Psoriáza, obezita a léčba Remicade® u obézních psoriatků

Obezita: týká se nás všech ? ČR až 55 % obyvatel nadváha či obezita 42 % obézních trpí depresemi 45 % obézních hypertenze 58% obézních snížená kvalita života Průměrný BMI v ČR = 23,38 ~ hranice nadváhy Obezita a nadváha

Body Mass Index Kategorie Rozsah BMI – kg/m2 Základní BMI Hmotnost osoby vysoké 180 cm těžká podvýživa≤ 16,5méně než 0,6méně než 53,5 kg podváha16,5 – 18,50,6 – 0,74od 53,5 do 60 kg ideální váha18,5 – 250,74 – 1od 60 do 81 kg nadváha25 – 301 – 1,2od 81 do 97 kg mírná obezita30 – 351,2 – 1,4od 97 do 113 kg střední obezita35 – 401,4 – 1,6od 113 do 130 kg morbidní obezita> 40nad 1,6nad 130 kg BMI nezohledňuje : - tělesnou stavbu – obvod pasu - centrální obezita ! - věk

Vztah psoriázy a obezity větší výskyt obezity u psoriázy - 35%, populace 20% abdominální obezita u psoriatiků v 63% metabolický syndrom u 40% psoriatiků, populace 23% mnoho studií - spojitost mezi obezitou a psoriázou o bézní pacienti mají horší prognózu průběhu mají častěji nežádoucí účinky potřebují častěji systémovou léčbu nižší účinnost celkové léčby, kratší setrvání na léčbě Love TJ et al. Archives of Dermatology 2011,4,

Nepříznivá prognóza průběhu vznik v časném mládí mužské pohlaví; postižení otce psoriázou aktivita choroby, rozsáhlé postižení začátek onemocnění v obličeji a na trupu- aktivita postižení dlaní a plosek - průběh postižení nehtů - riziko PsA komorbidity – mj. i obezita

IL-17, IL-20 IL- 1, 6 CRP, TNFα Psoriáza Roztroušená skleróza, deprese Psoriatická artropatie Ankylosujicí spondylartritida Crohnova choroba ulcerózní kolitida Kardiovaskulární choroby Metabolický syndrom obezita, DM, hepatopathie, dna, dyslipidemie, arteriální hypertenze, hyperkoagulace Lymfomy Genetika - imunita Chronický systémový zánět IMID = Immune Modulated Inflammatory Diseases CISD = Chronic Inflammatory Systemic Diseases TRECID = TNF Related Chronic Inflammatory Diseases Komorbidity těžké psoriázy Uveitida Benáková N. Psoriáza jako modelová systémová choroba. Medicína po promoci 2011, 1,

Obezita = stav chronického zánětu tuková tkáň metabolicky aktivní - adipocyty: hormony: leptin, adiponektin, resistin, visfatin enzymy: aktivace glukokortikodů (11β-HSD) → „viscerální“ tkáňově specifický Cushing sy zvýšení cytokinů: CRP, IL-1 - aktivace inflamasomu, IL-6, TNF nealkoholická steatohepatitida → fibróza → cirhóza Psoriáza + obezita (kouření) → zesílení systémového zánětu → inzulinová rezistence → metabolický syndrom → endoteliální dysfunkce → ateroskleróza → ICHS, CMP, ICH DK Psoriatický pochod Psoriáza + obezita (kouření) → zesílení systémového zánětu → inzulinová rezistence → metabolický syndrom → endoteliální dysfunkce → ateroskleróza → ICHS, CMP, ICH DK Marek, J.: Hormony, hormonální léčba a složky metabolického syndromu. Lékařské listy 2007,17: Brůha, R., Dvořák, K.: Nealkoholická steatóza a steatohepatitida.Int. Med pro praxi 2007,5:

Aktivace inflamasomu : 2 stupně Innate immunity: Review on the activation of inflammasome

Inflamasom a zánětlivé choroby vznik a regulace zánětu agonisté a antagonisté IL-1 a IL-R - rovnováha mutace = polymorfismy → „molekulární patologie“ → autoimunitní a autoinflamatorní choroby systémový zánět, bez zjevné infekce, chronicita inflamasom - podíl i u „nezánětlivých“ chorob : DM 2. typu, ateroskleróza.. metabolický syndrom obezita aktivuje inflamasom - ceramidy, MK, ROS, hyperglykémie Davis BK, WEN H, Ting JPI: The inflammasome NLRs in immunity, inflammation and associated diseases. An Rev Immunol 2011,

Metabolická a kardiovaskulární rizika u psoriázy Adapted from Kaye et al. BJD : * Matched on sex, age and index date

Adapted from Gelfand et al. JAMA 2006;296(14):1735–1741. * p<0.001 all mild vs. control, and p<0.01 all severe vs. controls Prevalence rate (%) Kardiovaskulární a metabolická rizika dle závažnosti psoriázy

Snížená účinnost léčby Prosté zhoršení v průběhu dvou měsíců představuje přirozený průběh – exacerbace, relaps Reich et al. Lancet Genetika Farmakokinetika, dynamika, genomika Imunogenicita- tvorba protilátek Přirozené změny v aktivitě choroby Komorbidity Nežádoucí účinky, nedocházení na kontroly Dávka léku váha, věk, způsob podání, interakce lékové a potravinové Horší výsledky - obézní, kuřáci a konsumenti alkoholu

Fúzní protein receptoru TNF s Fc částí lidského IgG1 Alefacept * (Amevive ® ) Adalimumab (Humira ® ) Fúzní protein LFA-3 s Fc částí lidského IgG1 Infliximab (Remicade ® ) i.v. Chimerická MoAb proti TNF-  Etanercept (Enbrel ® ) Humanizovaná MoAb proti TNF-  Inhibitory aktivace T lymfocytů Antagonisté TNF-  Lidská MoAb IgG1 proti IL-12/23 p40 Ustekinumab (Stelara ® ) Antagonisté IL-12/IL-23 * není v EU certolizumab pegol (Cimzia ® ), golimumab (Simponi ®, ), IL-12/23 briakinumab IL-23 R /p19 MoAb IL-17 secukinumab, kananumab, ixekizumab IL-17 R brodalumab p.o. intracelulární biologika- inhibitory JAK a dalších kináz- apremilast, tofacitinib, ruxolitinib, sotrastaurin,sirtris agonisté prostaglandinů, agonisté AhR Biologika v léčbě psoriázy

Proč se má dermatolog mimo centra orientovat v biologické léčbě ? „Lékaře od vzdělávání osvobodí jen smrt“ schopnost odpovědět na dotazy pacientů schopnost postarat se o své těžké pacienty schopnost posoudit indikaci k biologické léčbě důvěra pacientů v lékaře → dobré jméno lékaře situace je s úhradami náročná, výbor ČDS průběžně řeší se zdravotními pojišťovnami → posílat indikované pacienty do center

Remicade®  monoklonální protilátka proti TNF  intravenózní aplikace – infuze  5 mg/kg v 0., 2. a 6. týdnu, pak á 8 týdnů TNF-α s navázanou Fab částí infliximabu1

Remicade®obdobně dobrá odpověď bez ohledu na předchozí léčbu Reich K, et al. National Psoriasis Forum 2007;13(1): Percent of patients (%) n= UVB CSA ACITRETINMTX PUVA YES NO

Remicade® rychlý nástup efektu/urgence nejvyšší účinnost i u „non TNF naive“ pacientů jinak ve stejné linii s ostatními biologiky přesné dávkování dle hmotnosti/ obezita jediné biologikum Biologika s fixním dávkováním nemívají u obézních (> 100 kg) optimální účinnost Gottlieb A.et al. Efficacy and safety of infliximab in patients with plaque psoriasis who had an inadequate response to etanercept. J Am Acad Dermatol 2012, 67,

Účinnost Remicade® stejně dobrá u obézních jako u neobézních PASI 75 v 10. týdnu Percent of patients Achieving PASI 75 (%) Menter A, et al. J Am Acad Dermatol. 2008;58(Suppl. 2): Page AB120. Abstract P2607. Reich K, et al. National Psoriasis Forum 2007;13(1): cca < 81 kg u 180 cm výšky > 81 a < 97 kg u 180 cm výšky > 97 kg u 180 cm výšky

Vliv hmotnosti na účinnost ostatních biologik u psoriázy † † † † EnbrelHumira Stellara

Remicade® účinnost u dalších typů psoriázy psoriatická onychopathie erytrodermie pustulózní psoriáza přítomnost komorbidit: PsA i axiální postižení jediné biologikum * PsA i entezitida, daktylitida jediné biologikum * Zattra E, et al: Erythroderma in the era of biological therapies. Eur J Dermatol 2012, 22, Robinson et al.Treatment of pustular psoriasis. JAAD 2012,67, Viguier M et al. Efficacy and safety of biologics in erythrodermic psoriasis. Br J Dermatol 2012, 167, Reich K, et al. Lancet. 2005;366:1367–1374.

Resumé infliximab Pacient s největším prospěchem z léčby „profilový kandidát“ „profilový kandidát“ potřeba rychlého efektu na kožní projevy stejně dobrý efekt u obézních - dávkování dle váhy i kde byl malý efekt či ztráta účinnosti jinými biologiky včetně erytrodermie, generalizované pustulózní psoriázy, psoriatické artropatie, včetně axiální Gisondi P et al The psoriatic patient profle for infliximab. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2011, 15,

Resumé celkové aktivní vyhledávání rizikových pacientů aktivní vyhledávání rizikových pacientů screening komorbidit, edukace, interdisciplinární přístup ↑ doby života, zlepšení průběhu psoriázy včasná a dostatečná včasná a dostatečná celková léčba - může zmírnit dlouhodobý průběh a ↓komorbidit vzdělávání, učení - vlastní praxe, doporučené postupy posilovat compliance pacienta posilovat compliance pacienta  edukace, vtažení pacienta do spolurozhodování  povzbuzení v průběhu léčby, ocenění, partnerský vztah

screening metabolického syndromu a KVS chorob screening metabolického syndromu a KVS chorob screening psoriatické artropatie screening psoriatické artropatie screening depresivních příznaků screening depresivních příznaků aktivní pátrání: TK, lipidy, glykemie; obezita, kouření aktivní pátrání: zánětlivá bolest, ranní ztuhlost, otoky ? klouby, úpony, páteřrevmatologické či ortopedické vyšetření či léčba ? RA?, postižení nehtů /kštice/anogenitálně ? CRP? Screening komorbidit orientačně: nic mě netěší, vše unavuje, jsem smutný, mám strach co bude, horší je to poránu, jsem neschopný, nic nezvládám, nemám chuť k jídlu ani na sex, špatně spím, je to beznadějné, lepší nežít než žít,...

Obezita u psoritiků se vyskytuje v : % % % %

Obezita u psoriázy nejvíce ovlivňuje : 1. účinost lokální léčby 2. účinnost fototerapie 3. účinost celkové léčby 4. účinost biologické léčby

Stejně dobrou účinnost u pacientů s vyšší hmotností má z biologik : 1. Enbrel 2. Humira 3. Remicade 4. Stellara