Myopatický syndrom

Myopatie neuromuskulární choroba, kde svalová slabost je hlavní symptom a ta je způsobená dysfunkcí svalových vláken * Definition by the National Institute of Neurological Disorders and Stroke

MYOPATIE Vrozené svalové dystrofie kanalopatie /myotonie/ kongenitální metabolické mitochondriální Získané zánětlivé endokrinní polékové a toxické

Klinický obraz proximální svalová slabost hypotrofie, později atrofie pletenců pseudohypertrofie lýtek, kontraktury A.šlach nízké nebo nevýbavné reflexy normální čití kardiomyopatie respirační insuficience deformity skeletu

Myopatická trias Myopatické držení (hyperlordosa bederní, ochablá břišní stěna, svěšená ramena) Myopatická chůze (kolébavá, kachní chůze, nestabilní pánev,oslabené pletencové svaly) Myopatický šplh (Gowersův manévr)

Diagnostika myopatického syndromu

Anamnéza a klinické vyšetření sporadické nebo familiární formy (typ dědičnosti) sdružené postižení dalších orgánů (srdce, respirace) nástup klinických symptomů distribuce svalového postižení funkční schopnosti jaké další testy použít k určení dg. (EMG, MR,biopsie)

Distribuce svalového postižení Typické pletencové (limb-girdle)myopatie Distální myopatie FacioSkapuloHumerálníDystrofie Skapulo Peroneální myopatie

Myopatie – lehká forma

Myopatie – rozvinutá forma

Progrese LGMD2 – kalpainopatie3 22 let 28 let

+ DBS pro Pompeho nemoc před svalovou biopsií nezapomínat upřesní cílenou DNA nebo sval.biopsii v některých případech má přednost před biopsií myozitidy, negat.DNA vyš.nebo nevíme, někdy hyperCKémie

Svalové dystrofie Hereditarní myopatie, charakterizované progresivní slabostí a svalovou atrofií Genetický defekt proteinů, které tvoří se sarkolémou asociovaný cytoskelet

Molekulární genetika a svalové dystrofie

Klasifikace svalových dystrofií X X AD + AR AD + AR AD X AD + AR AD AD

Progresivní svalová dystrofie Duchenneova Dystrofinopatie 1.popis 1881 Vazba na X-chromozom (matky přenašečky) Gen pro dystrofin odhalen 1981 v lokusu Xp21 Beckerův typ : redukované množství dystrofinu, ale nechybí – mírnější průběh Výskyt 1 : 3500 porodů živých chlapců Příčinou je delece jednoho nebo více exonů v DMD genu (65%) nebo bodové mutace

B.Duchenne byl známý i stimulací mimických svalů Duchenne investigated facial expression in a crude but effective manner of ‘shocking’ the facial muscles using galvanic current – defined “facial expressions”

Progresivní svalová dystrofie Duchenne začátek 3-5 let 1.symptomy: zvedání ze země vázne, problémy na schodech, kolébavá chůze Slabost v pletencových svalech, erektorech trupu; kraniobulbární svaly jsou ušetřeny – 8 let Skeletální deformity-kyfoskolióza Kardiomyopatie Ztráta samostatné chůze ve věku 9-11 let Respirační selhání ve 3.dekádě

Gowersův manévr

Progresivní průběh nemoci

Pletencové dystrofie LGMD Poruchy: Sarcoglycanopatie Deficit calpainu Deficit caveolinu Deficit dysferlin etc. 15% LGMD1 je AD a 85% LGMD2 je AR dědičných 30% kalpainopatie, 10% sarkoglykanopatie

LGMD jsou typické variabilitou fenotypu mild moderate 32/37 y. severe 41/39 y.

Facioscapulohumerální dystrofie FSHD 2.nejčastější dystrofie dospělých Prevalence: 1 : 20,000 – nejde o genovou poruchu Autosomálně dominantní, 4q35 variabilní delece 3.3kb Nástup příznaků: 2-4 dekáda Progresivní slabost a atrofie mimické svaly – skaleny a pectorales - skapulárních, BB + TB – břišní svaly -gluteální + QF a nakonec i peroneální (progrese postupuje od hlavy na DK) asymetrie postižení Asymetrická mimika, vlající lopatka, Beevrův příznak Není kardiomyopatie a jen lehká respir.insuf VC kolem 70% Délka života beze změny

FSHD Beevrův příznak

Myotonické dystrofie

Myotonické syndromy Kongenitální myotonie CLCN1 – AD dědičnost Thomsenova 1876 CLCN1 – AR dědičnost Beckerova 1957 SCN4A –paramyotonia congenita, myotonia fluctuans nebo permanens Myotonie dystrofické Typ 1 – DMPK1 gen AD dědičnost Typ 2 – ZNF-9 gen AD dědičnost

Myotonická dystrofie typ 1 Geneticky podmíněná choroba s AD typem dědičnosti Multisystémová choroba Progresívní průběh Prevalence 1 : 8 000 Kauzální mutace (CTG)n expanze v DMPK1 genu, kóduje dystrophin myotonin protein kinázu /DMPK1/ v lokusu 19q13.3 (Brooks, 1992) NPP, 2012 NPP, 2004 NPP, 2002

Myotonická dystrofie s nástupem v dospělosti Nejčastější v klinické praxi Manifestace mezi 20-30 rokem života, nejpozději do 40 let Multiorgánové poruchy – značná variabilita Pozvolná progrese svalové slabosti v různých skupinách a progrese multiorgánových poruch (kardiopulmonální a oční) Fenomén anticipace / MD1 matka porodí dítě s těžkou formou kongenitální myotonie/

Neuromuskulární příznaky Myotonie – svaly ruky, obličeje, jazyka, trupu – akcentace chladem, opakovaný pohyb vede k ústupu myotonie (warm up) + myalgie stejné jako u MD2 Svalová slabost – hlavně extenzorů nohou a flexorů rukou Facies myotonica-hypomimie, ptóza víček, frontální lysohlavost EMG : myotonické výboje jsou dobře výbavné.Myogenní léze při analýze MUP

Kardiologické příznaky 90% pacientů (Motta, 1979) Kondukční poruchy typu A-V blokád nebo srdeční arytmie Náhlá smrt srdeční pro arytmologické poruchy Včasná implantace defibrilátorů nebo KS Neurol pro praxi, 2005

Respirační a oční poruchy Pokles VC a FEV1 již v časných stádiích-nejen slabost dýchacích svalů, ale i centrální příčiny Manifestace v rámci anestézie nebo infekce Pokročilé formy - nadměrná denní spavost Subkapsulární katarakta častá-průkaz štěrbinovou lampou Včasná operace katarakty

Terapie U hereditárních není kauzální léčba – důležitá prevence – preimplantační dg. 2007 MYOZYME – ERT – Pompeho nemoc Od 4/2015 registrace antisense-oligonukleotidu – ataluren - TRANSLARNA Kortikoidy – DMD/BMD, LGMD2I kardiopulmonální péče – HolterEKG + spirometrie + spánkové studie rehabilitace - fyzioterapie (reflexní, dechová) + lázně + botulotoxin ORT korekce deformit páteře, nohy, šlach

Získané myopatie

PM/DM - histologie Perivaskulární infiltráty B + T lymfo Aktivovaný komplement Ischemická léze myofibril Pozitivní antiJo-1 a anti Mi-2 Ab Endomysiální infiltrát Hyperexprese HLA molekul 1.třídy

Dermatomyozitida – 80% paraneo Brýlový exantém v obličeji Heliotropní rush Exantémy na trupu Gottronovy papuly Myopatický syndrom

Polymyositis T+B lymfo autoimunitní agrese proti sval.vláknům v endomyziu svalu Hyperexprese HLA molekul 1.třídy Svalové slabosti jsou podobné DM, ale bez kožních projevů Méně častá je paraneoplastická etiologie než u DM

Diagnóza a terapie DM/PM Elevace sval.enzymů – CK Pozitivní anti Jo-1, anti Mi-2 protilátky EMG: myogenní léze Svalová biopsie : zánětlivé změny + nekróza vláken DM: perivaskulární infiltráty, hlavně v perimysiu PM: endomysiální zánětlivé infiltráty Terapie : imunosuprese, dlouhodobě léčba kortikosteroidy (1 mg/kg/den) , IVIG, PF

Toxické myopatie Statiny – self limited statinová myopatie nebo indukce akutní nekrotizující myopatie steroidy – steroidní myopatie heroin

Statinová myopatie Hlavní induktory : atorvastatin, pravastatin, simvastatin Lepší alternativa : rosuvastatin a lovastatin Kritérium : myalgie + CK vyšší 10x Výskyt : za 6 měsíců po zahájení terapie (limity 2 týdny až 4 roky) Statin naivní : 0.4 : 10 000 /rok (cave : 20% myalgie) Dose dependent – kritická dávka 80mg/den ANM – v 17% statinových myopatií – vyžaduje KS