Ischemická CMP: instantní přehled (kmenový kurz) Aleš Tomek Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha CMP

Epidemiologie CMP

hospitalizací (2013) Kolik je CMP v ČR ročně? 2/2015 Vs. rok 2012 – hospitalizací

úmrtí (2013) = 28,3 osob /den 2/2015 Kolik lidí ročně na CMP v ČR zemře? Vs. rok 2012 – osob

Zemřelí na CMP I60-I64 v roce 2010 podle věku

Podtypy CMP podle příčiny -Ischemická 85-90% % -Krvácení do mozkové tkáně 8-12% % -Subarachnoidální krvácení 1-2% + 50% -Trombóza splavů+ 5%

Koncept penumbry a ischemického jádra čas < 5 minut Penumbra Benigní oligémie Normální tkáň

Koncept penumbry a ischemického jádra čas 5 minut Penumbra Benigní oligémie Jádro ischémie Normální tkáň

Koncept penumbry a ischemického jádra čas 3 hodiny Penumbra Benigní oligémie Jádro ischémie Normální tkáň

Koncept penumbry a ischemického jádra čas 6 hodin Benigní oligémie Jádro ischémie Normální tkáň

Koncept penumbry a ischemického jádra Penumbra Benigní oligémie Jádro ischémie CBF < 10 ml/100g/min (pod 20%) Cytotoxický edém + neuronální smrt CBV, CMRO 2 klesá k nule OEF 100% CBF ml/100g/min Podlehne bez reperfúze Ztráta fce neuronů Zvýšení OEF na 100% neudrží pokles CMRO 2 Normální tkáň CBF ml/100g/min Přežije i bez reperfúze (perfúzní rezerva) Zvýšená oxygen extraction fraction (OEF) Normální cerebral metabolic rate of oxygen (CMRO 2 ) CBF ml/100g/min Funkční autoregulace při CPP mmHg = vzestup CBV

Vyčerpání ATP Influx Na +, Cl -, eflux K + Influx Ca 2+ Glutamát, Aspartát Pokračující depolarizace a influx Ca 2+ Zástava membránového transportu Aktivace NMDA a AMPA receptorů - excitotoxicita Depolarizace membrány Lipolýza, proteolýza, syntéza NO Laktát Volné radikály Koagulační nekróza Apoptóza

Co určuje rozsah ischemické nekrózy?  Kalibr okludované tepny a velikost jejího povodí  Čas rozvoje a trvání ischémie  Kolaterální oběh  Systémový krevní tlak – adekvátní cerebrální perfúzní tlak  Stav koagulace – hyperkoagulační stav  Tělesná teplota  Glykémie

Dynamika CMP “Time is brain” NNT 2 NNT 7 (3,1) NNT 14 Saver JL. Stroke 2006;37(1): Hacke W et al. NEJMN 2008;359:1317­29. Každou 1 minutu: neuronů synapsí 12 km myelinizovaných vláken 90 minut 180 minut 270 minut

Ischemická CMP (iCMP) Parenchymová hemoragie (ICH) Subarachnoidální hemoragie (SAK)

Organizace péče o pacienty s CMP v ČR

Přednemocniční léčba CMP

 přesně počátek příznaků „time is brain“ 1,5/4,5/6-8 hodin  pátrat po KI trombolýzy (warfarin, operace, recentní krvácení nebo CMP, minulé krvácení do mozku)  Zajistit kontakt na informovaného příbuzného

AHA-ASA 2013  ABC  Monitorace EKG, TK,  Podat O2 – SpO2 >94%  Glu – a její korekce  Čas vzniku příznaků  Triáž – a doprava do IC/KCC s předchozím upozorněním  Neléčit hypertenzi  Nedávat příliš mnoho i.v.  Nic p.o.  Nepodávat Glu jako náhradní i.v. roztok  Nezdržovat transport kvůli intervencím

 Kontrola hypertenze – korekce jen v krajním případě (220/120)  Korekce hypotenze volumexpandéry  Oxygenoterapie pod SpO2 95%  Intubace a UPV - při respirační insuficienci + prevence aspirace  Glykemie – v rozmezí 2, mmol/l

Doporučené časy ZZS (USA 2013)  CMP = nejvyšší priorita = nejkratší možné časy  Příjetí hovoru – vyslání vozu < 90 s  Přijetí výzvy vozem – dojezd na místo < 8 min  Ošetření na místě <15 min  (mimo zásadních problémů s vyproštěním/naložením)  Čas cesty do nemocnice – nejrychlejší možný, stejný jako u traumatu/AKS

Iktové sanity

DOVÉZT PACIENTA CO NEJRYCHLEJI ŽIVÉHO NA SPRÁVNÉ MÍSTO!

Třístupňový systém péče ZZ akutní lůžkové péče Iktové centrum Komplexní cerebrovaskulární centrum 34 x 11 x 24 hodin pozitivní triáž

Soláň Ústecký kraj Ústí n. Labem Chomutov Děčín Teplice Litoměřice Liberecký kraj KN Liberec Česká Lípa Jihočeský kraj I. Nemocnice Č. Budějovice II. Nemocnice Písek Královéhradecký kraj FN Hradec Králové Trutnov Náchod Jihomoravský kraj FNUSA + FN Brno Břeclav Blansko Znojmo Vyškov Moravskoslezský kraj FN Ostrava MN Ostrava Vítkovická nemocnice Krnov Třinec Karviná Olomoucký kraj IFN Olomouc Prostějov Hl. m. Praha Nemocnice Na Homolce ÚVN FN Motol VFN FNKV + TNsP Plzeňský kraj I. FN Plzeň Karlovarský kraj Sokolov Karlovy Vary Zlínský kraj Zlín (T. Bati) Uh. Hradiště Kraj Vysočina Jihlava Nové Město na Moravě Středočeský kraj Kolín Kladno Mladá Boleslav Příbram Pardubický kraj Pardubice Litomyšl Komplexní cerebrovaskulární a iktová centra

 Náhle vzniklý neurologický deficit  Příznaky podle triáže pro RZS  1 hlavní  2 vedlejší

Hlavní příznaky - FAST (Face Arm Speech Test) 1 ze 3

Jak je triáž efektivní? Hlavní příznaky (FAST) Potvrzení diagnózy CMP  Senzitivita 65-90%  Specificita 95% Chyba Falešně negativní 10-35% Falešně pozitivní 5-20% Vedlejší klinické příznaky - Nejsou data – blížíme se 100% senzitivitě?

FAST – kombinace příznaků Kleindorfer DO et al. Stroke 2007;38:2864 Kaps M, et al. BMJ Open 2014;4:e % pacientů - všech věkových skupin 76% pacientů let

Klinické příznaky vedlejší (2 z 8) Náhle vzniklá: porucha vědomí porucha vědomí porucha čití (hemihypesthesie) porucha čití (hemihypesthesie) setřelá řeč (dysartrie) setřelá řeč (dysartrie) výpadek poloviny zorného pole výpadek poloviny zorného pole dvojité vidění (diplopie) dvojité vidění (diplopie) prudká, atypická, dosud nepoznaná bolest hlavy prudká, atypická, dosud nepoznaná bolest hlavy ztuhlost (opozice) šíje ztuhlost (opozice) šíje závratě s nauzeou či zvracením závratě s nauzeou či zvracením

Nová triáž – od  Triáž pozitivní pacient  1/3 nebo 2/8 =  Do 24 hodin hospitalizace v IC nebo KCC  Do 8 hodin telefonovat do IC nebo KCC  Nad 24 hodin – ad libitum

Překlad z IC do KCC  Uzávěr velké tepny + NIHSS>4 a KI IVT do 8 hod  Rescue – neúspěšná IVT v 60. minutě (zobrazení) nebo není pokles NIHSS o min. 40%  Indikace k dekompresní kraniektomii (po iCMP)  Indikace k NCH u ICH a SAK  Indikace rekanalizace disekce a trombózy splavů  Indikace CAS u disekce ICA (a VA)

Jaké jsou výhody péče v IC?

Výhody IC podle EBM  EBM level I: výhody IC proti obecnému oddělení  18% relativní redukce – mortality a institucionálně závislých pacientů  3% absolutní redukce mortality NNT 33  6% absolutní nárůst pacientů s mRS 0-2 NNT 16 Stroke Unit Trialists, Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD

Je hospitalizace v IC výhodná pro všechny pacienty?

I lakunární ikty profitují…  6223 pacientů – Canadian Stroke Network  Srovnání mortality v IC a na standardních odděleních podle subtypů iCMP  Lakunární SVD 3,0 x 5,3% = OR smrt 0,48  LVD 7,5% x 14,5% = OR smrt 0,39  CE 15,3% x 23,3% = OR smrt 0,46  Ostatní příčiny 8,9% x 15,9% = OR smrt 0,45 Saposnik G et al. Int J Stroke (3):

Hospitalizovat TIA na monitorovaném lůžku?  Pravděpodobnost definitivní CMP po TIA  12% za 7 dnů  20% za 90 dnů  50% recidiv v prvních 48 hodinách  Riziková skóre – modifikace ABCD2  Predikují závažnost následného iktu, spíše než jeho pravděpodobnost vzniku  Redukce recidivy při urgentním vyšetření a monitoraci v prvních 48 hodinách – o 80%!