Organizace a standardy vyšetření polytraumatických pacientů Bohatá Š. RDK FN Brno a LF MU Brno

POLYTRAUMA Současné postižení nejméně dvou tělesných systémů, z nichž alespoň postižení jednoho ohrožuje základní vitální funkce ( dýchání, krevní oběh, vědomí a činnost CNS ) Základní charakteristikou polytraumatu je komplexnost a to jak vlivem na organismus tak potřebou odborné péče

Epidemiologické údaje:  83 % - 89 % dopravní nehody  86 % končetinová poranění  62 % poranění hrudníku  60 % mozkolební poranění  36 % poranění břicha a páteře a pánve  v 63 % kombinace mozkolebního a končetinového poranění 73.7 % muži ve věku 20 – 29 let

Transport do traumacentra GSC 29 Penetrující poranění Zlomeniny dvou a více kostí Popálení 15 % tělesného povrchu Vlající hrudník Průkaz vysokoenergetického úrazového mechanismu  Pád z výše 7,5m a více  Rychlost nárazu nad 33 km/h  Výrazná deformace celého nebo 2/3 čela vozidla  Vymrštění pacienta z vozu  Smrt spolujezdce  Chodec sražený os.vozem v rychlosti nad 25 km/h, nebo nákladním vozem v rychlosti více jak 10 km/h Věk nad 55 let nebo pod 5 let Komorbidita

Organizace péče Odd. urgentního příjmu – polytrauma, sdružené poranění Ambulance úrazové chirurgie – monotrauma Multidisciplinární diagnostický tým  Traumatolog  Intenzivista  Radiolog Kombinovaný operační tým

Úmrtí spojená s úrazy Bezprostřední  Do 30 min., 50% všech úmrtí  Nejčastěji těžké poranění CNS, nitrohrudních orgánů, velkých cév Časná  Do 4 hod., 30% úmrtí  Obstrukce dýchacích cest, hemopneumotorax, velké krevní ztráty (lacerace sleziny, jater)  Potenciálně odvratitelné !! Pozdní  20%  ARDS, sepse, MOF, plicní embolie  Potenciálně odvratitelné !!

Ultrasonografie FAST Focused Abdominal Sonography for Trauma rychlé vyšetření přítomnosti volné tekutiny  2 minuty,v dutině břišní, perikardu, hrudní dutině vstupní vyšetření na emergency 4 samostatné pohledy na 4 anatomické oblasti  jater (pravý horní kvadrant) - Morisonův prostor  sleziny (levý horní kvadrant)  pánev (suprapubicky, perivesikálně) - Douglasův prostor  perikardu (subxiphoideální) - tamponáda (kolaps PS,PK v diastole)

FAST pro detekci hemoperitonea (předzvěst vážného poranění orgánů) : senzitivita 90-93% pro detekci poranění orgánů - senzitivita 74 % až 29 % nitrobřišních poranění bez hemoperitonea na FAST nezobrazí aktivní krvácení UZ neodhalí  až 25 % poranění jater, sleziny  většinu poranění ledvin  prakticky všechna poranění pankreatu, mezenteria a střeva

Volba zobrazovací metody Hemodynamicky nestabilní – FAST Hemodynamicky stabilní – CT (protokol na polytrauma)

„Celotělový“ CT protokol vyšetření mozku + krční páteře dutina hrudní, břišní, pánev

Možnost volby různých protokolů A:  nativně mozek + Cp  Nativně hrudník + břicho, pánev  Postkontrastně hrudník + břicho, pánev  Nativ na hrudník + břicho zbytečný, prodlužuje čas vyšetření – už se nepoužívá B:  Nativně mozek + Cp  Postkontrastně hrudník + břicho, pánev v arteriální a portovenózní fázi (či jen 1 z nich)  2 fáze zvyšují značně radiační zátěž, 1fáze – ztráta určité informace

Možnost volby různých protokolů C:  Nativně mozek + Cp  Postkontrastně arteriální fáze - hrudník a portovenózní - břicho a pánev  Nevýhoda: horší nasycení abdominálních tepen a beam-hardening artefakty v mediastinu díky koncentrované KL ve VCS

D: Trifazický hybridní protokol (split bolus) Mozek + Cp nativně (HKK dole) Hrudník + břicho postkontrastně (HKK nahoře) 1F – 70ml k.l.i.v. rychlostí 3ml/s (cca 23s) 2F - 1ml - 0,1ml/s (10s) 3F - 75ml rychlostí 4,3ml/s (cca 17,5s) – 50,5s 4F – FR 40ml – 2ml/s (20s) - cca 70s

CT celotělový sken (protokol trauma) nativ k.l.i.v Princip Poloha na zádech hlavou do gantry nativ mozek a C páteř, paže jsou podél těla Vyšetření celého těla jen s k.l.i.v, pokud je možné-vzpažit příprava nemocného surviewAP-dlouhý/hlava až pánev/ směr skenováníkraniokaudálně aplikace k.l.i.v min.350mgJ/ml fázovaně množství k.l.+ rychlost 1f. 70ml 3ml/s 2f.1ml 0,1ml/s 3f.75ml 4,3ml/s množství aqua pro inj.+ rychlost 40ml 2ml/s zpoždění 55s rozsah vyš.mozek+ C páteřod C6 pod symfýzu kolimace64x0,625 šířka vrstvy11,5 inkrement0,50,75 FOV pitch0,4540,921 rotační čas0,5 kV120 resolutionhighstandard matrix512 FiltrUBB Dose Right Angular modulation rekonstrukcesoft, hr, sag+corsoft,hr,sag+cor, iDose derivované obrazysoft 5/5,hr+sag+cor 5/5soft ax5/5,hr3/3sag+cor 5/5 PACSsoft 5/5,hr+sag+cor 5/5soft ax5/5,hr3/3sag+cor 5/5 ROI diference Lokator+tracker poznámka iDose rekonstrukce

Výhody:  rychlost srovnatelná s předchozími (70s)  méně artefaktů v oblasti hrudníku  dobrá opacifikace tepen (dissekce, leaky), ale i dobré vysycení parenchymatózních orgánů KL – portovenózní fáze (kontuze, lacerace, intraparenchymové hematomy, lemy subkapsulárních hematomů...) Nevýhody:  obtížné odlišení tepenného a žilního leaku Trifazický hybridní protokol

Děkuji za pozornost !