Virové hepatitidy - léčba Rožnovský Luděk

Snaha o zlepšení terapie Léčba akutního onemocnění zmírnění symptomů (pruritus) Léčba fulminantní formy Léčba protivirovými preparáty

Léčba akutní hepatitidy Samoúzdravný proces Relativní klid Volnější dieta (bez alkoholu) Nepoškodit nemocného experimenty či omezování Hepatoprotektiva – placebo?

Hepatoprotektiva Sylimarin - (Flavobion) Vitamíny (B-komplex, Lipovitan) Fosfolipidy (Essentiale forte) Kyselina ursodeoxycholová (Ursofalk, Ursosan)

Hepatoprotektiva Dlouhodobě dobrá tolerance Prakticky bez lékových interakcí Průkaz účinku spornější sylimarin u toxických placebo efekt? V Evropě i v ČR hojně užívána Velká Británie a USA vzestup užívání

Cholestatická forma Antihistaminika starší i novější Kyselina ursodeoxycholová užívána u i dalších forem Kortikoidy?

Kortikoidy Ne u běžných průběhů Hrozba fulminantní hepatitidy chronicita VHB a VHC vyšší Hrozba fulminantní hepatitidy Cholestatická forma bez reakce na jinou terapii? Relaps u VHA? Lék volby pro autoimunní hepatitidu

Fulminantní hepatitidy Umírá 70-80 % pacientů Transplantace jater - přežije 50-90% Dvě transplantační centra v ČR Roční cena 2 mil. Kč/rok VHB - prevence navíc 1 mil. Kč/rok

Fulminantní hepatitidy Transplantace jater ortotopická, stěpy Konservativní terapie eliminační metody - CVVH kortikoidy na počátku onemocnění Vývoj „umělých“ jater MARS, Prometheus

Cíle protivirové terapie Útlum replikace viru hepatitidy B sérokonverze HBeAg v anti-HBe Vyloučení viru hepatitidy C Normalizace ALT, AST Zlepšení v histologii jaterní

Protivirové preparáty u VH Interferony  - VHB, VHC Ribavirin - VHC Lamivudin - VHB Adefovir – VHB Entecavir – VHB Tenofovir - VHB

Interferony  - injekce Klasické - IntronA, Roferon A Pegylované - Pegasys, PegIntron Množství nežádoucích účinků nevýznamné závažné - deprese, poruchy štítné žlázy Předčasné ukončení terapie u 5 %

Ribavirin - p.o. Rebetol, Copegus Pravidelně hemolytická anémie kardiální, plícní a CNS onemocnění Předčasné ukončení terapie u 10 % Možné postižení plodu

Lamivudin - p.o. Epivir, Zeffix Prakticky bez nežádoucích účinků Častá indukce mutant Léčba některých skupin dekompenzovaná cirhóza kontraindikace interferonu

Adefovir- p.o. Hepsera Mimimum nežádoucích účinků postižení ledvin Léčba pacientů s lamivudin rezistentní mutantou Výhled - první volba (málo mutant)

Entecavir - p.o. Baraclude Mimimum nežádoucích účinků Léčba pacientů s lamivudin či adefovir rezistentní mutantou Výhled - první volba málo mutant výrazný pokles virémie

Léčba VHB - indikace Akutní VHB - nic, lamivudin Chronická VHB PEG-INF, interferon  lamivudin (adefovir, entecavir) Cirhóza jaterní transplantace (+lamivudin+HBIG)

VHB - interferon alfa ALT Interferon  HBV DNA anti-HBe HBeAg Norma měsíce

VHB - lamivudin ALT Lamivudin HBV DNA HBeAg anti-HBe Norma měsíce

VHB - lamivudin a vznik mutanty ALT Lamivudin HBV DNA HBV DNA HBeAg Norma měsíce

Adefovir - léčba lamivudin rezistentní mutanty ALT Adefovir Lamivudin HBV DNA HBV DNA HBeAg Norma měsíce

Současné možnosti Útlum replikace viru hepatitidy B interferon - 30-40% pacientů (pre-core nižší), PEG-INF lepší lamivudin: velký pokles virémie, časté mutanty adefovir: málo mutant, malý pokles virémie entecavir, tenofovir: málo mutant, velký pokles virémie Výhled: změna první volby místo lamividinu entecavir, tenofovir

Léčba VHC - indikace Akutní VHC - zvážit INF- Chronická VHC: PEG-INF+ribavirin Cirhóza jaterní PEG-INF+ribavirin transplantace (+PEG-INF+ribavirin)

Léčba VHC - úplná odpověď ALT Interferon alfa ev. i ribavirin HCV RNA Norma měsíce

Léčba VHC - relaps po léčbě ALT Interferon alfa ev. i ribavirin HCV RNA Norma měsíce

Současné možnosti terapie Vymizení viru hepatitidy C PEG-INF s ribavirinem 50% genotyp lb jiné genotypy až 80% Opakování léčby PEG-INF s ribavirinem od 2008, úspěšnost 16 % Trojkombinace asi od 2012 současná + inhibitory proteáz, polymeráz inhibitory proteáz: telaprevir, boceprevir

Terapie chronických hepatitid

Problémy s VHA Epidemiologická oblast Rozšiřování vakcinace nižší hygienický standard i.v. narkomani riziko importu Rozšiřování vakcinace vakcinace při epidemiích, turistů výhled na plošnou vakcinaci

Problémy s VHB Léčebné problémy Transplantace v ČR relativně obtížná pegylovaný interferon- první volba – není vhodný lamivudin optimum - první volba entecavir (tenofovir) běžně nedostupný tenofovir Transplantace v ČR relativně obtížná v Ostravě 3 pacienti

Problémy s VHC Epidemiologické problémy Léčebné problémy nejčastější chronická hepatitida chronicita až 80 % neexistuje vakcinace Léčebné problémy PEG-INF s ribavirinem opakování léčby málo úspěšné trojkombinace asi od 2012 Transplantace možná

Děkuji vám za pozornost Příjemné odpoledne