Sy karpálního tunelu v ordinaci praktického lékaře Nejčastější úžinová neuropatie vůbec Mumenthaler/1974/ ze 3465 periferních pares končetinových nervů - 904 léze n.medianus z toho 709 CTS

Anatomie n.medianus Anatomie formován z C5-Th1 motorická část určena pro flexory ruky a prstů, pronátory na předloktí a thenar senzitivní část pro palmární část palce, 2,3 a polovinu 4.prstu

Patofyziologie CTS Nejčastěji chronický vývoj miktoraumatizace-edém měkkých tkání-zvýšení tkáňového tlaku- stisk nervově cévního svazku v zápěstí zevně-venostáza-pokles arteriálního prokrvení a pokles kapilárního tlaku- hypoxie tkáňová -porucha axoplasmatického transportu-neurogenní léze

Patofyziologie CTS Parestesie-iritace silných myeliniz.vláken citlivých na ischemii hypestesie-axonopatie silných myeliniz.vláken slabost a atrofie-léze motorických vláken bolest-léze tenkých nemyeliniz.vláken pro bolest atrofie a kachexie axonů-atrofie+anestesie

Epidemiologie CTS Ženy : muži = 3 : 1 incidence :muži 52 / 100 000 ženy 149 / 100 00 věková kategorie : mezi 40 až 60 rokem většinou dominantní ruka, někdy obě

Rizikové faktory CTS Mechanické přetěžování a mikrotrauma vibrační nástroje-motorové pily, brusky frézy, sbíječky cyklisté - Radfahrerlähmungen, bikers šičky, švadleny, uklízečky traumata zápěstí - Collesova fraktura klimax, gravidita diabetes mellitus, thyreopatie, diabetes,RA

Klinická stádia CTS 1.stadium - přechodné akroparestesie postižení silných senzit.myeliniz.vláken typické jsou senzitivní příznaky brnění, mravenčení, bolest prstů a ruky výskyt potíží : epizodicky, zpočátku v noci, nad ránem zhoršení po mechanické zátěži úleva po protřepání a svěšení rukou

Klinická stádia CTS 2.stadium trvalých akroparestesií postižení tenkých vláken pro bolest ve dne i v noci bolesti není úleva po protřepání a svěšení rukou tupé a necitlivé konečky prstů provokace zdvižením rukou, žehlení, nákupy praní prádla v ruce, pletení

Klinická stádia CTS 3.stádium - motorický deficit a trvalé akroparestesie postižení motorických vláken nešikovnost a neobratnost rukou vázne úchop vypadávají předměty z rukou atrofie thenaru ,slabý stisk

Objektivní testy u CTS Porucha taktilní citlivosti v teritoriu n.medianus pozitivní Tinelovo znamení-poklep nad CT pozitivní Phalenovo znamení-30 sec palmární nebo dorsální flexe ruky turniketový test - navození ischemie manžetou atrofie thenaru

Elektromyografie a CTS Hlavně konduktivní studie senzitivní vlákna k 1-4. prstu transkarpální rychlost vedení komparace proti n.radialis a n.ulnaris vyšetření ramus palmaris motorická vlákna - distální motor.latence k thenaru, ratio amplitud CMAP dlaň/zápěstí

Terapeutické možnosti CTS 1.stádium mobilizace karpálních kůstek-Lewit ortéza ORTEX 07 na předloktí na noc Reparil, Secatoxin, Xanidil, Agapurin gely s NSA (Olfen, Dolgit), Yellon improvizované vířivky doma úprava režimu-vyřazení rizik ( nákupy, pletení, pletí záhonů, praní v ruce )

Terapeutické možnosti u CTS 2.stádium - trvalé akroparestesie lokální obstřiky mesocain mesocain + Kenalog nebo Diprophos B 12 + Kenalog Maximum opakování 3x, nejdříve po 2 měsících další obstřik

Terapeutické možnosti u CTS 3.stadium-motorický a senzitivní deficit pokud není žádný efekt obstřiku nebo jen krátkodobý efekt do 3 týdnů indikace k operaci : 1/ neurolýza nervu 2/ discize lig.carpi transverzum operace nejlépe na neurochirurgii nebo plastické chirurgii

Pooperační péče u CTS Záleží na profesi pacienta klidový režim alespoň 4 týdny po 4 týdnech zvolna zatěžovat operovanou ruku po 2 měsících standartní zátěž bez vibrací, žehlení, praní a nákupů u manuálně pracujících aptibilita za 3 měsíce

Pooperační péče u CTS Po vyjmutí stehů tlakové masáže oštipování jizvy-uvolnění od podkoží promašťování jizvy živočišnými tuky Erevit ung jizvy nesmí srůst s podkožím nebo dokonce se šlachou m.palmaris longus

Diferenciální diagnostika CTS radikulární syndromy C7 a C8 vertebrální sy krční iradiace bolesti od C páteře změny v reflexech porucha čití je mimo teritorium n.medianus úleva po elevaci HK, u CTS naopak zhoršení

Diferenciální diagnostika CTS Double crush syndrom kombinace CTS s lézi radikulární nebo s lézi v obl.brachiálního plexu příčinou je kombinované zhoršení axoplasmatického transportu proximálně i distálně

Diferenciální diagnostika CTS Sy pronátorového tunelu úžina je v m.pronator teres riziko- manuální profese se stereotypním pronačně supinačním pohybem bolestivé předloktí palpační bolest v obl.pronator teres oslabení flexorů ruky a prstů porucha čití méně typická

Dierenciální diagnostika CTS Sy n.interosseus anterior-Kiloh Nevin rizika:luxace radia, přetěžování, idiopatický oslabení m.flexor dig.profundus, pronator quadratus, flexor pollicis longus porucha flexe distálního článku palce a ukazováku - OK sign není porucha čití

Syndrom kubitálního tunelu Léze n.ulnaris v sulcus n.ulnaris Anatomické poznámky tvořen kořeny C8 a Th1-fasciculus medialis hlavní motorický nerv ruky ulnární flexory ruky- FDP, FCU na předloktí distální svaly ruky-interosseální,lumbrikáln senzitivní-hypothenar,ulnární dorsum ruky polovina 4.prstu a celý 5.prst

Příčiny ulnární paresy 1/chronická mikrotraumatizace nervu 2/perineurální fibroza v sulku 3/porucha axoplasmatického transportu 4/porucha prokrvení nervu

Rizika rozvoje sy kubit.tunelu Dlouhodobé a jednostranné přetěžování lokte ( brusiči a kuliči skla, vibrační nástroje, úředníci, uklízečky ) úrazy lokte-deformity ulnárního kondylu humeru metabolické poruchy-DM,renální insuf.,porfyrie karenční a nutriční poruchy-alkohol déletrvající celkové anestezie komatozní stavy

Klinika sy kubitálního tunelu Nešikovnost a neobratnost v jemné motorice atrofie akrální svalů - později drápovitá ruka porucha čití jen na ruce a prstech ( nejprve parestesie , pak hypestesie ) nejsou bolesti

Klinické testy Zkouška podle Fromenta Zkouška kormidla Zkouška poškrábání Zkouška dukce prstů

Diferenciální diagnostika Léze v Guynovově kanálu-zachováná flexe v zápěstí s ulnární dukcí,čití na dorsu ruky radikulární léze C8/Th1-vertebrál.sy krční, iradiace bolesti do HK, větší porucha čití Motor neuron disease - ALS, SMA multifokální motorická neuropatie

Diagnostika sy kubitálního tunelu Rtg obou loktů a sonografické vyš, Rtg C páteře, šikmé,dynamické snímky CT krční páteře k vyl.stenozy ve foraminech MR krční páteře- k vyl.SCM EMG kondukční techniky -inching jehlová EMG

Konzervativní terapie Vyřadit rizika otlaku-zařazení, podložky vitaminy Reparil=Aescin=Yellon vasodilatantia rehabilitace

Chirurgická terapie Pokročilé atrofie progredující motorický deficit při konzervativní terapii deliberace nervu v sulku transpozice nervu na předloktí

Slovo na závěr Problém se může zdát banálním jen když mu nerozumíme. Když mu porozumíme, pak je zajímavý buď pro nás samé nebo zajímá jiné hloubavce. Děkuji za pozornost