M ÉNĚ OBVYKLÁ PŘÍČINA DLOUHOTRVAJÍCÍCH TEPLOT U KOJENCE Šárka Samuelová, Aneta Stará Dětské oddělení Nemocnice Třebíč

KAZUISTIKA: R ICHARD 3.5 MĚSÍCE RA: rodiče - zdraví, matka matky - HN, Crohnova choroba, otec maty - HN, matka otce - thyreopatie, otec otce – ca colon, sourozenci: starší sestra - atopička OA: dítě z II. gravidity, těhotenství rizikové pro hypotrofizaci plodu, porod v 38. t.g., per SC, APS 7/8/9, adnátní sepse, PNO l.sin., následně respir. selhání, překlad do FN Brno Černopolní – 3 dny HFOV, následně UPV, propuštěn po 12ti dnech Strava: Nutrilon 1 HA Očkování: Infanrix 2 dávky, Synflorix, Rotarix 1 dávka FA: simetikon, cholekalciferol, probiotické kapky, kyselina ursodeoxycholová, ferroterapie DIN : 0 AA: 0 EA: 0 Úrazy: 0

I.H OSPITALIZACE NA D Ě O VE 3 TÝDNECH VĚKU NO: 3dny před přijetím stolička s hlenem, vyšetřen u OL (výtěr z rekta), postupně změna barvy stolice přes zelenou až na acholickou, neklidný, afebrilní, odeslán OL k došetření acholických stolic, ve výtěru z rekta pozit. Campylobacter jejuni Vyšetření: zánětlivá aktivita nízká, cholestáza, konjug. hyperbilirubinemie, vysoký AFP a ferritin, na UZ břicha rozšíření v obl. d. hepaticus communis šíře 6-7mm, délky 20mm Průběh hospitalizace: afebrilní, stolice stále acholické, po konzultaci s vyšším pracovištěm nasazen cefotaxim k přeléčení Campylobactera Vzhledem k přetrvávání acholických stolic překlad na Pediatrickou kliniku FN Motol k došetření a provedení ERCP FN Motol: ERCP - res. cysta choledochu, neonatální cholestáza – sy žlučové zátky, do medikace kyselina ursodeoxycholová, úprava stolic

3.5 měsíční kojenec odeslán od OL k došetření 6 dnů trvajících teplot, v den začátku febrilií očkován (Infanrix, Synflorix, Rotarix) 3 dny kašel, řidší stolice žluté barvy 4.den vyšetření u OL: CRP 13mg/l za 2 dny kontrola: KO anemie, CRP 14mg/l, moč negat., RTG S +P se zmnoženou kresbou parakardiálně, jinak bpn STAV PŘI PŘIJETÍ: Bledý, zahleněný, dráždivě pokašlává, kůže lehce mramorovaná, DÚ čistá, sliznice bledé, SA pravidelná, ozvy ohraničené, dýchání čisté, bez tachydyspnoe, bříško nad niveau, H + 2cm, pod L žeberním obloukem rezistence na 2 prsty, jinak měkké, dobře prohmatné, peristaltika + N YNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ

V STUPNÍ VYŠETŘENÍ KO: leukopenie (2.6) s těžkou neutropenií (abs. hodnota 456), nezralé formy (10% tyčí, 2% plasm. bb), trombocytopenie (110), mikrocytární hypochromní anemie Elevace ALT (2.4), AST (4.5) Iontogram jen s lehce nižším Ca, ostatní v normě, CRP 15.6 Moč negativní UZ břicha: splenomegalie, RTG S+P u OL (bpn) Bakteriurie neg., výtěr z rekta neg., virologie ze stolice neg., výtěr z krku fyziologická flóra, hemokultura neg. Serologie: EBV a CMV (pozitivní IgG v EBV i CMV), hepatitidy neg., toxoplasmóza neg., Mycoplasma pn.(pozitivní IgG), Chlamydie pn. neg., Parvovirus B19 neg. Vzhledem k pancytopenii a febriliím do medikaci cefuroxim i.v.

P RŮBĚH HOSPITALIZACE přetrvávání febrilních špiček až 40stC, obj. játra +3cm, slezina +3cm, drobné uzliny submandibulárně, v axilách a tříslech, chlapeček KP-komp., spokojený, p.o. příjem toleruje, na pití se hlásí, prospívá, kašovité žlutavé stoličky, močení v normě 4.den hospitalizace kontrolní odběry s mírným prohloubením leukopenie (2.4), neutropenie (abs. hodnota 336) a trombocytopenie, přetrvává mikrochromní mikrocytární anemie, nízká hladiny retikulocytů, elevace transamináz (ALT 4.19, AST 7.11), CRP nízké, KM v normě, vysoká hladina LD (31.7) 5.den hospitalizace kontrolní UZ břicha s progresí splenomegalie 6.den hospitalizace překlad k došetření na Pediatrickou kliniku FN Motol pro teploty, cytopenii, hepatosplenomegalii a hepatopatii

H OSPITALIZACE NA PEDIATRICKÉ KLINICE FN MOTOL Potvrzena cytopenie (leu 2.3, Hb 102, tro 92) a hepatosplenomegalie Punkce kostní dřeně s nálezem aktivace T-lymfocytů, exprese perforinu v normě Dle laboratorních odběrů (cytopenie, hepatopatie, hypertriglyceridemie, vysoké LDH, hypofibrinogenémie, vysoký ferritin a sCD25) a klinického nálezu (horečka, hepatosplenomegalie) podezření na hemofagocytující lymfohistiocytózu, která následně potvrzena geneticky (mutace genu XIAP, matka přenašečka) LP s nálezem pleocytózy 31/3 (60%lymfo, 40%mono), bez zvýšené bílkoviny – hodnoceno jako CNS postižení Zahájena léčba dle protokolu EURO HIT HLH Po zahájení léčby přechodně reaktivace zákl. onemocnění, při navýšení léčby stabilizace stavu Po potvrzení mutace genu XIAP indikován k alogenní transplantaci kostní dřeně, hledán vhodný dárce

HISTIOCYTÓZY Soubor vzácných hematologických onemocnění s velmi variabilním klinickým obrazem – mohou se projevit infiltrací kostí, kůže, sekundárních lymfatických orgánů nebo jater s možností dalšího postižení viscerálních orgánů Patologické buňky vycházejí z různých podtypů monocytů, makrofágů a dendritických buněk Základní rozdělení:  Histiocytózy odvozené z dendritických buněk I. Histiocytóza z Langerhansových buněk II. Xantulogranulom  Histiocytózy odvozené z makrofágů I. Hemofagocytující lymfohistiocytóza II. Sinusová histiocytóza s masivní lymfadenopatií  Maligní formy

H EMOFAGOCYTUJÍCÍ LYMFOHISTIOCYTÓZA (HLH) Syndrom vyznačující se klinickými příznaky a laboratorními odchylkami způsobenými nekontrolovatelnou a neefektivní proliferací a aktivizací buněk monocyto- makrofágového systému Vrozená (FHL) – běžný imunolog. stimul v terénu vrozené poruchy imunity vyvolá nekontrolovatelnou zánětlivou odpověď, AR dědičnost, léčba transplantací KD Získaná – u pacientů s normálním imun. systémem nebo se získanou poruchou, vyvolávajícím moment nejčastěji virová infekce (EBV, ostatní herpesviry..), léčba vyvolávající příčiny TYPICKÉ PŘÍZNAKY : horečka, hepatosplenomegalie, příznaky cytopenie (nejč. trombocytopenie a anemie), dále příznaky postižení CNS (křeče, porucha vědomí), generalizované lymfadenopatie a exantém

DIAGNÓZA : přítomnost 5 z následujících 8 kritérií: 1. Klinická kritéria : horečka, splenomegalie 2. Laboratorní kritéria : - cytopenie postihující 2 ze 3 krevních řad (hemoglobin pod 9g/l, trombocyty pod 100x10na9/l, neutrofily pod 1x10na9/l) - hypertriglyceridemie nad 2mmol/l a/nebo hypofibrinogenemie pod 1,5g/l - hyperferritinemie nad 500µg/l - elevace CD25 nad 2400 U/L - snížená nebo chybějící funkce NK Histopatologická kritéria : hemofagocytóza v kostní dřeni, slezině nebo lymfatických uzlinách bez známek malignity Další : pleocytóza a/nebo zvýšená bílkovina v mozkomíšním moku, histopatologický nález chronické hepatitidy v jaterní biopsii, dále meningizmus, lymfadenopatie, žloutenka, otoky, exantém, elevace transamináz, hypoproteinemie, hyponatremie, elevace VLDL, snížení HDL

TERAPIE: - iniciální léčba – kombinace kortikosteroidů a etoposidu, příp. v kombinaci s cyklosporinem A - děti s pozitivní rodinnou anamnézou, pozitivním genetickým vyšetřením nebo onemocněním nereagující na léčbu jsou indikovány k alogenní transplantaci hematopoetických buněk

D ĚKUJI ZA POZORNOST