Plzeň 2008 Infekce vyvolané multirezistentními patogeny Chytra I. ARK FN Plzeň

Plzeň 2008 Epidemiologie multirezistentních patogenů Mechanismus vzniku rezistence Prevence rezistence antibiotická léčba detekce a prevence přenosu infekce Léčba multirezistentních infekcí Závěry - doporučení

Plzeň 2008 Epidemiologie multirezistentních patogenů G+ koky MRSA – především komunitní kmeny, které se hojně vyskytují v mnoha zemích GISA (glycopeptide-intermediate-resistant Staph. aureus) - intermediární stupeň rezistence ke glykopeptidům Enterokoky rezistentní na vankomycin (VRE)

Plzeň 2008 Epidemiologie multirezistentních patogenů G- bakterie E. Coli nebo Klebsiella spp. a jiné enterobakterie produkující ESBL Acinetobacter nebo Pseudomonas spp. někdy rezistentní na téměř všechna ATB s výjimkou colistinu

Plzeň 2008 Epidemiologie multirezistentních patogenů Poměrně nízká rezistence patogenů: Holandsko a Skandinávské země Německo, Švýcarsko, Kanada MRSA se v těchto zemích vyskytuje poměrně zřídka Rezistentní patogeny přicházející zvenčí působí epidemiologické problémy a globálně pomalu narůstá rezistence především komunitních MRSA

Plzeň 2008 Epidemiologie multirezistentních patogenů Surveillance rezistence v intenzivní péči je nezbytná a měla by být prováděna v každé nemocnici. Mezinárodní síť - databáze EARSS- (European Antimicrobial Resistance Surveillance) je dostupná - větší zaměření na intenzivní péči Argumenty pro izolaci a mikrobiální screening při přijetí do intenzivní péče: - vzrůstající incidence virulentního MRSA v komunitě, který je nosičem Panton-Valentine Leukocidin toxinu - kmeny zlatého stafylokoka kompletně rezistentního na glykopeptidy

Plzeň 2008 Mechanismus vzniku rezistence v intenzivní péči Faktory podporující vznik rezistence: užívání širokospektrých ATB často v kombinaci dlouhodobě hospitalizovaní těžce nemocní, kteří by před lety zemřeli permanentní riziko přenosu infekce rukama personálu nebo konsiliářů časté transporty na operační sál a diagnostická vyšetření Délka hospitalizace v intenzivní péči koreluje s incidencí nozokomiálních infekcí a ATB rezistencí

Plzeň 2008 Mechanismus vzniku rezistence v intenzivní péči Inokulum efekt - jestliže kolonizační tlak rezistentními patogeny překročí určitou mez, riziko přenosu infekce se zvyšuje na takovou úroveň, že je nesmírně obtížné je překonat. V zemích s vysokou endemickou rezistencí, zvláště MRSA, Acinetobactera nebo Pseudomonas spp, je vysoké riziko „Antibiotického spirálového efektu“.

Plzeň 2008 „Antibiotický spirálový efekt“ Obavy kliniků Vysoká prevalence rezistentních kmenů Širokospektrá iniciální ATB léčba Příliš dlouhá léčba + nesprávná aplikace z hlediska Pk/Pd, poddávkování Selekce rezistentních patogenů Selhání hyg. epid. režimu s přenosem infekce +

Plzeň 2008 Mechanismus vzniku rezistence v intenzivní péči Některá ATB reprezentují specifické riziko pro vznik rezistence. Chinolony  korelace užívání chinolonů s nárůstem rezistence u pneumokoků Cefalosporiny III. generace – selekce VRE, MRSA, a rezistentních enterobakterií Rezistence - i na antiseptika a silver-sulfadiazin

Plzeň 2008 Mechanismus vzniku rezistence v intenzivní péči Selektivní bakteriální dekontaminace (SDD) ?  zvýšení selekčního tlaku poslední studie zvýšení rezistence neprokázaly probíhaly v podmínkách s velmi nízkou úrovní rezistence Nedostatek zdravotnického personálu - vliv na zvýšení přenosu rezistentních patogenů mezi pacienty Nosičství zdravotnického personálu

Plzeň 2008 Prevence rezistence Dva programy: racionální užití antibiotik - musíme poskytnout nejlepší ATB léčbu a zároveň minimalizovat riziko vzniku rezistence prevence přenosu infekčních patogenů

Plzeň 2008 Prevence rezistence - správné užití antibiotik Program racionální ATB léčby – nejen pro intenzivní péči ale pro celou nemocnici - mikroorganismy nerespektují hranice Guidelines pro ATB politiku někdy možno užít obecná „internacionální“ doporučení většinou šita na míru s ohledem na místní epidemiologickou situaci

Plzeň 2008 Prevence rezistence - správné užití antibiotik Spolupráce s klinickým mikrobiologem - cílem je: optimalizovat ATB léčbu současně minimalizovat její užití pomoc klinikům v rozhodování o změně nebo ukončení léčby Edukační programy a audity

Plzeň 2008 Prevence rezistence - správné užití antibiotik Způsob diagnostiky infekce může mít závažný vliv na užití antibiotik a selekční tlak (Fagon 2000, Heyland 2006). Délka ATB léčby - klíčovou součástí rezistenčního tlaku, ATB léčba musí být tak krátká, jak je to jen možné. (Chastre 2003, Leroy 2003, Paramythiotou 2004) Většinou stačí 7-8 dní (Pseudomonas aeruginosa - déle ?) Nové diagnostické techniky - časná PCR nebo microarray  zlepšení přesnosti iniciální léčby  snížení selekčního tlaku

Plzeň 2008 Prevence rezistence - správné užití antibiotik Rotace ATB - předmětem zájmu posledních let (Raymond 2001, Gruson 2003, Andreoni 2003) Některé studie demonstrovaly efektivitu rotace ATB, jiné žádný přínos neprokázaly (Cadena 2007) Většina evropských pracovišť se ke konceptu rotace ATB staví rezervovaně.

Plzeň 2008 Prevence rezistence - správné užití antibiotik Koncept de-eskalační strategie Iniciální empirickou léčbu na základě výsledku mikrobiologického vyšetření změnit na léčbu cílenou s podáním ATB často nižší řady (do hodin) Meningitida - ceftriaxon  penicilin Sepse - meropenem + vankomycin  oxacilin Implementace de-eskalační strategie je nesmírně urgentní, - úkolem a velkou zodpovědnosti odborných národní i mezinárodních společnosti je podpora implementace de-eskalační strategie

Plzeň 2008 Detekce a prevence přenosu infekce Systematický screening rezistentních kmenů je doporučen a ve velké míře v několika zemích též užíván V Holandsku je nemocný při přijetí do intenzivní péče z jiného pracoviště systematiky mikrobiologicky vyšetřen a izolován, do doby získání kultivačních nálezů. V případě epidemiologických problémů je k vyloučení nosičství indikováno mikrobiologické vyšetření personálu.

Plzeň 2008 Detekce a prevence přenosu infekce Prevence přenosu infekcí desinfekce rukou odebírání vzorků s okolního prostředí a užívaného materiálu léčbu nosičů Užití mupirocinu k eradikaci MRSA a GISA – kontroverzní, - poslední studie prokázaly efektivitu v kombinaci s denní koupelí 4% chlorhexidinem (Sandri 2006, Ridenour 2007, Gould 2007)

Plzeň 2008 Detekce a prevence přenosu infekce Nejúčinnější jsou komplexní opatření (Lucet 2005). Vyvážený poměr mezi kvalitou klinického ošetřování a intenzitou izolačních opatření Izolace může zvýšit frekvenci nežádoucích iatrogenních příhod (Stelfox, JAMA, 2003). u izolovaných pacientů bylo 2 x více nežádoucích příhod

Plzeň 2008 Nová ATB - snížení rezistence ? Užívání stále stejných ATB je důležitým faktorem zvýšení rezistence (glykopeptidy, chinolony, cefalosporiny III. generace) Některá nová ATB - jsou účinná proti MRSA (linezolid, synercid, ketolidy, penemy, tigecyclin…..) Rozšíření antimikrobiálního arzenálu  zmírnění monotónnosti ATB léčby  snížení selekčního tlaku

Plzeň 2008 Léčba infekcí vyvolaných rezistentními patogeny Obtížná - úzká spolupráce s klinickým mikrobiologem. Rozhodující je rychlé nasazení adekvátní léčby Většinou - nutná aplikace širokospektrých ATB nebo jejich kombinace, zvláště při infekcích vyvolaných Pseudomonas aeruginosa. U infekcí vyvolaných Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa a multirezistentními patogeny byla iniciální léčba adekvátní (84,2% vs 18,8%, p<0,001) a mikrobiologická eradikace (64,1%vs 29,4%, p=0,5) lepší u skupiny s kombinovanou léčbou než u monoterapie, ale bez rozdílu v klinickém outcomu. (Heyland, CCM, 2008)

Plzeň 2008 Léčba infekcí vyvolaných rezistentními patogeny Důležitá je účinnost léčby jak proti rezistentním, tak proti citlivým patogenům. Léčba vankomycinem u infekcí vyvolaných citlivým zlatým stafylokokem není optimální. Pro tyto případy – možná kombinace vankomycinu a oxacilinu. Nebytné je náležité dávkování - podání dostatečné iniciální dávky k dosažení náležité hladiny v séru a v tkáních.

Plzeň 2008 Léčba infekcí vyvolaných rezistentními patogeny Pravidelné hodnocení plasmatických hladin je rutinou u aminoglykosidů a glykopeptidů U pacientů v kritickém stavu je vhodné i u cefalosporinů, chinolonů, penicilinů a penemů. Kontinuální i.v. podání se zdá být efektivnější než bolusové u vankomycinu a cefalosporinů a karbapenemů ? Je preferováno podání baktericidních ATB před bakteriostatickými - předmětem diskusí ?

Plzeň 2008 Léčba infekcí vyvolaných rezistentními patogeny Nutno respektovat farmakokinetiku a farmakodynamiku ATB, stejně jako jeho průnik do tkání. U některých multirezistentních infekcí – např. Acintebacter baumanii - užití „starých“ ATB, jako je colistin, někdy v kombinaci s rifampicinem (Basseti, 2008).

Plzeň 2008 Léčba infekcí vyvolaných rezistentními patogeny Nepříznivá fakta: Je málo nových ATB účinných proti rezistentním G-negativním mikrobům. Pokud začnou být rutinně užívány karbapenemy pro léčbu komunitních infekcí nebude čím léčit rezistentní nozokomiální infekce. Enormní zodpovědnost intenzivistů při ATB léčbě Pravidelně a rutinně by měl být prováděn audit ATB léčby v intenzivní péči.

Plzeň 2008 Návrh ATB léčby podle typu patogenu Staphylococcus aureus citlivý na methicilin – Oxacilin (Penicilin – pokud je citlivý) MRSA – Vankomycin nebo Linezolid nebo Daptomycin nebo Synercid nebo Tigecyclin Staphylococcus aureus s neznámou citlivostí – Oxacilin + Vankomycin nebo Linezolid nebo Daptomycin nebo Synercid nebo Tigecyclin

Plzeň 2008 Návrhy ATB léčby podle typu patogenu Escherichia coli s neznámou citlivostí – Ceftriaxon, Cefotaxim + aminoglykosid, nebo Ertapenem nebo jiný penem – pokud je podezření na ESBL Enterobacter spp. – Cefepim, Piperacilin, pokud je rezistentní – Imipenem/Meropenem, Doripenem, Ertapenem, (Tigecyclin?) Pseudomonas aeruginosa - Ceftazidim nebo karbapenem + aminoglykosid, nebo Piperacilin + Amikacin

Plzeň 2008 Doporučení pro léčbu rezistentních infekcí Požádej o pomoc mikrobiologa Udělej vše pro přesnou diagnostiku ložiska infekce Udělej vše pro diagnostiku vyvolávajícího patogenu před zahájením ATB léčby Zahaj ATB léčbu co nejdříve Vyber ATB podle místní epidemiologické situace – širokospektrá ATB jsou často, ale ne vždy nutná

Plzeň 2008 Doporučení pro léčbu rezistentních infekcí Aplikuj náležitou dávku – většinou vyšší než je běžně doporučována Hodnoť plasmatickou hladinu ATB Při infekci vyvolané (nebo podezření) Pseudomonas aeruginosa nebo u neutropenických nemocných užij kombinaci ATB Přehodnoť ATB léčbu den a de-eskaluj léčbu kdykoliv je to možné na léčbu s menším vlivem na bakteriální ekologii Délku léčby uprav individuálně podle klinického stavu na co nejkratší dobu. Osm dní většinou dostačuje.

Plzeň 2008 Děkuji za pozornost „Ano, všichni jsme si rovni, ale uznejte, že cena zmíněného léku převyšuje cenu vašeho života.“