MUDr. Miloslav Pála Ph.D., MBA Ústav radiační onkologie Nemocnice Na Bulovce a I.LF UK Praha Seminář „Problematika prevence karcinomu prostaty“ Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR

prs - ženy (C50) předstojná žláza - prostata (C61) tlusté střevo a konečník (C18-C21) průdušnice, průdušky a plíce (C33,C34) děloha (C54,C55) melanom kůže (C43) hrdlo děložní - cervicis uteri (C53) ledvina (C64) močový měchýř (C67) dutina ústní a hltan (C00-C14) non-Hodgkinův lymfom (C82-C85,C96) varle (C62) vaječník (C56) štítná žláza (C73) pojivové a měkké tkáně (C47,C49) hrtan (C32) Hodgkinův lymfom (C81) leukémie (C91-C95) mozek a mícha (C70-C72) žaludek (C16) slinivka břišní (C25) mnohočetný myelom (C90) jícen (C15) žlučník a žlučové cesty (C23,C24) játra a intrahepatální žlučové cesty (C22) ostatní zhoubné nádory  Dušek a kol. I-COP místo v NNB

prs - ženy (C50) průdušnice, průdušky a plíce (C33,C34) předstojná žláza - prostata (C61) tlusté střevo a konečník (C18-C21) dutina ústní a hltan (C00-C14) děloha (C54,C55) močový měchýř (C67) ledvina (C64) hrdlo děložní - cervicis uteri (C53) hrtan (C32) non-Hodgkinův lymfom (C82-C85,C96) melanom kůže (C43) mozek a mícha (C70-C72) slinivka břišní (C25) Hodgkinův lymfom (C81) žaludek (C16) pojivové a měkké tkáně (C47,C49) vaječník (C56) jícen (C15) varle (C62) leukémie (C91-C95) žlučník a žlučové cesty (C23,C24) játra a intrahepatální žlučové cesty (C22) mnohočetný myelom (C90) štítná žláza (C73) ostatní zhoubné nádory Pořadí NNB v ČR * Počet primárně léčených pacientů ročně 3. místo mezi ZZ v ČR

Stadium I/IIStadium IIIStadium IVNRCelkem PREVALENCE (3.místo) INCIDENCE (1.místo) NOVĚ LÉČENI relapsy 9322 (1.místo)  Dušek a kol., LINKOS

 Špatná zpráva – Muži mají 17% riziko diagnózy karcinomu prostaty (autopsie prokázaly výskyt karcinomu prostaty v 29% ve věku let, v 64% ve věku let)  Dobrá zpráva – Muži mají „jen“ 3% riziko, že v důsledku karcinomu prostaty zemřou (ve většině případů rostou nádorové buňky pomalu 5 leté přežití ~ 98%)  Nelson, NEJM 2003

 Znalosti o etiopatogenezi onemocnění  High-technologie radioterapie u lokalizovaných forem 3D-RT (konformní radioterapie), IMRT (radioterapie s modulací intenzity svazků) brachyradioterapie, cyberknife, protonová léčba  Nová agens v léčbě pokročilých forem Inhibitory biosyntézy androgenů / antiandrogeny - abirateron (Zytiga®), enzalutamid (Xtandi®) Cytotoxické látky - Cabazitaxel (Jevtana®) Terapie cílená na kostní mikroprostředí - Alpharadin (Xofigo®)

LékyPredikce incidence léčby  Max.úhrada ZP / 3 m  Prodloužení přežití Xtandi® (enzalutamid) ,8 m (AFFIRM) Jevtana® (cabazitaxel) ,4m (TROPIC) Zytiga® (abirateron) ,9 m (COU-AA-301) + 5,2 m (COU-AA-302) Xofigo® (alfaradin) 91nestanovena+ 2,8 m (ALSYMPCA)  Dušek a kol., LINKOS ,  ~ 200 mil. Kč / 3 m

= Eliminace faktorů, které zvyšují riziko rozvoje nádoru

 Věk – vzácně 65 let  Rasa – častější u afroameričanů, nejnižší u asiatů, v Evropě častější ve Skandinávii  Rodinná anamnéza – v přímé linii  Geografické (SZ Evropa a S Amerika vs Asie, Afrika, Střední a J Amerika)  Genetické – BRCA 1, BRCA 2  (Obesita, Dietní, Cvičení, Prostatitis, Vasektomie )

 Dietní  červené maso, zvýšené množství tuků, vitamin E  ovoce, zelenina, vitamin D  Cvičení a udržení hmotnosti může snížit riziko

 Finasterid – inhibitor 5-  reduktázy, blokuje konverzi testosteronu na dihydrotestosteron  Klinická studie III.fáze v porovnání s placebem  Bez průkazu jasného benefitu  nižší výskyt karcinomů (  6%), ale jejich vyšší agresivita; nežádoucí účinky – erektilní dysfunkce, gynekomastie, ztráta libida)  Selen + vitamin E  Klinická studie III.fáze v porovnání s placebem  Bez průkazu jasného benefitu  Thompson, NEJM 2003,  Lippman, JAMA 2009,

= včasný záchyt onemocnění ve stádiu, které je léčitelné / vyléčitelné

Význam skríningu  Umožní časnou detekce potencionálně letálního nádorového onemocnění  Časné zahájení léčby je benefitní oproti léčbě zahájené při klinických projevech nádorového onemocnění

Metody skríningu  Digitální rektální vyšetření - subjektivita  PSA – nespecificita  PSA < 4... riziko 15%  PSA 4 – riziko 22%  PSA > riziko 67%  Thompson, NEJM 2004

 Zbytečná léčba klinicky nevýznamného onemocnění na podkladě testování PSA vs  Neléčení klinicky významného onemocnění při absenci PSA testování

 Skríning redukuje riziko úmrtí o 21%  K zabránění 1 úmrtí musí podstoupit skríning 1055 mužů, léčbu pak 37 z nich N=

U.S. Panel Says No to Prostate Screening for Healthy Men By GARDINER HARRIS Published: October 6, 2011

Studie PLCO – Žádný benefit Studie ERSPC – 21% redukce relativního rizika úmrtí – K zabránění 1 úmrtí nutný počet vyšetřených mužů 1055, nutný počet léčených 37  Skríning může být benefitní – U mladších, zdravých – Cílený skríning redukuje nutný počet vyšetřených mužů na ~300 a nutný počet léčených na k zabránění 1 úmrtí

 Pacient s očekávanou dobou přežití > 10 let  Pacient, který má aktivní zájem o skríning  Patient, který je seznámen a rozumí benefitu vs potencionálním rizikům

Počet pacientů Δ Rozdíl přežití štítná žláza (C73)54+4,4 % varle (C62)177+2,5 % předstojná žláza - prostata (C61)1509+4,6 % prs - ženy (C50)2551+0,7 % Hodgkinův lymfom (C81)179+9,4 % melanom kůže (C43)296-5,3 % děloha (C54,C55)682+4,2 % ledvina (C64)573-4,9 % hrdlo děložní - cervicis uteri (C53)445+1,4 % močový měchýř (C67)614+2,5 % non-Hodgkinův lymfom (C82-C85,C96)276+0,4 % pojivové a měkké tkáně (C47,C49)182-1,4 % tlusté střevo a konečník (C18-C21)1671-4,5 % hrtan (C32)263+3,1 % vaječník (C56)180+5,1 % dutina ústní a hltan (C00-C14)667-2,3 % mnohočetný myelom (C90)56+2,5 % leukémie (C91-C95)132-8,0 % žaludek (C16)170-4,9 % mozek a mícha (C70-C72)224-3,2 % žlučník a žlučové cesty (C23,C24)98+10,1 % jícen (C15)98+2,8 % průdušnice a plíce (C33,C34)2261+2,5 % játra a intrahep. žlučové cesty (C22)57+0,4 % slinivka břišní (C25)210+1,4 % Δ rozdíl přežití + 4,6%