Respirační Selhání Petr Waldauf, KAR, FNKV

Objemy respiračního systému eliminace CO2 rezervoir O2

R – Resistance dýchací cesty R – Resistance dýchací cesty C – compliance plicní C – compliance plicní parechym parechym C = ∆ V / ∆ p

R – Resistance … cca 5-10 mbar/l/s R – Resistance … cca 5-10 mbar/l/s C – compliance … cca ml/mbar C – compliance … cca ml/mbar 1 mbar = 1 cm H 2 O = 0.1 kPa

C = ∆ V ∆ p = 100 ml 1 mbar = 100 ml/mbar

Ventilace Ventilace Perfuze Perfuze Difúze Difúze

V p overdistenze atelectazy Pressure - Volume (PV) curve dolní a horní inflexní bod dolní a horní inflexní bod

V p normální C nízká C (ARDS)

Pressure - Volume (PV) curve dolní a horní inflexní bod dolní a horní inflexní bod

V p hysteréza

Porucha ventilace, plicní zkrat Porucha ventilace, plicní zkrat např.: pneumonie

Porucha perfuze, mrtvý prostor Porucha perfuze, mrtvý prostor např.: plicní embolie

Dependentní partie plic … tendence ke kolapsu alveolů

Zkolabované partie plic

= hlavní princip desaturace arteriální krve u pacientů v kritickém stavu => ↓pO 2 and ↓ SaO 2

PEEP = positive endexpiratory PEEP = positive endexpiratory pressure pressure => otevření zkolabovaných plic = recruitment

Obstructivní a restriktivní porucha ↑ R ↓C

WOB = work of breathing Area Under PV Curve červená AUC červená AUC – díky complianci Zelená AUC Zelená AUC - díky resistanci

↑ WOB při ↓C u restrictivního onemocnění (ARDS) u restrictivního onemocnění (ARDS)

↑ WOB při ↑R u obstruktivního onemocnění (COPD) u obstruktivního onemocnění (COPD)

Respirační selhání (RS) Hypoxemické Hypoxemické Hyperkapnické Hyperkapnické Hypoxicko - hyperkapnické Hypoxicko - hyperkapnické Akutní Akutní Chronické Chronické

Hypoxemické = parciální RS Hypoxemické = parciální RS Hypoxicko - hyperkapnické = globální RS Hypoxicko - hyperkapnické = globální RS kompenzované RF dekompenzované kompenzované RF dekompenzované normální pH nízké pH (acidoza) normální pH nízké pH (acidoza)

V klinice používáme spíše: Selhání oxygenace = hypoxemické RS Selhání oxygenace = hypoxemické RS + normální/event. nízké CO2 + normální/event. nízké CO2 Selhání ventilace = hypoxicko–hyperkapnické RS Selhání ventilace = hypoxicko–hyperkapnické RS

Hypoxemie : pO2 < 9 kPa Hypoxemie : pO2 < 9 kPa Hyperkapnie: pCO2 > 6 kPa Hyperkapnie: pCO2 > 6 kPa Respirační selhání: Respirační selhání: pO2 < 6,7 kPa pO2 < 6,7 kPa pCO2 > 7,3 kPa pCO2 > 7,3 kPa dechová frekvence > 35/min dechová frekvence > 35/min zvýšená dechová práce zvýšená dechová práce

Acidobazická rovnováha hypoxemie ↑ laktát MAC (↓BE) hypercapnie RAC (normální BE)

Akutní RS P CO 2 BE ↑ CO2 ↓ pH ↑ aktuální HCO3 Standardní HCO3 beze změn BE beze změn (malý pokles)

Chronické RF P CO 2 BE CO2 bez změn (vysoké) Normalizace pH ↑ HCO3 (akt. i stand.) ↑ BE

Akutní RS ↑ CO2 ↓ pH ↑ actuální HCO3 Standardní HCO3 beze změn BE beze změn (malý pokles) CO2 beze změn (vysoký) Normalizace pH další ↑ aktuálního HCO3 ↑ standardního HCO3 ↑ BE Chronické RS

Akutní RS Zvýšená renální rezorbce HCO 3 - a exkrece NH dní Chronické RS

Arteriální hypoxemie může být způsobena: Ventilačně perfuzním zkratem Ventilačně perfuzním zkratem hypoventilací hypoventilací nízkou koncentrací kyslíku v inspirované směsi poruchou difuze kyslíku nízkou koncentrací kyslíku v inspirované směsi poruchou difuze kyslíku jiným zkratem jiným zkratem desaturací smíšené žilní krve (nízký srdeční výdej) desaturací smíšené žilní krve (nízký srdeční výdej)

Selhání oxygenace pneumonie (aspirace,VAP…) pneumonie (aspirace,VAP…) hydrostatický edém (levostr. srdeční selhání) hydrostatický edém (levostr. srdeční selhání) ARDS ARDS atelektázy atelektázy

Selhání ventilace poruchy CNS a PNS (intoxikace, míšní léze...) poruchy CNS a PNS (intoxikace, míšní léze...) obstrukce dýchacích cest (COPD,asthma, epiglotitis, laryngitis…) obstrukce dýchacích cest (COPD,asthma, epiglotitis, laryngitis…) dysfunkce dých. svalů, poruchy skeletu dysfunkce dých. svalů, poruchy skeletu (únava, paralýza bránice, vlající hrudník…) (únava, paralýza bránice, vlající hrudník…) pošk. plic, pleurální dutiny (ARDS, pneumonie, pneumo-/fluidothorax…) pošk. plic, pleurální dutiny (ARDS, pneumonie, pneumo-/fluidothorax…)

ARDS

Hypoxemický index normální hodnota = 100 torr / 0,2 = 500 torr normální hodnota = 100 torr / 0,2 = 500 torr HI = paO2 FiO2

Doba rozvoje Oxygenace RTG s+p PAWP Doba rozvoje Oxygenace RTG s+p PAWP (PaO2/FiO2) (PaO2/FiO2) ALI akutní < 300 mm Hg bilat. < 18 mm Hg ALI akutní < 300 mm Hg bilat. < 18 mm Hg (hodiny) infiltr. (hodiny) infiltr. ARDS akutní < 200 mm Hg bilat. < 18 mm Hg (hodiny) infiltr. (hodiny) infiltr. Consensus Committee (1994): The American-European Consensus Conference on ARDS,Am J Resp Crit Care Med 1994; 149:

ARDS Primární (plicní) Primární (plicní) Sekundární Sekundární (mimoplicní) (mimoplicní)

ARDS akutní - edém akutní - edém subakutní – zánětlivá infiltrace subakutní – zánětlivá infiltrace chronické - fibrotizace chronické - fibrotizace

KAPILÁRNÍ LEAK při ARDS

Trend hypoxemického indexu