Metabolická acidóza by neměla být korigována Jan Maňák Interní JIP Klinika gerontologická a metabolická FN Hradec Králové

Laktátová acidóza Ketoacidóza 86% 67% 60%27% Ph < 7,0 35% INTENZIVISTŮ 6% NEFROLOGŮ

Bikarbonát THAM

Acidóza Pokles kontraktility myokardu Snížení srdečního výdeje Pokles krevního tlaku Pokles účinku katecholaminů Posun disociační křivky hemoglobinu Změna konformace bílkovin

Je nízké pH škodlivé? intracelulární pH cca 7,1 V různých organelách různé pH Extracelulárně 7,4 Extracelulární pH není přesným obrazem dějů v buňce, je epifenoménem Abad, M. F. C. et al. J. Biol. Chem. 2004;279:

Effects of metabolic acidosis on viability of cells exposed to anoxia J. V. Bonventre and J. Y. Cheung Izolované hepatocyty Snížení extracelulárního pH z 7,4 na 6,9 Žádný vliv na buněčné funkce (intracel. obsah Ca++, K+, tvorba ATP, uvolnění LDH) Žádný vliv na gradient na mitochondriální membráně Am J Physiol Cell Physiol 249: C149-C159, 1985

Krysí hepatocyty Reperfuzní poškození, anoxie + pH 6,2 Mitochondrial permeability transition - Otevření porů s vysokou konduktancí, depola- rizace, otok mitoch., odpojení ox. fosforylace Viabilita buněk zachována i při nízkém pH. Podstatné zhoršení po alkalizaci roztoku. Protektivní vliv acidózy na hypoxické buňky. pH 6,2 pH 7,4 pH 6,2 pH 7,4

Acidosa je protektivní RAC > MAC Korekce RAC: –eliminace jejího protektivního vlivu –plicní vazodilatace

CO 2 dobutamin kontroly

Alkalizace : víme co děláme?

Alkalizace u laktátové acidózy v průběhu CPR Historické poznámky –Použití bikarbonátu od 60. let –Zároveň se zavedením CPR –Rané studie – zvířecí modely (izolovaná srdce): dysfunkce myokardu při acidóze ( kyselé médium) –Acidóza pravidelně přítomna u CPR stejně jako dysfunkce myokardu ≈ Předpokládána kauzální souvislost na základě jasné patofyziologické hypotézy ≈ Podávání bikarbonátu rychle zavedeno do praxe

Patofyziologické děje Zástava cirkulace →anaerobní metabolismus, laktátová acidóza Neadekvátní cirkulace →hromadění CO2 ve tkáních, zhoršení intracelul. acidosy Exogenní bikarbonát: H+ HCO 3 ↔ H 2 CO 3 ↔ CO 2 + H 2 O Hromadění CO2 ve tkáních a venosním systému, prodloužení akčního potenciálu kardiomyocytů ↑CO2 v myokardu → intracel. acidosa → kompetice s vazbou Ca++ na troponin → inhibice aktinomyozinového komplexu → ↓kontraktility → zhoršení

In God we trust. All others must bring data. William Edwards Deming

AN EVIDENCE-BASED EVALUATION OF THE USE OF SODIUM BICARBONATE DURING CARDIOPULMONARY RESUSCITATION Mitchell M. Levy Critical Care Clinics, Vol 14, 3, 1998 OutcomeBenefitDeleterious No difference Survival4None7 Myocardial performance None122 Přehled 25 studií na zvířecích modelech

AN EVIDENCE-BASED EVALUATION OF THE USE OF SODIUM BICARBONATE DURING CARDIOPULMONARY RESUSCITATION Mitchell M. Levy Critical Care Clinics, Vol 14, 3, 1998 Přehled 20 humánních studií Level IIIIIIIVV Beneficial Deleterious No difference -1551

2005 International Consensus on CPR and ECC Science with Treatment Recommendations

10 kriticky nemocných s laktátovou acidózou 8 sepse, 2 kardiální selhání 9 zemřelo 1 mmol/kg NaHCO3 nebo izomol. množství NaCl Cross-over design Žádný efekt na -Hemodynamiku, DO2, VO2 -Natremii, osmolaritu, laktát -Afinitu Hb ke kyslíku

Diabetická ketoacidóza Neprokázán pozitivní vliv bikarbonátu u DKA:

n= 38 pH 6,85 – 7,18 FR vs FR+bic i.m. insulin

NaHCO3 vs. F 1/1 u pac. s DKA Pomalejší pokles ketolátek u alkalizovaných

Ketony total Acetoacetát 3-hydroxybutyrát kontroly alkalizace Izolovaná krysí játra Perfuze emulzí mastných kyselin, pH 7,15 Alkalizace média : ↑ ketolátky, ↑ laktát/pyruvát

NaHCO3 → ↑ aktivity karnitinpalmitoyltransferázy → ketogeneze → ↑ eflux ketolátek z hepatocytů NaHCO3

Metabolická acidóza by neměla být korigována Není nemoc, nýbrž příznak Léčba příčiny odstraní i acidózu Acidémie sama o sobě neškodí, mortalita následkem základní příčiny Acidémie nereflektuje úplně intracelulární děje Acidóza má i protektivní účinky –Ochrana v hypoxii (pH paradox, metabolic sparing effect) –Signální / zpětnovazebné mechanismy

Metabolická acidóza by neměla být korigována Alkalizační léčba –Nejasný dopad na intracelulární pH –Zhoršení intracelulární acidózy –Stimulace metabolických drah Ketogeneze → ketoacidóza Fosfofruktokináza → anaer. glykolýza → laktát –Hypernatremie –Hyperosmolarita –Přestřelení do alkalózy –Oběhové selhání Nedostatek důkazů

U nás metabolickou acidózu nekorigujeme !

Laktátová acidóza Sepse Kardiogenní šok Hypoxemie Jaterní selhání Intoxikace