Sexuální dysfunkce u diabetiků Libor Zámečník Urologická klinika VFN a 1. LF UK 25. září 2015

WHO definice - diabetes mellitus: stav chronické hyperglykémie, který může být způsoben mnoha zevními a genetickými faktory, působícími současně. V patogenezi se uplatňuje: – absolutní nedostatek inzulínu –relativní nedostatek (v rámci inzulínové rezistence a poruchy sekrece inzulínu současně) Diabetes

Jde o chronické, nevyléčitelné onemocnění –jeho následkem dochází k rozvoji orgánových komplikací – pro diabetes specifických: mikrovaskulárních (zahrnující retinopatii, neuropatii, nefropatii) makrovaskulárních (zahrnující aterosklerózu, ischemickou chorobu srdeční, ischemickou chorobu tepen dolních končetin a ischemickou chorobu centrálního nervového systému). Diabetes

erektilní dysfunkce ve 20 % IDF publication: Cost Effective Approaches to Diabetes Care and Prevention % pacientů s nově diagnostikovaným DM 2. typu má minimálně jednu či více komplikací již v době diagnózy V roce 2014 zemřel na světě každých 7 vteřin jeden pacient na komplikace diabetu (celkem 4,9 mil.) (1) 1. International Diabetes Federation; IDF DIABETES ATLAS, 6th edition,

mužů –7980,2 / obyvatel Nebezpečí této choroby je hlavně v tom, že v naší populaci zůstává mnoho pacientů s nepoznanou cukrovkou (celoevropsky až 36 %). Diagnóza je zpravidla stanovena náhodně, protože onemocnění může probíhat po dobu několika let bez jakýchkoliv příznaků. Diabetes – 2013 v ČR

Etiologie ED u diabetu je kombinovaná: –organická (vaskulogenní – mikro/makrosvaskulární, neurogenní) –a psychogenní. Patogeneze ED u diabetu

U mužů s diabetem se ve zvýšené míře mohou objevit: poruchy libida, poruchy ejakulace ( především retrográdní ejakulace či anejakulace) při dysfunkci autonomního nervového systému u diabetické neuropatie, erektilní dysfunkce, hypogonadismus. Rovněž časté infekce – balanitidy, prostatitidy - mohou ovlivnit sexuální funkce. Typy sexuální dysfunkce u DM

Obecné statistiky udávají, že erektilní dysfunkce (ED) postihuje přibližně 34 % - 45 % mužů s diabetem. Dysfunkce ovlivňuje kvalitu života negativně u všech věkových vrstev pacientů proto, že je obvykle již trvalá (1). Varovnější údaje udávají prevalenci u diabetiků až do 90 % (2). 1. Eardley I, Fisher W, Rosen RC, et al. The multinational Men's Attitudes to Life Events and Sexuality study: the influence of diabetes on self-reported erectile function, attitudes and treatment- seeking patterns in men with erectile dysfunction. Int J Clin Pract. 2007; 61(9): Ma R, Tong P. Erectile dysfunction in men with diabetes – an early warning for heart disease. Diabet Voices. 2008; 53(3):

Porucha erekce se vyskytuje u diabetiků o 10 – 15 let dříve než o ostatní populace. Jedna třetina pacientů s nově diagnostikovaným diabetem 2. typu má i poruchu erekce (1) a toto množství se během 6 let od stanovení diagnózy zvýší na 50 % (1). Téměř všechny studie se shodují v tom, že 40 % pacientů s diabetem ve věku > 60 let má úplnou poruchu erekce. Diabetes a ED 1. Al-Hunayan A, Al-Mutar M, Kehinde EO, et al. The prevalence and predictors of erectile dysfunction in men with newly diagnosed with type 2 diabetes mellitus. BJU Int. 2007; 99(1):

Výsledky některých studií ukazují na to, že se liší ED u pacientů s diabetem 1. a 2. typu. Ani doba trvání diabetu ani hladina HbA1c nekorelují se stupněm ED. U mužů vyšších věkových skupin s diabetem 2. typu může být hlavním faktorem pro ED věk (2). Diabetes a ED 1. Andersson DP, Ekstrom U, Lehtihet M. Rigiscan Evaluation of Men with Diabetes Mellitus and Erectile Dysfunction and Correlation with Diabetes Duration, Age, BMI, Lipids and HbA1c. PLoS One. 2015; 10(7): e Lu CC, Jiann BP, Sun CC, et al. Association of glycemic control with risk of erectile dysfunction in men with type 2 diabetes. J Sex Med. 2009; 6(6):

Poruchy erekce u diabetiků tedy zasluhují výrazné pozornosti, protože se může jednat o první projev již existující endoteliální dysfunkce nebo dokonce systémové aterosklerózy.

trvání diabetu špatná kontrola glykémie obezita hypertenze dyslipidémie androgenní deficit kouření cigaret. Ostatní (nezávislé) rizikové faktory pro rozvoj ED u pacientů s diabetem

Diabetická neuropatie – souhrn neuropatických syndromů, zahrnujících fokální/multifokální neuropatie, typické (chronické) a atypické (akutní) formy distální symetrické polyneuropatie. Výsky u diabetu 1. typu 13–54 %, u diabetu 2. typu 17–45 %. Péče o nemocné s neuropatií je mezioborová, základem prevence a léčby je dosažení normoglykemie. Časné poruchy mohou být reverzibilní; chronická neuropatie je důsledkem dlouhotrvající metabolické poruchy a cévních změn (ireverzibilní). Senzorická neuropatie může vést ke snížení percepce vjemů z oblasti žaludu penisu. V rámci diabetické neuropatie dochází rovněž k nervových vláken a k poklesu hladin vazoaktivního intestinálního peptidu (VIP) a sekrece oxidu dusnatého  porucha erekce. Neuropatie u DM

Muži s obezitou, metabolickým syndromem a diabetem 2. typu mají obvykle nízkou hladinu celkového a volného testosteronu a nízkou hladinu globulinu vážícího pohlavní hormony (SHBG). Nízké hladiny celkového testosteronu nebo SHBG jsou spojeny s diabetem 2. typu, nezávisle na věku, rase, obezitě, a kritériích pro stanovení diagnózy diabetes mellitus. Hypogonadismus u diabetu

Pokud pacienti udávají nedostatečný efekt iPDE5, je vhodné další vyšetření – duplexní sonografické vyšetření penilních tepen, tedy s aplikací vazoaktivní látky. Diabetici mají mnohem větší riziko postižení kardiovaskulárního systému –je tedy vhodné spolupracovat i s kardiologem, resp. minimálně zhodnotit kardiovaskulární riziko (i vyšetřením endoteliální dysfunkce nebo zhodnocením dle Princentonského konsezu) –POZOR: Většina (65 % až 80 %) osob s diabetem zemře na srdeční onemocnění. Diagnostika

Léčba Ve shodě s posledními doporučeními EAU je vhodné začít léčbu u všech diabetiků s ED snahou o určení etiologie a léčbu vyléčitelných příčin, ale také edukací: snahou o změnu životního stylu a úpravou ovlivnitelných rizikových faktorů: –těmi jsou: snížení tělesné hmotnosti, vyloučení kouření a ve spolupráci s lékařem ovlivnění hladiny glukózy, cholesterolu a kontrola krevního tlaku.

Některé rizikové faktory může pacient sám ovlivnit: –vyvíjení dostatečné fyzické aktivity, –zanechání kouření [1]1 –redukci spotřeby alkoholu, –kontrolu hladin glykemie a snížení nadváhy či obezity. 1.Bjurlin MA, Cohn MR, Freeman VL et al. Ethnicity and smoking status are associated with awareness of smoking related genitourinary diseases. J Urol 2012; 188(3):

Studie MMAS uvádí: – 70% pokles rizika ED u mužů, kteří se začali ve středním věku věnovat fyzické aktivitě (ve srovnání s neaktivními muži), –a významně nižší incidenci ED u mužů, kteří se pravidelně věnovali fyzické aktivitě po dobu osmi let sledování [1].1 1.Derby CA, Mohr BA, Goldstein I et al. Modifiable risk factors and erectile dysfunction: can lifestyle changes modify risk? Urology 2000; 56(2):

Léčba je zahajována podáváním iPDE5, jejich včasné podávání představuje možnou prevenci vzniku ireverzibilních změn, které jsou dány poměrně včasnou fibrotizací při ateroskleróze a diabetické neuropatii. Hlavní zásadou zůstává snaha o vyloučení tzv. opravdových non-respondérů a zahájení účinné léčby. Účinnost perorální léčby iPDE5 je ovšem nižší, pohybuje se okolo 50 – 60 %. K dispozici je pro léčbu celé spektrum iPDE5, které nabízí trh v České republice. Léčba ED

Vhodným doplněním léčby u pacientků s malou odezvou k léčbě pomocí iPDE5 a hypogonadismem je samozřejmá substituce testosteronem (p.o., gel lokálně, depotní injekce – podle individuálního efektu léčby). Další léčebné metody se řídí obecnými doporučeními: ve druhé linii léčby volíme v praxi intrakavernózní aplikaci PGE1 (s eskalací maximální dávky do 35 – 40 µg), aplikace penilního implantátu je třetí linií léčby (v ČR málo využívanou. Léčba ED

Jedná se o trvalou nebo opakující se neschopnost dosáhnout orgasmu navzdory délce nebo kvalitě pohlavního styku. Může se jednat o tzv. oddálený orgasmus, nebo anorgasmii (orgasmus se nedostaví vůbec). U diabetiků se může jednat o vliv hypogonadismu, přidruženou tyreopatii nebo nejčastěji o důsledek neuropatie, možný je ale i vliv užívaných léků (antidepresiva). Rozpoznání příčiny může být vodítkem k následné terapii. Poruchy orgasmu

Velmi častým příznakem sexuální dysfunkce - autonomní neuropatie v urogenitální oblasti může vést i k ejakulatorní dysfunkci. O Okolo třetiny mužů s diabetem udává obtíže s emisí nebo ejekcí semene. Obvykle se pak jedná o opožděnou (retardovanou) ejakulaci nebo absenci ejakulace (anejkakulaci) - k ejakulaci nedochází ani po dlouhodobé sexuální stimulaci, i při udržení dostatečné erekce. Problémem může být dosažení koncepce u mladých diabetiků při retrográdní ejakulace. Vhodné jsou pak metody asistované reprodukce. Poruchy ejakulace

Vyšetření mužů s DM na přítomnost ED Screening hypogonadismu (hladina T) PDE-5 inhibitory 2 UROLOG Zvážit léčbu testosteronem 3 PDE5-inhibitory Modifikace RF 1 1 Risk factors: glycemic control, cigarette smoking, HTN, dyslipidemia and androgen deficiency states. 2 If there are no contraindications (ie: active CAD, nitrates) 3 If there are no contraindications (ie: no pre-existing prostate cancer (PC)), if the patient still desires fertility consult a specialist before prescribing testosterone. Note: Patient has to be followed for side effects PDE5: Phosphodiesterase 5 inhibitors Poruchy apetence, libida, hypogonadismu