké inguinální lymfatické uzliny se nacházejí při spojení nebo pod spojením vena saphena magna a vena femoralis. Nikdy ne nad fascia cribriformis a laterálně od arteria femoralis

LYMFATICKÉ UZLINY LEVÉHO TŘÍSLA Nodi lymphatici superficiales (A) superomediales, (B) superolaterales, (C) inferiores. (D) Nodi lymhatici inguinales profundi. Cibula D, et al. Onkogynekologie. Praha: Grada 2009; s. 363

Cloquetova, nebo také Rosemüllerova uzlina je nejproximálněji uložená hluboká uzlina hraničící se zevní ilickou oblastí. VAN

C51 - INCIDENCE, MORTALITA 2014, na 100 tis. INCIDENCE: 4,16 MORTALITA: 2,07 2014, ASR(W) INCIDENCE: 1,68 MORTALITA: 0,61

V souvislosti se spinocelulárním karcinomem vulvy se s lymfadenopatií setkáváme u stádií FIGO III a IV, tedy asi u 27% případů.

Přístup k chirurgické léčbě na základě stagingu Riziko metastatického postižení inguinálních lymfatických uzlin je relativně vysoké už u malých nádorů stádia (TNM) T1 a významně se zvyšuje s každým mm hloubky invaze (1). 1. Cibula D, et al. Onkogynekologie. Praha: Grada 2009; s. 356

Diagnostika inguinální lymfadenopatie Aspekce oblasti anu Digitální vyšetření per rektum Palpační vyšetření inguin Cibula D, et al. Onkogynekologie. Praha: Grada 2009; s. 351 - 352

Problematika recidivy karcinomu v tříselných uzlinách Pětileté přežití u pacientek s lokální recidivou je vysoké (40-80%), zatímco se významně neliší u pacientek s recidivou v třísle, v pánvi a ve vzdálené lokalizaci (0-15%). U uzlin fixovaných k cévám, nebo ke kůži je třeba zvážit riziko komplikovaného hojení, které oddálí začátek radioterapie. Prognostický význam extirpace bulky uzlin nebyl dosud potvrzen (1). V některých případech může být recidiva takového rozsahu a charakteru, že bez chirurgické intervence není možné zahájit onkologickou léčbu (např. objemné metastázy s centrální nekrózou a kolikvací). 1. Cibula D, et al. Onkogynekologie. Praha: Grada 2009; s. 358

Problematika maligního melanomu Regionální lymfadenektomie v primární chirurgii má prognostický význam u pacientů mladších 60-ti let, u nádorů do 2 mm tloušťky a nádorů bez ulcerací (1). Metastatické postižení uzlin významně zhoršuje prognózu, zvyšuje riziko recidivy a snižuje celkovou dobu přežití (postižení 2 a více uzlin snižuje pětileté přežívání pod 20%) (2). Charles MB, et al. Efficacy of an Elective Regional Lymph Node Dissection of 1 to 4 mm Thick Melanomas for Patients 60 Years of Age and Younger. Annals Of Surgery. 224; 3:255-266 Cibula D, et al. Onkogynekologie. Praha: Grada 2009; s. 374

Komplikace spojené s inguinální lymfadenektomií Marc CS, et al. Surgical management of metastatic inguinal lymhadenectomy. BMJ 2004; 329:1272-6

Řešení ovlivnění pooperačních komplikací Součástí tradičního chirurgického managemetu je je ligování a odstřižení vena saphena magna. Nicméně některé práce dokazují, že její zachování snižuje riziko pooperačního lymfedému bez zvýšení rizika lokální rekurence (1). Pečlivá hemostáza operačního pole, podtlaková drenáž, sutura „bez tahu“ (2). 1. Zhang SH, Sood AK, Sorosky JI, Anderson B, Buller RE. Preservation of the saphenous vein during inguinal lymphadenectomy decreases morbidity in patients with carcinoma of the vulva. Cancer 2000;89:1520-5 2. Marc CS, et al. Surgical management of metastatic inguinal lymhadenectomy. BMJ 2004; 329:1272-6

Ovlivnění pooperačních komplikací Elektrochirurgie (ne řez, ale koagulace - spray). NE ostrý úhel kožního řezu. Ponechání dostatečné tukové vrstvy pod kůží. Vyčistění „drobků“, výplach operačního pole. Zvážení a vhodný výběr ATB (zvláště u DM, obézních, kuřaček, pac. s malnutricí, imunosuprimovaných). Ponechání podtlakového drénu (24 hod. vs. 30-50 ml/24 vs. po dobu hospitalizace).

Ovlivnění pooperačních komplikací Komprese sutury. Časná mobilizace. Včasná detekce seromů či lymfokél (UZ) a jejich perkutánní aspirace či vypuštění. V literatuře popsaná instilace sklerotizujících látek (talek), povidonum iodinatum a doxycyklinu. Dehiscence (které nejsou indikovány k resutuře) nechat ošetřovat kvalitně vyškoleným personálem moderními léčebnými prostředky. Časová a místní otázka plastické chirurgie.

Vlastní zkušenosti - KAZUISTIKA PM *1949 OA: st. p. hemivulvektomii v r. 1990 (pT1 N0 M0) pro dlaždicobuněčný karcinom (operace v dnes již zaniklém zdrav. zařízení, originální histologii z r. 1990 se nepodařilo dohledat), CHOPN, emfyzém plic, hypotyreóza, hypercholesterolemie, depresivní sy Epikríza: ve 12/2016 referována odesílajícím pracovištěm pro progredující tumor levého třísla. Histologicky jde z biopsie o nízce diferencovaný dlaždicobuněčný karcinom.

KAZUISTIKA UZ 12/2016: „…rozsáhlé solidně-tekutinové ložisko o velikosti kolem 120 mm…velké cévy v třísle jsou těsně dorzálně od něj…“ CT 12/2016: „…v kontaktu s nervově cévním svazkem je ložisko se stěnou až 12 mm s převahou tekutinového obsahu, ložisko dosahuje subkutánně, velikost 120 x 90 x 100 mm. Vzhledem k nepřítomnosti perifokální infiltrace vylučuji absces. Jedná se o metastatickou lymfadenopatii, nebo primární tumor.“ CRP 8 mg/l.

Rezervovaný přístup onkologa Rezervovaný přístup onkologa. Jedinou modalitou léčby zůstává chirurgické řešení.

Blízkost velkých cév a f. nervu. Spolupráce cévního chirurga. Nastavování intenzity elektrokoagulace. Tvarování elektrochirurgického nože. Blízkost velkých cév a f. nervu. Spolupráce cévního chirurga.

Posunutí kožního laloku s dermálním cévním zásobením - sutura Y.

Resekát 140 x 95 x 85 mm. Histologicky se jedná o paket lymfatických uzlin metastaticky postižených nízce diferencovaným spinocelulárním karcinomem s nekrotickou dutinou o průměru 45 mm. MKN-O 8070/63

Dehiscence sutury je řešena konzervativně. Převazy jsou prováděny speciálně vyškolenou sestrou. PRONTOSAN roztok HYDROSORB gel MELGISORB AG ATRAUMAN AG

Defekt je během několika dalších dnů zcela zhojen, následuje probíhající konkomitantní radiochemoterapie (pozn. operace proběhla 19.12.2017).

Děkuji za pozornost