TERAPIE V NUKLEÁRNÍ MEDICÍNĚ Prof. MUDr. Petr Vlček, CSc. Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2.LF UK a FN Motol
TERAPIE OTEVŘENÝMI ZÁŘIČI Terapie otevřenými zářiči je využívána pro selektivní ozáření nádorové či jiné tkáně s cílem jejího poškození či úplné destrukce, přičemž okolní struktury by měly být léčbou ovlivněny minimálně. využívá účinku záření vhodných radiofarmak ! narušení struktury DNA zábrana buněčného dělení buněčná smrt
TERAPIE OTEVŘENÝMI ZÁŘIČI LOKÁLNÍ SYSTÉMOVÁ chirurgie lokální ozáření CHMT cílená
LÉČBA POMOCÍ OTEVŘENÝCH ZÁŘIČŮ DNES LÉČBA NĚKTERÝCH NEMOCÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY PALIATIVNÍ (ANALGETICKÁ) LÉČBA KOSTNÍCH METASTÁZ LÉČBA NĚKTERÝCH NEUROENDOKRINNÍCH NÁDORŮ LÉČBA NHL ZNAČENÝMI MONOKOLNÁLNÍMI PROTILÁTKAMI RADIONUKLIDOVÁ SYNOVEKTOMIE LÉČBA METASTATICKÉHO KARCINOMU PROSTATY
PALIATIVNÍ LÉČBA KOSTNÍCH METASTÁZ Nejčastěji do kostí metastázují : karcinom mammy karcinom prostaty BCA karcinomy štítné žlázy Grawitzův nádor ledviny etc. TYTO METASTÁZY MAJÍ VÝZNAMNOU OSTEOBLASTICKOU SLOŽKU, PROTO KUMULUJÍ OSTEOTROPNÍ RADIOFARMAKA VÍCE NEŽ OKOLNÍ KOST!
PALIATIVNÍ LÉČBA KOSTNÍCH METASTÁZ i.v.aplikace osteotropních RF vysoké lokální ozáření v místě kostní metastázy analgetická účinnost : 60 – 80% 20% úplné vymizení bolesti paliativní – úleva bolesti, zachována kvalita života, neovlivní dobu přežití
OSTEOTROPNÍ RF T 1/2 dny Průnik tkáněmi mm nástup účinku doba trvání 89 SrCl (METASTRON ® ) 50,52,41-3 týdny 2-12 měsíců 153 Sm - EDTMP 20,61-2 týdny 2-3 měsíce 186 Re-HEDP 3,81-2 týdny 2-3 měsíce
PALIATIVNÍ LÉČBA KOSTNÍCH METASTÁZ INDIKACE : - bolesti obtížně zvládnuté farmakologicky - pozitivní kostní scan (!!! Ne RTG) - mnohočetná lokalizace, migrace bolestí - recidiva bolesti po ozáření - odhadovaná životní prognóza > 3 měsíce
PALIATIVNÍ LÉČBA KOSTNÍCH METASTÁZ KONTRAINDIKACE : - těžká porucha krvetvorby - DIC - renální insuficience (GFR < 30 ml/min) - míšní komprese - patologická fraktura - inkontinence močová ? - odhadovaná životní prognóza < 3 měsíce - těhotenství
RADIOSYNOVEKTOMIE Intraartikulární aplikace radiokoloidu fagocytóza radiokoloidu v synoviálních buňkách nekróza, vznik synoviální fibrózy redukce zánětlivých projevů (bolest, otok, náplň)
RADIOFARMAKA T 1/2 dny pronikavost měkkými tkáněmi prům./max. mm pronikavost chrupavkou prům./max. mm vhodný kloub 90 Y citrát citrát 2,242,73,6/ 11,02,8/ 8,5kolenní 186 Re sulfid sulfid 1,073,71,2/ 3,71,0/ 3,1Loketní, kyčelní, ramenní 169 Er citrát citrát 0,40,50,3/ 1,00,2/ 0,7malé
RADIOSYNOVEKTOMIE INDIKACE : revmatoidní arthritis, zánětlivá kloubní onemocnění po selhání dlouhodobé systematické farmakoterapie a intraartikulární aplikace kortikoidů perzistující výpotky u pacientů po implantaci TEP recidivující nitrokloubní krvácení u pacientů s hemofílií
RADIOSYNOVEKTOMIE KONTRAINDIKACE : gravidita, kojení dětský věk s neukončeným vývojem kloubů podezření na septickou arthritis
RADIOSYNOVEKTOMIE PROVEDENÍ : zavedení jehly pod RTG nebo UZ kontrolou, punkce výpotku aplikace intraartikulárně imobilizace 48 hod - zabránění odtoku lymfou do lymfatických uzlin
RADIOJOD 123 I, 131 I (NaI) vychytávání jodidovou pumpou, organifikace 123 I T½ 13 hod, 159 keV, γ 131 I T½ 8 dní, γ 364 keV, β, 0,61MeV, dolet β částic – prům. 0,8 mm
VYUŽITÍ RJ V TERAPII Tyreotoxikóza - Gravesova Basedova choroba - solitární hyperfunkční uzel Eufunkční víceuzlová struma (zmenšení objemu) Recidivující struma Ablace zbytkové tkáně u TAO Karcinom štítné žlázy Některé NET pomocí 131 I-MIBG
Karcinomy štítné žlázy Rozdělení podle histologie Z folikulárních buněk: papilární (PTC) 80-85% papilární (PTC) 80-85% folikulární, onkocytární (FTC, OTC) 10 % folikulární, onkocytární (FTC, OTC) 10 % anaplastický (ATC) anaplastický (ATC) Z parafolikulárních buněk: medulární-MTC (SMTC, FMTC, MEN 2) 4-7% medulární-MTC (SMTC, FMTC, MEN 2) 4-7%Ostatní: lymfom, sarkom, metastazující 1-2% lymfom, sarkom, metastazující 1-2%
Nádory štítné žlázy v ČR, incidence - zdroj portál SVOD
Předpokládané příčiny nádorů
Obecné schéma komplexní péče 1.chirurgie (totální tyreoidektomie) 2.radiojod (ablace zbytků žlázy, příp. terapie) 3.hormonální supresní léčba 4.doživotní dispenzarizace (Tg, iCT, USG...) Alternativní způsoby léčby: zevní aktinoterapie chemoterapie genová terapie
Proč podávat radiojod? 131 I ( β 0,61 MeV, γ 364keV, T 1/2 8,04 d) radioablace snižuje míru recidiv a mortalitu radioablace snižuje míru recidiv a mortalitu usnadňuje časnou detekci recidiv založenou na měření sérové hladiny TGL (po RJ jde o velmi spolehlivý nádorový marker) usnadňuje časnou detekci recidiv založenou na měření sérové hladiny TGL (po RJ jde o velmi spolehlivý nádorový marker) podaná vysoká aktivita 131 I umožňuje provádět vysoce senzitivní celotělovou scintigrafii a může odhalit předtím nezjištěné nádory podaná vysoká aktivita 131 I umožňuje provádět vysoce senzitivní celotělovou scintigrafii a může odhalit předtím nezjištěné nádory
SPECT/LDCT
Radiační ochrana ambulantně výjimečně: maximálně 550 MBq v domácnosti nejsou děti do 15 let písemné pokyny již při aktivitách nad 150 MBq, nutno dodržovat 10 dní propuštění pac. domů při poklesu aktivity 131 I pod 250 MBq (dávkový příkon 12 μSv/h ve vzdálenosti 1 m) Doporučení „Požadavky SÚJB při provádění terapie onemocněné štítné žlázy radiojodem na pracovištích NM“ (SÚJB 3/2000)
123 I ( 131 I)-MIBG (metaiodobenzylguanidin) meta isomer guanetidinu analog noradrenalinu, falešný transmiter akumuluje se v chromatofinních granulích dřeně nadledvin, myokardu a v dalších tkáních s vysokým podílem sympatické inervace metoda 1.volby funkčního zobrazení feochromocytomu, paragangliomu, neuroblastomu
SENZITIVITA:Feochromocytom Neuroblastom % (MEN 2, nonsekreční) % Karcinoid % Paragangliom % MTC 30 %
123 I MIBG diagnostická scintigrafie Normální nález
123 I MIBG diagnostická scintigrafie metastázy v játrech, skeletu a uzlinách
Terapie 131 I MIBG 3,7 – 11,1 GBq bez ohledu na hmotnost pacienta aplikace individuálně vypočítané aktivity hodinová infuze monitorování TK, tepové frekvence a celkového stavu i.v. hydratace dny postterapeutická scintigrafie cca 6. den
DALŠÍ MOŽNOSTI LÉČBY METODAMI NM XOFIGO ® (RADIUM-223 DICHLORID) V LÉČBĚ METASTATICKÉHO KASTRAČNĚ REZISTENTNÍHO KARCINOMU PROSTATY V porovnání se stávajícími radionuklidy, β zářiči, využívanými v léčbě pokročilého karcinomu prostaty (strontium-89 a samarium-153), kde je dosah β částic 50– μm, je dosah α částice z radia-223 menší než 100 μm (méně než 10 průměrů buňky), což minimalizuje poškození zdravé sousední tkáně a odráží se v nižší hematologické toxicitě radia- 223
ZEVALIN 1.6 mg/ml rad. kit kit pro radiofarmakum pro infuzi Po označení radioaktivním [90Y]: Indikace: konsolidační léčba u dříve neléčených pacientů s folikulárním lymfomem v remisi po indukční terapii; k léčbě CD20 pozitivního folikulárního B non- Hodgkinského lymfomu (NHL) v relapsu po terapii rituximabem nebo v refrakterní fázi u dospělých pacientů.
Peptidová radioreceptorová terapie (PRRT) v léčbě NET systémové nebo lokoregionální podání radiofarmaka, skládajícího se z -emitoru a peptidu vázajícího se na SSR typu 2 na povrchu nádorových buněk a způsobujícího selektivní cytotoxické ozáření (interakce s DNA po internalizaci receptoru) kurativní efekt vzácný, hlavním cílem je stabilizace nemoci (zabránění progresi) a zlepšení kvality života zmírněním symptomů
PRRT Radiofarmaka- izotopy 90 Yttrium čistý beta emitor t 1/2 64 h Emax 2,27 MeV prům. dolet částic ve vodě 5 mm preferováno u větší nádorové nálože vyšší nefrotoxicita 177 Lutecium smíšený beta (0,49 MeV) a gama zářič (113 a 210 keV) t 1/2 162 h prům. dolet 1,6 mm možnost postterapeutické scintigrafie a dozimetrie