Všechno, co jste kdy chtěli vědět o sepsi   a můžou se vás na to zeptat MUDr. Martin Kolář KAR FNKV

Abychom si rozuměli… SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) těžký SIRS sepse těžká sepse septický šok

SIRS SIRS: –nespecifická odpověď organismu na poškození –neohraničená zánětlivá odpověď, postihující celé tělo o SIRS se jedná, jsou-li splněna aspoň 2 kritéria: –tělesná teplota >38°C nebo <36°C –tachykardie > 90/min –dechová frekvence > 20/min nebo PaCO 2 < 4,3 kPa –leukocyty >12x10 9 /l nebo <4x10 9 /l nebo > 10% nezralých forem leukocytů v periferní krvi

Těžký SIRS SIRS komplikovaný orgánovou dysfunkcí kromě kritérií pro SIRS splňuje aspoň další 1: –hypoxie (PaO 2 /FiO 2 < 280) –laktatemie > 2 mmol/l –oligurie (< 0.5 ml/kg/h) –alterace vědomí (snížení GCS o více než 2 body) –hypotenze systolický TK < 90 mmHg nebo pokles systolického TK o více než 40 mmHg –hyperbilirubinémie –koagulopatie

Sepse SIRS způsobený infekcí Bone RC et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101:

Sepse versus SIRS laboratorní markery: CRP, leukocyty – nespecifické hemokultury, DNA emie - bakteriémie není nutná pro rozvoj sepse prokalcitonin (PCT) – vysoce senzitivní a specifický pro bakteriální infekci

Léčba sepse Early Goal Directed Therapy (EGDT) –zavedení (a dodržování) „balíčků péče“ (care bundles) zlepšilo mortalitu doporučení z roku 2008 –z pohledu 2012 jsou některá doporučení sporná (aktivovaný protein C, cílová glykémie, roztoky, CVP, …)

Časné cíle – do 6 hod. včasná diagnóza! léčbu zahájit u pacienta hypotenzního nebo s laktátem > 4 mmol/l neoddalujte příjem na ICU cíle: –CVP 8–12 mmHg –MAP > 65 mmHg –diuréza > 0,5 ml/kg/hod. –saturace centrální žilní krve > 70% nebo smíšené žilní krve > 65% –laktát < 4 mmol/l –sledujte dynamiku laktátu (lactate clearance)

Co když není dosaženo cílové ScvO 2 ? další tekutiny? erymasy s cílem Hct > 30% dobutamin –u pacientů s nízkým srdečním výdejem a vysokými plnícími tlaky

Jak dosáhnout cílů? Tekutiny krystaloidy nebo koloidy (rok 2008!) cílové CVP ≥ 8 mmHg u neventilovaného pacienta, ≥ 12 mmHg u ventilovaného objemová výzva –1000 ml krystaloidů nebo 300 – 500 ml koloidů během 30 min –případně více a rychleji při tkáňové hypoperfuzi snižte přívod tekutin, pokud narůstají plnící srdeční tlaky (CVP, PCWP) bez zlepšení hemodynamiky

Význam CVP pro volumoterapii … je pochybný CVP jako prediktor volumresponzivity v méně než 50% Osman D, Ridel C, Ray P, Monnet X, Anguel N, Richard C, Teboul JL. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge.Crit Care Med Jan;35(1):64-8. lepší předpovědní hodnotu mají dynamické ukazatele –passive leg raise –pulse pressure variation Monnet X, Rienzo M, Osman D, Anguel N, Richard C, Pinsky MR, Teboul JL. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill.Crit Care Med May;34(5): –PPV ≥ 13%  volumrespondér

Kolik tekutin? velká tekutinová nálož zhoršuje orgánové funkce postupujte liberálně v prvních 6 hodinách podle cílů EGDT (ScvO 2 > 70% spíše než CVP) pokud je cílů dosaženo, minimalizujte přívod tekutin pravidelně hodnoťte stav oběhu každou novou hypotenzi / tachykardii / oligurii zhodnoťte: –objemová výzva (500 – 1000 ml krystaloidů) –dynamické ukazatele (passive leg raise, PPV) Durairaj L, Schmidt GA. Fluid therapy in resuscitated sepsis: less is more. Chest Jan;133(1):

Jaké tekutiny? balancované roztoky (R, H, …) hypertonický NaCl? albumin 5% –přirozený, bezpečný, možná snižuje mortalitu (ve srovnání s krystaloidy) –drahý –studie SAFE neukázala rozdíl mezi FR a albuminem dextrany – téměř opuštěny želatina – krátký objemový efekt (2-3 hod.) –potenciálně alergenní (zvířecí bílkovina) škroby –koagulopatie, zhoršení renálních funkcí koloidy – únik do intersticia při capillary leak syndromu? Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R; SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med May 27;350(22):

Jak dosáhnout cílů? Vazopresory cílem je MAP > 65 mmHg vazopresory první volby jsou noradrenalin a dopamin k noradrenalinu lze přidat vazopressin –v ČR terlipressin – Remestyp adrenalin u pacientů, kteří nereagují na podávání NA nebo D nízkodávkovaný dopamin („renální dávka“) se nepoužívá součástí léčby vazopresory je IBP!

Jak dosáhnout cílů? Inotropika dobutamin u pacientů s myokardiální dysfunkcí (vysoké plnící tlaky a nízký CO) nezvyšujte CO na supranormální úroveň pacienti s kardiostimulátorem – přeprogramovat!

Diagnóza sepse odběr biologického materiálu před aplikací ATB –pokud neoddálí nasazení ATB hemokultury –1 odběr perkutánně –1 odběr z každého intravaskulárního katetru zavedeného > 48 hod. u CŽK z každého lumina další – sputum, moč, MMM, stěry z ran / hnis, … zobrazovací vyšetření

Zdroje infekce

Antibiotika v sepsi co nejdřív (optimálně do 1 hod.) –každá hodina zpoždění zvyšuje mortalitu musí pokrýt všechny uvažované patogeny (G+, G-, houby, viry, paraziti…) –rozdíl podle pacienta a typu infekce – např. komunitní x nozokomiální pneumonie, imunokompromitovaný pacient, … –nutno vzít v úvahu i mikrobiologickou situaci oddělení! step-down protocol – de-escalace za 48 – 72 hod. –začíná se širokospektrými atb., poté užší spektrum po dourčení podle kultivace a citlivosti

Kumar A et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med Jun;34(6):

Sanace infekčního fokusu sanace fokusu do 6 hod. od příznaků –evakuace abscesu, výměna katetru, laparotomie, … upřednostňovány jsou méně invazivní zákroky, pokud jsou stejně efektivní –např. perkutánní drenáž má přednost před chirurgickou drenáží

Další opatření Hb 70 – 90 g/l bikarbonát – při pH < 7,15 nekorigujte patologické koagulační časy, pokud pacient nekrvácí (nebo se nechystáte na invazivní procedury)

Horečka a antipyretika horečka je příznak, ne nemoc septičtí pacienti léčení antipyretiky měli vyšší mortalitu (proč?) – pozor – jedná se o observační studii, ne RCT!

Studie, které byste mohli znát… PROWESS-SHOCK CORTICUS NICE SUGAR

PROWESS-SHOCK aktivovaný protein C nevede ke zlepšení mortality pacientů v sepsi výsledky studie vedly ke stažení Xigrisu z trhu

CORTICUS podávání nízkodávkovaných kortikoidů vede ke zlepšení orgánové dysfunkce… –HCT 50 mg á 6 hod. do 5. dne, deeskalace do 11. dne –zlepšení SOFA score v prvních 7 dnech u intervenční skupiny –zejm. zlepšení kardiovaskulární a jaterní dysfunkce … ale neovlivňuje 28-denní mortalitu SSC 2008: kortikoidy podávat jen pacientům s přetrvávajícím šokem nereagujícím na volumoterapii a vysoké dávky vazopresorů

NICE SUGAR výsledky platné pro intenzivní medicínu obecně konvenční kontrola glykémie (do 10 mmol/l) snižuje mortalitu oproti intenzivní kontrole (4,5 – 6,0 mmol/l)

Konec