Diabetická nefropatie a aterosklerotické postižení ledvin Ivan Rychlík II.interní klinika 3. lékařská fakulta UK a FNKV Praha kongres o ateroskleróze, Špindlerův Mlýn,

2 Osnova přednášky  základní rozdělení DKD  epidemiologie DKD  aterosklerotické postižení diabetické ledviny  klinický obraz ischemické nefropatie u diabetika  diferenciální diagnostika  závěr

3 Komplikace diabetu v ČR ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 36, 2009

4  V době, kdy pacient s DM 2 navštíví svého diabetologa 1 ze 4 má eGFR< 1,0 ml/s Developing Education on Microalbuminuria for Awareness of renal and cardiovascular risk in Diabetes (DEMAND) Parving HH, et al. Kidney Int. 2006;69:

5 Diabetici ve věku nad 65 let: 1 ze 3 má eGFR < 1,0 ml/s Thomas M, et al. MJA. 2006;185:140–144    Developing Education on Microalbuminuria for Awareness of renal and cardiovascular risk in Diabetes (DEMAND)

Co označuje: Diabetic Kidney Disease? Co znamená: Diabetic Nephropathy? Definice podle National Kidney Foundation: National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) definuje “diabetické onemocnění ledvin“ (DKD) jako chronické choroby ledvin (chronic kidney disease - CKD) předpokládaně zapříčiněné diabetem Termín “diabetická nefropatie“ (DN) by měl být rezervován pro choroby ledvin vzniklé v souvislosti s diabetem, ale s biopticky zjištěným typickým histopatologickým nálezem (poškozením) National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49 (Suppl 2):S42–S61.

7 Postižení ledvin u DM není jen diabetická nefropatie (nově: diabetic kidney disease /DKD/) A. diabetická nefropatie (v užším smyslu) → diabetická interkapilární glomeruloskleróza (Kimmelstiel-Wilsonův sy) B. nefropatie nediabetické etiologie a/ glomerulární – primární a sekundární GN b/ neglomerulární - renovaskulární onemocnění (RVO) - tubulointersticiální nefritida - ostatní C. iatrogenní poškození ledvin - nefrotoxický efekt !!  radiokontrastní látky  léky (NSA, ATB) Rychlík, Tesař 2004

Jaká je nejvhodnější rozdělení renovaskulárních onemocnění u diabetiků ? 8

Renovaskulární onemocnění (RVO) u diabetiků 1/ ateromatosní RVO – ischemická choroba ledvin (častý výskyt) - aterosklerotická nefropatie - stenosa renální tepny - postižení periferního řečiště - ateroembolismus (cholesterolové mikroembolizace) 2/ hypertenzivní RVO (relativně nadhodnocený výskyt) - nefroangiosklerosa při hypertenzi (maligní x benigní) 3/ akutní okluze renálních tepen - obou či jedné tepny solitární ledviny

10 Epidemiologie (RVO) u diabetiků - přesný výskyt není znám, sekčně výskyt u 53% diabetiků - podílí se na vzniku a progresi CHRI - vzrůstající incidence v posledním desetiletí - přítomna >50% diabetiků >65r. v PDL - 2. nejčastější příčina CHRS u diabetiků - nejčastější příčina CHRS nediabetické etiologie u diabetiků

Ischemická nefropatie jako příčiny terminálního selhání ledvin u diabetiků

12 Raine, Diabetologia, 1993 Diabetici s CHRS vstupující do dialýzy (EDTA)

13 Prevalence diabetiků v PDL – Katalánsko (populace 6.09 mil.) Rodriguez, NDT 1997

14 Incidence diabetiků vstupujících do PDL v USA: srovnání podle věku lla illi lla illi USRDS 2006

Finský Registr RRT– podle dg

Příčiny terminálního selhání ledvin Diabetická nefropatie 35% Hypertenze 25% Glomerulonefritidy 20% Polycystické ledviny 8% Interstiticiální nefritidy 5% Jiné 7%

Epidemiologie diabetické nefropatie – ČR Rychlík, 2008 Popis Prevalence diabetiků k 31.l2.[%] 4,85,65,96,57,2 Incidence diabetiků [%]17,88,98,75,15,5 Mortalita diabetiků [%] 3,33,83,9-- Prevalence DM nefropatie k 31.l2. [% z celk. počtu DM] 5,36,47,28,0- Prevalence CHRI u diabetiků k [% z celk. počtu DM] 1,01,61,92,0- Prevalence pacientů v PDL k [%] Procento diabetiků v PDL [%] Mortalita diabetiků v PDL [%] ,927 Mortalita nediabetiků v PDL [%] 913,719,71519

18 Pacienti starší 60 let a diabetici v HD (prevalence v ČR k , cekem 5377 pac.) Ročenka ČNS 2010

19 Reálná data on-line z RDP – primární renální diagnózy data byla vyplněna pro 3513 pac.registrovaných ve 3.čtvrtletí 2009 Kódy dg: N119-TIN N180-CHRI obecně E112-diabetická nefrop N189-CHRS neurčené I120-ICHL N083-KSW Q612-polycystická chor. E117-diab.nefropatie N118-TIN jiná N039-chron.GN DN - celkem 17,8% Rychlík et al., ČNS 2009 www. nefro.cz

Histologický obraz aterosklerotického postižení ledvin u diabetiků - pacienti se nebioptují (není indikace) - aterosklerotické postižení renálního parenchymu (arteriolohyalinosa) - cave: postižení instersticia!

21 Diabetes mellitus a nemoci ledvin  A. diabetická nefropatie jako projev gene- ralizované mikroangiopatie (DN v užším slova smyslu) :  diabetická interkapilární glomerulosklerosa forma: - difusní - nodulární = Kimmelstiel-Wilsonův sy (1936)

TYPICAL DIABETIC NEPHROPATHY (C2) – 30 % NEAR NORMAL HISTOLOGY (C1) – 30 % NON-SPECIFIC FINDINGS (C3) – 40 % (a) Both normal and totally destroyed glomeruli (b) Severe arterioliohyalinosis (c) Tubulointerstitial fibrosis Microalbuminuria type 2 diabetes Fioretto et al. Diabetologia 1998;41:

Change in GFR (%) in patients with type 2 diabetes and microalbuminuria ∆ % GFR/year C3 C1 C2 Nosadini et al. Diabetes 2000;49: * p<0.05, C2 vs C1 ja C3 * (n=33, 4 year follow-up)

26 Diabetici - Český registr renálních biopsií (CRRB)   počet RB:1946  počet diabetiků 196 (10,1%)  diagnosa bioptická: - KSW80 (40,8 %) - jiná GN95 (48,5 %) - nediagnostická RB21 (10,7 %) Rychlík et al, JASN,2003

Diagnostika ischemické nefropatie u diabetika  rozhoduje klinicko - laboratorního obrazu  Obraz generalizované aterosklerózy  Chudá laboratoř  Není indikace k renální biopsii  Sonografie ledvin:  zmenšené ledviny (obvykle symetricky) „známky chronické nefropatie“  symetricky vysoké indexy rezistence (známka periferní vaskulární nefrosklerózy)  Ostatní laboratorní metody (imunologie, kultivace…) a zobrazovací metody mají pomocný význam

28 Význam vyšetření indexu rezistence (RI) u periferní vaskulární nefrosklerózy - dopplerovské vyšetření v místě segmentálních renálních tepének - RI = (1- (Vmin/Vmax)) x 100

29

Rozložení albuminurie a eGFR <60 ml/min u pac.s T2D Nephron Study N=3.893 patients with Type 2 diabetes 52% males Australia Thomas et al. MJA 2006, 185, ,1 %

Klinický obraz ischemické nefropatie u diabetika

Klinický obraz ischemické nefropatie - klinický obraz je relativně chudý - starší nemocný (> 60 let) s klinickými projevy aterosklerózy (tj. ICHS, chronické srdeční selhání, ICHDK, CMP, TIA) - obvykle přítomna arteriální hypertenze - sérový kreatinin obvykle v rozmezí cca 130 – 200 µmol/l - proteinurie obvykle nepřítomna nebo <1,0 g/24 hodin 32

Probability of eGFR<60ml/min/1.73m Age (years) Type 2 diabetes General population U diabetiků věkové skupiny 45-60r. představuje diabetická nefropatie nejčastější příčinu CKD 33

Probability of eGFR<60ml/min/1.73m Age (years) Type 2 diabetes General population …zatímco nejčastější příčinou snížení GFR u diabetiků - seniorů >60r. bývá aterosklerotická nefropatie 34

35 A/ Aterosklerotická nefropatie ( ICHL) u diabetiků Klinický obraz: 1.Akutní renální selhání: a/ akutní okluze RA (tromboza v místě stenozy)  trias: nefralgie + hypertenze + hematurie (+ leukocytosa, horečka) b/ snížení poststenotického perfuzního tlaku při léčbě (resp.zahájení léčby) blokátory RAS (ACE-I, ARB)

36 2. Rychlá progrese chronické renální insuficience a/ akutní cholesterolová embolizace (typicky po radiointervenčním výkonu) b/ progrese okluze (stenózy) renální tepny u (anatomicky či funkčně !!!) solitární ledviny při progresi ateromatózního plátu 3. CHRI → CHRS (PDL-RRT) a/ pomalá progrese stenosy RA do kompletní okluze b/ chronická cholesterolová mikroembolizace Klinický obraz - pokračování

37 B/ Stenóza renální tepny u diabetika

Patients (%) T2DM, no CKD CKD, no T2DM T2DM, CKD No T2DM, no CKD * Relative to diabetes alone. 1. Collins AJ, et al. Kidney Int 2003;64(suppl 87):S24–S31. Mortality among Medicare patients, 2-year follow-up (N=1.1 million) 1 Konsekvence přítomnosti CKD a DM: zdvojnásobení rizika úmrtí

39 Rozdíly mezi ischemickou nefropatií a renovaskulární hypertenzí IschemickáRenovaskulární nefropatie hypertenze Typický věk > 60 muži kolem 50 mladé ženy Příčinageneralizovaná ateroskleróza ateroskleróza dysplazie Mechanismus globálníjednostranná hypoperfúze Klinický obrazren. insuficience hypertenze Léčebný cíl zlepšení renálnínormalizace TK funkce

40 Léčebné možnosti ovlivnění progrese ischemické nefropatie u diabetiků

41

42 Léčba  Stenóza RA: revaskularizace vs. konservativní léčba  Periferní nefrosklerosa - konservativní opatření Kontrola hypertenze Metabolická kontrola (DM, lipidy, kys.močová) Léčba obvyklá jako u CKD (vyšší stupně CHRI)  Výrazný podíl komorbidit (DM, AS)

43 Prognóza ischemické nefropatie u DM  Úroveň tíže CHRI (vstupní s-cr)  S-cr umol/l: stabilizace renální funkce  S-cr > 250 umol/l: riziko další progrese  Relativně malý efekt event. revaskularizace (při RAS)  Limitace AS postižením jiných orgánů

Minimálně 67% všech diabetiků 2.typu je ve vysokém riziku progrese renální insuficience *Dyslipidemia defined as hypertriglyceridemia in male subjects 1. American Diabetes Association (ADA).National Diabetes Fact Sheet updated for statistics. Accessed 8 February Cheung BMY, et al. Am J Med 2009;122:443– Mooradian A. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2009:5;150– Kannel WB. Am Heart J 1985:110;1100–7. Prevalence of high risk of declining renal function Risk factors of declining renal function Prevalence in T2DM patients (%) Microalbuminuria 3 1 Poor glycaemic control 2 Hypertension Dyslipidemia 4 24 * 3,4 Risk range likely to be significantly higher than 67% due to incomplete overlap of risk factors

45 Přežívání – dle primární nefropatie Rychlík & Kruntorád, leté sledování po RB

Většina pacientů s CKD 3 neví, že má onemocnění ledvin !! *Estimated glomerular filtration rate (eGFR) mL/min/1.73 m 2 Plantinga LC, et al. Arch Intern Med. 2008;168: Patients Who Were Not Told They Had Weak or Failing Kidneys (%) NHANES

47 Závěry

48 Závěry: diabetik s aterosklerotickou nefropatií  diabetici představují nejvíce zastoupenou skupinu pacientů nově zahajujících PDL  diabetici s CKD nemusí mít vždy diabetickou nefropatii – aterosklerotické postižení ledvin je etiologicky druhé nejčastejší  CKD a především DKD se nejvýrazněji podílí na mortalitě a morbiditě (zejména KV) u pac.ještě před dosažením PDL  léčba pacientů s DKD je ekonomicky náročná  prognóza pac. s DKD je horší ve všech parametrech  je nutná spolupráce týmu odborníků poskytujících komplexní péči (centra)  je významná role prevence (informovanost,screening,časná dispenzarizace)

Děkuji za pozornost Panda velká 49