Methylfenidát při léčbě ADHD v dospělosti Mária Marková a Lucie Benešová 3. ročník

Co je ADHD? Hyperkinetická porucha Attention deficit hyperactivity disorder interakce faktorů genetických, neurobiologických a zevních charakteristická především poruchou pozornosti, impulzivitou a hyperaktivitou

Příznaky projevují se už od raného dětství častěji u chlapců Děti působí jako „zlobivé“, „uličnické“ apod. U chlapců porucha hyperaktivity více nápadná Dívky častěji postihuje porucha pozornosti a společnost je spíše vnímá jako nenápadné, či „hloupé“

V časné dospělosti ADHD-RT (retardovaný typ) se projevuje sociální maladaptací, většinou spojenou s kriminalitou. Minimálně 40 % hyperkinetických dětí má poruchy chování. V 50 % přechází do dospělosti jako ADHD-RT porucha pozornosti s diagnostickou "nálepkou" specifické poruchy osobnosti - F 60.2 disociální nebo F 60.3 emočně nestabilní (nejčastěji)

Neléčené ADHD má dalekosáhlé negativní dopady na život pacientů. Projevuje se sociální maladaptací, zhoršeným prospěchem ve škole a horším uplatněním v životě, vede k rodinné dysfunkci, neschopnosti sebekontroly, k problémům s pravidly, řádem a zákonem ADHD je charakterizována: 1.Poruchou kongnitivních funkcí 2.Poruchou motoricko-percepční 3.Poruchou emocí 4.Impulzivitou 5.Sociální maladaptací

Vyšetření Při vyšetřování se sledují tři základní diagnostické okruhy - porucha pozornosti, impulzivity a hyperaktivity Diagnostická kritéria poruchy pozornosti a aktivity čisté ADHD jsou stanoveny podle amerického diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM IV) ADHD je zobrazovacími metodami zjišťován: signifikantně menší (-3,5 %) objem mozku a mozečku zmenšený objem bazálních ganglií (nc. caudatus, globus pallidus) - hlavně vpravo zmenšené corpus callosum

Z toho vyplývá, že ADHD je porucha typická: neurovývojovým opožděním s odchylnou maturací CNS dysregulací neurotransmiterových systémů - noradrenergního a dopaminergního a je i vysoce rizikovým faktorem pro vznik dalších psychiatrických poruch

Léčba Mnohé děti s diagnózou hyperkinetické poruchy nejsou léčeny -> širokou veřejností brána jako mýtus = nevychované děti, špatná výchova lze příznivě ovlivnit psychofarmaky a speciálním přístupem neléčená ADHD je z ekonomického hlediska drahou poruchou pro množství komorbidních psychiatrických poruch, pro úrazovost, ale i pro vysoký somatický risk (zpomalení růstu včetně výšky, 2,5x vyšší riziko vzniku epilepsie, 60 % poruchy spánku a časté psychosomatické poruchy). Poskytovaná lékařská péče je 2,5x dražší proti kontrolní skupině a ve srovnání se sourozenci bez ADHD. Hyperkinetické poruchy jsou diagnostikovány ve všech věkových kategoriích od dětství do dospělosti.

častými komorbidními poruchami jsou: poruchy chování a zneužívání návykových látek tikové poruchy (včetně Touretteova syndromu) emoční poruchy (deprese a hypomanické stavy) úzkostné poruchy Komorbidita ADHD v dětství výrazně zvyšuje výskyt psychiatrických poruch v dospělosti

Farmakologická léčba Psychostimulancia - schválenou indikaci dg. ADHD jak u dětí, tak dospělých, je atomoxetin (Strattera) - selektivní inhibitor zpětného vstřebávání noradrenalinu krátkodobě působícího stimulancia methylfenidátu (Ritalinu) vede k rychlému zlepšení u dětí Methylfenidát OROS (Concerta) je stimulans s pomalým postupným kontrolovaným osmotickým uvolňováním Jeho účinek je až 12hodinový -> dostačující a vyhovující pro děti účinná asi u 75 % dětí heterocyklický amfetaminový derivát

Studie podle Röslera v roce Pod vedením Prof. Dr. M. Röslera, Neurocentrum,University Hospital of Saarland, Germany Soustředí se na emocionální poruchy spojené s ADHD, které byly méně často zkoumány. Posoudit účinek středně až dlouhodobé uvolňování methylfenidátu na emoční poruchy a na jiné psychopatologické poruchy často viděné u pacientu s ADHD

ADHD – širší spektrum psychopatologií spojeno a těžké rozeznat, zda je součástí ADHD či jiného onemocnění, které způsobilo ADHD (komorbidní) Porucha pozonosti, hyperaktivity, slabá kontrola nálad, afektivní labilita, emočně nepřirozená reakce, impulsivita, disorganizace

Studie trvala 24 týdnu 363 pacientu starších 18 let se zúčastnilo studie Jejich diagnóza určena na základě DSM-IV kritérií, potvrzeno klinicky, anamézou, dalšími vyšetřeními Rozděleni do skupin – užívali MPH a placebo skupina v poměru 2:1 Doba (titrace) 5 týdnů, 19 týdnů hlavní fáze účinků Metylfenidát – 50% okamžité uvolnění a 50% s prodlouženým uvolnění, aktivace za 8hod

Medikace: po snídani a obědě (6-8hod rozmezí) 5 týdnů flexibilní dávka – maximum 60mg/den, minimum 10mg/den (intolerance) Po 5 týdnech minimum 20mg/den 7 sezení s pacienty, průběžné hodnocení účinků dle testovacích škál lékaři i samotnými pacienty

Účinnost měřena pozorovateli: 10-item EDS (emotional dysregulation scale) – WRAADDS a sebehodnocení 6-item ELS (emotional lability scale) – CAARS a sebehodnocení SCL-90-R pro hodnocení ADHD spojenou a komorbidní psychopatologií

Z 363 pacientů 4 vyřazeni – nevyhovovali podmínkám 241 pacientů užívalo MPH 118 pacientů zařazeno do placebo skupiny Celkově 110 testovaných pacientů přerušilo výzkum placebo – nedostatek účinnosti (25%) -MPH – nepříznivé vedlejší účinky (13%)

Výsledky MPH skupina měla jasně lepší výsledky v potlačení emocionálních poruch než placebo už od 5. týdne (EDS, ELS) Obsesivně -kompulzivní poruchy a problémy se sebepojetím klesly do konce pozorování Symptomy nezájmu, deprese, vzteku, nepřátelskosti, fobie, paranoa se nezlepšily (nevztahují sepravděpodobně přímo ADHD, ale komorbidní porucha)

Limity výzkumu a výsledků Nízké dávky MPH u vyšších dávek při dlouhodobém testování možnost intolerance či bezpečnosti Poměrně vysoké procento testovaných osob předčasně ukočilo studii, avšak se zdá, že nemá vliv na konečné výsledky

Závěr Podávání metylfenidátu se jeví jako efektivní léčba pro emoční poruchy u ADHD v dospělosti obsesivně-kompulzivní symptomy a problémy se sebepojetím byly ovlivněny pozitivně (dle hodnocení testů i dle pacienti osobně) Pravděpodobně jsou tyto příznaky součástí ADHD a nejsou způsobeny sekundárně jako deprese, úzkost, kde nebyl zaznamenán účinek léku Účinky léčby přímo robustní a během 6 měsíců se nesnižovaly

zdroje The World Journal of Biological Psychiatry, 2010;11: Twenty-four-week treatment with extended release methylphenidate improves emotional symptoms in adult ADHD

Děkujeme za pozornost.