Příspěvek low-dose CT k upřesnění nálezu na scintigrafii plicní perfuze u pacientů s podezřením na embolii do plicnice - kazuistiky. Lang O, Kuníková I KNM UK 3. LF a FNKV Praha 10 – Vinohrady 6. sympózium Pracovní skupiny Plicní cirkulace 13. – 14. ledna 2012, Špindlerův Mlýn

Úvod Klinické příznaky embolie do plicnice (EP) nejsou spolehlivé – Nejčastější indikací k vyšetření pacientů se susp. EP na našem pracovišti je dušnost Ke stanovení správné diagnózy je nezbytné provést pomocná vyšetření – D dimery, ultrazvuk žil DK, zobrazovací metody Jedním z nich je scintigrafie plicní perfuze – Vysoká senzitivita, nízká specificita

Cíl práce Ukázat případy, kdy kombinace scintigrafie plicní perfuze s low-dose CT pomohla stanovit správnou alternativní diagnózu u pacienta s podezřením na embolii do plicnice a tím zvýšit specificitu této metody

Hybridní gamakamera SPECT/CT

Pacient A 77letý muž Léčený pro chronickou myeloidní leukemii Odeslán z hematologie na scintigrafii plicní perfuze pro týden trvající dušnost V laboratoři měl lehce vyšší CRP a vyšší D- dimery (>2000 ng/ml) Na rtg hrudníku bylo popsané zastření vpravo bazálně s pruhovitými stíny a rozšíření srdce

Pacient A Scintigrafie plicní perfuze – Distribuce perfuze v plicích homogenní bez segmentárních defektů – Zvýšená dolní hranice pravé plíce – Vleže rovná hranice dorsálního okraje – Vsedě změna tvaru hranice dorsálního okraje z rovné na konvexní Známka volného výpotku, který se ve vzpřímené poloze přelije ve shodě s gravitací

Scintigrafie plicní perfuze – planární Pohled přední Pohled zadní Pohled pravý zadní šikmý 45º Pohled levý zadní šikmý 45º

Boční snímky vleže Levý Pravý

Boční snímky vleže a vsedě Levý vleže Levý vsedě Pravý vsedě Pravý vleže

Hybridní zobrazení Zobrazení možné pouze vleže – Nezle posoudit změnu obrazu se změnou polohy těla V mediastinálním okně patrná zvýšená densita v pravém hemithoraxu odpovídající perfuzní poruše V plicním okně zastření tamtéž Nález odpovídá rozsáhlému výpotku (odhadem nad 2 litry)

Pacient B 58letý muž Odeslaný z chirurgie pro kolaps s pádem a poraněním obličeje V anamnéze byl CABG před měsícem pro nemoc dvou tepen V laboratoři vysoké D-dimery (8600 ng/ml) Při vyšetření výrazně dušný

Pacient B Scintigrafie plicní perfuze – Výrazně celkově snížená perfuze v malé levé plíci bez defektů v perfuzi – Plíce dislokovaná dorsálně

Scintigrafie plicní perfuze – planární Pohled přední Pohled zadní Pohled pravý zadní šikmý 45º Pohled levý zadní šikmý 45º

Scintigrafie plicní perfuze – SPECT transversální řez

Hybridní zobrazení LDCT ukázalo výrazně sníženou densitu tkáně v místě perfuzního defektu a dislokaci mediastina Nález byl interpretován jako pneumothorax, klinicky uzavřen jako v.s. spontánní Pacient byl efektivně léčen hrudní drenáží

Diskuse Scintigrafie plicní perfuze – Zobrazuje kapilární perfuzi plicní tkáně Porucha bez ohledu na příčinu – nízká specificita – Nejčastější příčiny perfuzní poruchy CHOPN, EP, výpotek Všechny provázeny dušností – Možnosti zvýšení specificity metody Kombinace s ventilační scintigrafií Kombinace s low-dose CT

Diskuse Low-dose DT – Součást hybridních SPECT kamer – Zobrazení na principu zeslabení rtg záření Charakterizuje složení tkáně (vzduch, tekutina) – Dobře ukáže nejčastější alternativní příčiny dušnosti CHOPN (emfyzém), výpotek – Nezvyšuje příliš radiační zátěž LDCT 2 mSv (scintigrafie plicní perfuze 0,012 – 0,017 mSv) CT plicní angiografie 20 mSv (dávka na prsy až 40 mSv) – Nepoužívá kontrastní látku

Závěr Kombinace scintigrafie plicní perfuze s LDCT na hybridní gamakameře zvyšuje specificitu vyšetření a umožňuje stanovit alternativní mnohdy neočekávané diagnózy u pacientů s podezřením na embolii do plicnice Použití LDCT výrazně zvyšuje specificitu scintigrafie plicní perfuze a je mnohem dostupnější než ventilační scintigrafie plic – Lze provést dodatečně (výběrově) a okamžitě