INTERNÍ KLINIKA FAKULTNÍ NEMOCNICE V MOTOLE UNIVERZITA KARLOVA 2. LF ÚVOD DO KLINICKÉ GERIATRIE As. MUDr. Pavlína Piťhová

Stáří  označení pozdních fází ontogeneze  projev a důsledek involučních změn funkčních i morfologických  probíhá druhově specifickou rychlostí  má výraznou individuální variabilitu  vede k typickému obrazu = „stařecký fenotyp“ (modifikován vlivy prostředí, zdravotním stavem, životním stylem, sociálně ekonomickými a psychickými faktory)  stáří kalendářní, sociální a biologické

Stáří kalendářní:  jednoznačně vymezitelné, nepostihuje interindividuální rozdíly  počátek stáří považována hranice 65 let  vlastní stáří = nad 75 let  65 – 74 let: „mladí senioři“ – problematika penzionování, volného času, aktivit, seberealizace  75 – 84 let: „staří senioři“ – problematika adaptace, tolerance zátěže, nemoc, osamělost  85 a více let: „velmi staří senioři“ – problematika soběstačnosti a zabezpečenosti

Stáří sociální:  postihuje proměnu sociálních rolí a potřeb, životního stylu i ekonomického zajištění  přelomem vznik nároku na starobní důchod či skutečné penzionování Sociální periodizace života: 1. věk: předproduktivní 2. věk: produktivní 3. věk: postproduktivní 4. věk: období závislosti

Stáří biologické:  označení konkrétní míry involučních změn daného jedince  hodnocení funkčního stavu, výkonnosti, způsobilosti k určité aktivitě  zkoumají se markery involuce a „akcelerace stárnutí“  celkové x parciální parametry (věk kardiorespirační, věk mentální..)

Obory zabývající se stárnutím a stářím  gerontologie = nauka o stárnutí a stáří, problematice starých lidí a života ve stáří (geron = starý člověk - z řečtiny)  experimentální gerontologie: biogerontologie a psychogerontologie = proč a jak živé organismy stárnou  sociální gerontologie = zabývá se vzájemným vztahem starého člověka a společnosti, vliv populačního stárnutí na společnost  klinická gerontologie = zabývá se zdravotním a funkčním stavem starých lidí.

Geriatrie  geron = starý člověk, iatreia = léčení  oblast medicíny  shrnuje a zobecňuje seniorskou problematiku, zvláštnosti ve výskytu, v klinickém obraze, průběhu, vyšetřování, léčení, prevenci i v sociálních souvislostech chorob ve stáří  specializační obor (v ČR od 1983)

Demografie stáří  demografie se zabývá reprodukcí lidských populací  základní populační údaje – hrubá míra porodnosti (= počet živě narozených dětí/1000obyvatel/rok), hrubá míra úmrtnosti (= počet zemřelých /1000obyvatel/rok)  úmrtnostní tabulky – princip zjištění intenzity úmrtnosti v jednotlivých věkových ročnících u reálné populace, odděleně pro ženy a muže  naděje dožití (střední délka života, life expectancy) – vystihuje předpokládaný počet let, který má osoba x-letá v průměru ještě před sebou  pravděpodobná délka života = věk, kterého se dožívá právě polovina z tabulkového počtu narozených

Věkové složení populace a jeho vývoj  změny reprodukčního chování  nižší dětská úmrtnost  delší doba dožití  migrace  extenzívní typ populace – vysoká úroveň porodnosti a úmrtnosti v nižších věkových skupinách, nízká naděje dožití  stacionární typ populace – nízká porodnost, vysoký počet rodin se 2 dětmi, dlouhá naděje dožití  regresívní typ populace – nízká porodnost, velký počet rodin bez dětí nebo s 1 dítětem, dlouhá naděje dožití = stárnutí populace

Naděje dožití a maximální délka života -Syntetický ukazatel úmrtnosti, má širokou vypovídací schopnost -Možnost mezinárodního srovnávání životní úrovně

Naděje dožití  významně delší pro ženy  = mužská nadúmrtnost  stírá se jen v oblastech s nejkratší dobou dožití a/nebo v oblastech s výraznou diskriminací a exploatací žen  fenomén osamělých starých žen (ovdovělost ve věku 70 – 79 let 58% u žen, 15,3% u mužů; ve věku nad 80 let 81,5% u žen, 32,5% u mužů)  Life expectancy se od starověku prodlužuje: Velkomoravská říše let, renesanční Anglie 35 let, 2.polovina 19.století 41 let s velkou nadúmrtností žen

Maximální délka lidského života  Odhaduje se kolem 125 let  Heterogenita populace – soužití „krátkověkých“ a „dlouhověkých“  Různé formy odhadu aktivní naděje dožití (active life expectancy), délky zdravého života (health expectancies), naděje dožití bez funkčního poškození (disability free life expectancy) oblastdožití Vyspělé země 65 let73,783,086,6 80 let36,348,654,9 Nejchudší země 65 let41,259,069,8 80 let14,425,634,4 Česká republika 65 let75,084,386,9 80 let32,045,752,1 Survival rate: podíl osob v %, které se v daných oblastech dožijí 65 a 80 let

Involuce  univerzální proces postihující živou hmotu  není dosud jednoznačně definována, je popisována jednotlivými vlastnostmi a projevy – fyziologická, věku přiměřená atrofie  variabilní, vysoce individuální a věkový nástup změny funkce se liší i mezi orgánovými systémy (heterochronie)  složitý komplex prolínajících se dějů na úrovni molekulární, subcelulární, orgánové i celostní  biologické změny se kombinují s mechanismy reparačními, obrannými, adaptačními, regulačními, vlivy prostředí, životního způsobu a s ději patologickými

Příčiny stárnutí – teorie a hypotézy Hippokrates – ztráta vlhka, Aristoteles – ztráta tepla  Galénos: stáří = stav mezi zdravím a nemocí, navozený změnami tělních šťáv s úbytkem vlhka, tepla a krve (v podstatě: úbytek tělesné vody i pokles produkce tepla při ↓ BM je následkem a ne příčinou)  1796 Hufeland: teorie ztráty životní energie (vis vitalis)  1889 teorie hormonálních deficitů  1900 Mečnikov: mikrobiologicko-imunologická hypotéza: intoxikace organismu produkty střevních baktérií; doporučoval vegetariánskou stravu  20.století léta teorie znehodnocení makromolekul, stárnutí DNA, mutační teorie  1954 Harman: význam oxidačního stresu a reaktivních sloučenin kyslíku

Evoluce a stárnutí  základní zákonitostí evolučního procesu je úspěšné přežití druhu  prodloužení života = adaptační znak, získaný během evoluce Rychlost stárnutí řízena 2 faktory:  genetická složka  vlivy vnějšího prostředí, které působí na genetickou výbavu jedince (pozitivně i negativně), poloviny všech příčin úmrtí souvisí s modifikovatelnými rizikovými faktory

Nové teorie stárnutí  buněčné aspekty – počet buněčných cyklů je omezen – replikativní stárnutí, buňka zůstává v G1-fázi buněčného cyklu  zkracování telomer (repetitivních sekvencí nukleotidů) při replikaci jaderné DNA – možnost vzniku aberací  porucha regulace buněčného cyklu  úloha apoptózy = geneticky programovaná buněčná smrt; fyziologický proces, který udržuje rovnováhu mezi buněčným růstem a smrtí buněk – apoptóza se se stárnutím utlumuje – narušení průběhu programované buněčné smrti tvoří základ mnoha nemocí, kde je projevem předčasné stárnutí

Nové teorie stárnutí 2  vliv volných radikálů – vysoce reaktivní molekuly, obsahující nepárový elektron  peroxidace lipidů – reakce s nenasycenými MK – poškození membránových fosfolipidů, hromadění nefunkčních makromolekul - lipofuscin  oxidační poškození DNA  vliv antioxidantů – endogenní (bilirubin, ceruloplazmin, ubichinon, cystein, glutathion, melatonin, taurin), enzymatické systémy – SOD a glutathiontransferáza, jejichž aktivita se stárnutím snižuje – výsledkem je zrychlení degenerativních změn ve tkáních  nahromadění mutací v DNA, neschopnost opravovat vzniklé mutace – vysvětluje i vyšší výskyt nádorů

Lipofuscin  hnědožlutá polymerní látka (pigment)  hromadí se v lysozomech nedělících se buněk (neurony, myocyty ♥ )  mní enzymatickou aktivitu buněk, vede ke smrti buňky  důsledek oxidace makromolekul O 2 ●, průvodní projev stárnutí buněk  dermis – „stařecké barvivo“  za patologických stavů se může akumulovat pigment s obdobnou morfologií – ceroid - při nesprávné výživě, stresu, ateroskleróze, ioniz.záření

Glykace  neenzymatická reakce mezi proteiny a glukózou, nevyžaduje energii  AGEs – advanced glycation endproducts  reakce s okolními tkáněmi, reakce s RAGE na makrofázích, mesangiu, endotelu– uvolnění cytokinů (TNF α, interleukin 1, IGF-1), uvolnění volných O 2 radikálů ( ↑ až 50x)  vliv na proces stárnutí! (viz DM)

Progerie a progerické syndromy  Postižení s časným rozvojem stařeckého fenotypu (urychlení autentického stárnutí = progerie x jeho imitování) – významný model pro studium stárnutí  Progerie doprovází řadu chromozomálních aberací (m.Down)  Hutchinsonův-Gilfordův syndrom (pravá progerie) – vzácné, geneticky podmíněné onemocnění, porucha metabolismu kys.hyaluronové  Wernerův syndrom – autosomálně recesívní onemocnění – gen na krátkém raménku 8.chromozomu – porucha reparace DNA  Cockeyův syndrom – citlivost na sluneční světlo, ataxie a progerie, často jsou hluší a slepí

Progerie a progerické syndromy  xeroderma pigmentosum – postižení kůže a CNS, vyvolané UV zářením  ataxia teleangiectatica – autosomálně recesívní onem., neurologické a imunologické poruchy  Huntigtonova chorea – progresívní onemocnění CNS, autosom.dom.dědičnost  Downův syndrom – trisomie 21  DM = rovněž progerické onemocnění - ↓ dožití o ⅓, akcelerace AS, oxidační stres, AGEs  závažný dlouhodobý stres má rovněž progerické účinky  „fotoaging kůže“  předčasná menopauza – autoimunita, aberace chromozomu X

Dlouhověkost  maximální délka lidského života = ?  nad 90 let (v některých populacích nad 100 let) či o > 20 let překročení life expectancy  nadúmrtnost ♂, ochrana ♀ v reprodukčním věku = pohlavní dysmorfismus  kandidátní geny determinující extrémní délku života – na chromosomu 4  geny pro Lp(a), renin, SOD, ACE, apo E, PAI

Alzheimerova choroba  souvisí s věkem a stárnutím  homozygoti pro apoE4 – zvyšuje riziko choroby  modifikace tvorby amyloidních plaků a vznik neurofibrilárních spletí v CNS

Tělesné projevy stáří  ↓ tělesné výšky - ↓ meziobratlových disků, komprese obratlů, hyperkyfóza, nahrbení ze svalové dysbalance, zkracováníměkkých paravertebrálníxch tkání  ↑ BMI do decenia, poté významný pokles, ↓ aktivní svalové hmoty, ↑ tuku a vaziva  změna výrazu obličeje – virilizace žen (vliv nadledvinkových androgenů), u mužů vlivem úbytku androgenů a nadbytku estrogenů  stárnutí kůže – kožní vrásky, šedivění vlasů, alopecie, prodlužování ušních lalůčků, pokles tváří a horního víčka, zvětšování špičky nosu

Tělesné projevy stáří 2  arcus senilis corneae  ztráta zubů  změny postoje a chůze  porucha akomodace, poruchy refrakce, zrakové ostrosti i barevného vidění  porucha sluchové ostrosti  snížení hmatu  atrofie čichových vláken  snížení chuti, výrazně více u kuřáků  snížení celkové tělesné vody  psychologické aspekty

ukazatel% % rychlost nervového vedení90vitální kapacita plic56 hmotnost (muži)88svalová síla55 bazální metabolismus84 maximální ventilační objem při zátěži 53 celková tělesná voda82renální průtok50 průtok krve mozkem80maximální dechová kapacita43 klidový srdeční výdej70maximální aerobní kapacita40 glomerulární filtrace69 maximální práce (zátěž) krátkodobá 40 počet nervových vláken63počet hmatových tělísek36 hmotnost mozku56rychlost vyrovnání acidózy17 Průřezová studie – involuční změny v % ve věku 75 let proti 30 let

Posuzování zdravotního a funkčního stavu ve stáří  subjektivní hodnocení zdraví, zdatnosti a zdravím podmíněné kvality života – zakreslení na úsečku,zatržení v dotazníku: své zdraví považuji za: velmi dobré – dobré – špatné – velmi špatné  standardizované hodnocení zdravím podmíněné kvality života – dotazníky a vizuální analogová škála 0 (= nejméně) až 100 (= nejvíce) (SF-36, EQ-5D)  hodnocení pomocí ADL (aktivity denního života)  posouzení tělesné zdatnosti -bicyklová ergometrie, hand grip  posouzení specifických markerů – rychlost chůze, hand grip, test rovnováhy a vstávání ze židle, prediktory deteriorace – malnutrice, zánětlivé parametry

Prevalence chronických chorob  95% mužů a 97% žen nad 60 let trpí chronickou chorobou  pro vyšší věk typická multimorbidita  celková prevalence chronických chorob 2830/1000 osob nad 60 let věku  nemoci oběhové soustavy 77% (hypertenze 51%, ICHS 37%)  nemoci pohybového ústrojí 42%  nemoci endokrinní a metabolické 30% (DM 17%) všech osob starších 60 let

Pozitivní ovlivnitelnost funkčního a zdravotního stavu ve stáří  Hlavním úkolem geriatrie je nejen prodloužit život, ale hlavně zvýšit jeho kvalitu  Koncept úspěšného stárnutí, zdravého stáří a komprese nemocnosti – zpomalení biologického stárnutí

Komplexní ovlivnění:  tělesná aktivita - pozitivní vliv na metabolismus, na funkci svalů a kardiovaskulárního systému, snížení úbytku svalové hmoty  optimalizace výživy – redukce hmotnosti při obezitě, zvýšení při malnutrici  nepravá geriatrika – vitamíny, stopové prvky, fytofarmaka (ženšen, ginkgo biloba), prokainové deriváty  antioxidační látky – vit E,C x má svá omezení  biologické zásahy – hormonální terapie – substituce chybějících hormonů – estrogeny, dehydroepiandrosteron, kmenové buňky, genová terapie…

DĚKUJI ZA POZORNOST