EASL Guidelines – duben 2014 Petr Husa Klinika infekčních chorob LF MU a FN Brno

EASL Recommendation on Treatment of Hepatitis C Datum vydání: 11. dubna 2014 www. easl.eu

Metodologie EASL (European Association For the Study of the Liver) je vrcholným evropským vědeckým grémiem, které určuje standardní postupy léčby onemocnění jater. Váha veškerých doporučení je podepřena validačním systémem GRADE, vycházejícím z principů Evidence Based Medicine. Nejsilnějším doporučením je tedy stupeň A1.

Cíle léčby Primárním cílem léčby je eradikace infekce HCV, což je u pacientů bez CIH spojeno s vyléčením jaterního i mimojaterního onemocnění Kritériem úspěšnosti eradikace je nedetekovatelná HCV RNA (< 15 IU/ml) 24 týdnů po ukončení celkové doby léčby – SVR 24 Podle dlouhodobých studií dosažení SVR 24 koresponduje ve více než 99% případů s definitivním vyléčením z infekce HCV SVR 12 byla akceptována regulačními úřady v USA a v Evropě Shoda SVR 12 se SVR 24 je v 99% případů, ale musí se dále prověřovat v probíhajících klinických studiích U pacientů s CIH musí probíhat doživotní pravidelný screening HCC a to i přes dosažení SVR – riziko vzniku HCC je však sníženo

Opatření před zahájením léčby Hledání jiných příčin jaterního onemocnění a přítomnosti faktorů, které mohou ovlivnit přirozený průběh a progresi jaterního onemocnění Posouzení závažnosti a pokročilosti jaterního procesu se doporučuje s výjimkou pacientů s CIH jaterní biopsie je stále referenční metodou liver stiffness measurement (LSM) a fibrotest představují alternativu kombinace LSM a fibrotestu zvyšuje přesnost hodnocení a snižuje potřebnost provedení JB Výše virémie a genotyp HCV Subtypy HCV

IL28B Stanovení genotypu pro IL28B ztratilo svou prediktivní hodnotu vzhledem k zavedení nových účinných DAAs Má význam provádět jen tam, kde je dostupná pouze léčba PEG-IFN+RBV nebo ekonomické restrikce nutí zvolit cost-effective treatment

Indikace k léčbě Všichni kompenzovaní naivní i dříve léčení pacienti s infekcí HCV by měli být léčeni (pokud nemají KI léčby a s léčbou souhlasí) Zvláštní naléhavost léčby je u pacientů s pokročilou fibrózou (F3-4) a/nebo extrahepatálními projevy infekce HCV Pacienti s dekompenzovanou CIH, kteří jsou na čekací listině by měli být léčeni IFN-free, ideálně i ribavirin-free, režimy V případě středně závažné fibrózy (F2) je léčba indikována U pacientů s málo pokročilou fibrózou (F0-1) může být zvolen individuální přístup s možností odkladu léčby a čekáním na nové terapeutické možnosti

Léky pro léčbu infekce HCV v EU Jsou uvedeny všechny léky, které jsou v současnosti v EU schválené nebo budou schválené v první polovině (?) roku 2014 PEG-IFN alfa-2a, -2b Ribavirin Sofosbuvir (SOF) – od ledna 2014 – nukleotidový inhibitor NS5B polymerázy Simeprevir (SMV) – od května 2014 – NS3/4A proteázový inhibitor – nová vlna 1. generace PI Daclatasvir (DCV) - od srpna nebo září 2014 – NS5A inhibitor Další léky budou pravděpodobně schváleny koncem roku 2014 nebo v roce 2015, což si vyžádá inovaci těchto doporučení.

Životní cyklus HCV a cíle pro DAA Adapted from Manns MP, et al. Nat Rev Drug Discov. 2007;6: Vazba na receptor a endocytóza Fúze a odstranění obalu Transport a uvolňování (+) RNA Translation and polyprotein processing RNA replication Tvorba virionu Membranous web ER lumen LD ER lumen LD NS3/4 proteázové inhibitory NS5B polymerázové inhibitory Nukleosidové/nukleotidové Nenukleosidové *Role v životním cyklu HCV není zatím jasně známa NS5A* inhibitory Translace a tvorba polyproteinu

Přijatelné alternativy léčby infekce HCV Panel tvůrců doporučení EASL si je vědom různých ekonomických možností zdravotnictví v různých evropských zemích Proto uznává duální terapii PEG-IFN+RBV nebo trojkombinaci s TVR nebo BOC jako přijatelnou alternativu léčby infekce HCV, i když v roce 2014 již nejde o léčbu optimální Panel expertů doufá, že zveřejnění tohoto doporučení povede ke zlepšení dostupnosti nových léků (zvýšením úhrady i snížením ceny) a tím k harmonizaci léčby infekce HCV v Evropě

Sofosbuvir 400 mg (1 tableta) jednou denně Dávkování u pacientů se závažnou renální insuficiencí (GF < 30ml/min) nebo v terminálním stadiu renálního selhání nebylo dosud stanoveno – kumulace hlavního metabolitu SOF Dobrá tolerance při 12 i 24 týdnech léčby Nejčastější NÚ – únava a bolest hlavy (≥ 20%) Léky, které jsou mocnými induktory P-gp, snižují významně plazmatickou hladinu SOF a tím mohou redukovat jeho terapeutické efekt nedávat současně rifampicin, karbamazepin, fenytoin, třezalku Není významná interakce s ART

Simeprevir 150 mg (1 tableta) jednou denně Dávkování u CH-P B a C nebylo dosud stanoveno – vyšší expozice SMV zejména u CH-P C Dobrá tolerance Nejčastější NÚ (v kombinaci s P/R) – vyrážka (včetně fotosenzibilizace), svědění, nauzea (minimálně v 3%), přechodná hyperbilirubinémie (beze změn jiných jaterních parametrů) – asi 10% Není doporučeno současné podávání s léky, které jsou středními nebo silnými induktory nebo inhibitory cytochromu P450 3A – významné ovlivnění expozice SMV nahoru i dolů nedávat karbamazepin, fenytoin, fenobarbital, EMC, klaritromycin, rifampicin, systémová antimykotika, dexametazon, cisaprid, ostropestřec, třezalku, řadu ART nutné snížení dávek některých antiarytmik, warfarinu, blokátorů kalciového kanálu, sedativ atd. není nutné upravovat dávkování imunosupresiv

Daclatasvir 60 g (1 tableta) jednou denně 30 mg denně při současném podání atazanavir/ritonaviru a 90 mg denně při léčbě efavirenzem Dobrá tolerance Nejčastější NÚ: únava, bolest hlavy, nauzea Lékové interakce zatím málo známé, i když pravděpodobné Není nutné upravovat dávkování imunosupresiv

Doporučení léčby pacientů s G-1 (1) 1.SOF + PEG+RBV (12 t.) – A1 optimální režim s IFN bez rizika vzniku rezistentních mutant viru v případě selhání 2.SMV (12 t.) + PEG+RBV (24 t. - TN, R, 48 t. - PR, NR) – A1 (B1) před léčbou nemocných infikovaných genotypem 1a je nutné testování přítomnosti přirozeně se vyskytujícího NS3/4A proteázového polymorfismu Q80D – mutanta viru rezistentní na PI obecně - častá v USA při léčbě SMV+PEG/RBV je dosažení SVR výrazně sníženo, proto tyto pacienty touto kombinací neléčit – A2 léčba SMV se po selhání léčby s TVR nebo BOC nedoporučuje – potencionální riziko preexistence rezistence k proteázovým inhibitorům stopping rules: HCV RNA ≥ 25 IU/ml (týden 4, 12 nebo 24) – A2

Doporučení léčby pacientů s G-1 (2) 3.DCV + PEG + RBV (12, 24 t.) – B1 (B2) pouze 1b – B1 teoreticky účinná kombinace, zatím není dost dat, čeká se na výsledky velké americké studie 4.SOF + RBV (24 t.) – B2 suboptimální účinnost jen když není jiná možnost –B2 5.SOF + SMV (12 t.) – B1 optimální IFN-free režim přidání RBV zvážit u NR a/nebo CIH (obecně nemá výhodu) – B1

Doporučení léčby pacientů s G-1 (3) 6.SOF + DCV (12 t. – TN, 24 t. - TE, včetně po selhání PI) – B1 optimální IFN-free režim přidání RBV zvážit u NR a/nebo CIH (obecně nemá výhodu) V případě nedostupnosti žádné z uvedených možností, zůstává trojkombinace BOC nebo TVR+PEG+RBV akceptovatelnou možností léčby Současná situace v ČR naivní pacienti – PEG +RBV neúspěšně léčení pacienti – BOC nebo TVR + PEG + RBV

Doporučení léčby pacientů s G 2 1.SOF + RBV (12 t.) – A1 prodloužení léčby na 16 nebo 20 týdnů u CIH, zejména u TE – B1 2.SOF + PEG +RBV (12 t.) – B1 CIH a/nebo TE V případě nedostupnosti žádné z uvedených možností, zůstává kombinace PEG+RBV akceptovatelnou možností léčby - ČR

Doporučení léčby pacientů s G 3 1.SOF + PEG + RBV (12 t.) – A2 2.SOF + RBV (24 t.) – A1 tato kombinace se zdá být suboptimální pro TE a/nebo cirhotiky 3.SOF + DCV (12 t. – TN, 24 t. – TE) – B1 optimální IFN-free režim přidání RBV zvážit u NR a/nebo CIH (obecně nemá výhodu) – B1 V případě nedostupnosti žádné z uvedených možností, zůstává kombinace PEG+RBV akceptovatelnou možností léčby - ČR

Monitorování úspěšnosti léčby SOF + PEG + RBV vstupní HCV RNA, týden 4, 12 (konec léčby), 12 a 24 týdnů po léčbě SMV + PEG + RBV vstupní HCV RNA, týden 4, 12, 24 (konec léčby TN, R), 48 (konec léčby PR, NR), 12 a 24 týdnů po léčbě DCV + PEG +RBV vstupní HCV RNA, týden 4, 10, 24 (konec léčby), 12 a 24 týdnů po léčbě SOF + SMV, SOF + DCV, SOF + RBV vstupní HCV RNA, týden 2 (kontrola adherence), 4, 12 nebo 24 (konec léčby), 12 a 24 týdnů po léčbě

Stopping (futility) rules Pouze u režimu ! SMV + PEG + RBV HCV RNA ≥ 25 IU/ml (týden 4, 12 nebo 24) Jiné režimy nemají definována tato pravidla

Virological response-guided triple therapy Pouze u režimu ! DCV + PEG + RBV Pokud není HCV RNA < 25 IU/ml (týden 4) a nedetekovatelná (týden 10) – 24 týdnů trojkombinace DCV+PEG+RBV Pokud je HCV RNA < 25 IU/ml (týden 4) a nedetekovatelná (týden 10) – 12 týdnů trojkombinace DCV+PEG+RBV a následně 12 týdnů PEG+RBV Jiné režimy nemají definovánu RGT

Monitorování bezpečnosti léčby SOF, SMV, DCV – obecně dobrá tolerance IFN-free režimů Nejčastější NÚ bolest hlavy, únava, porucha renálních funkcí (?) – SOF vyrážka, fotosenzibilizace, nepřímá hyperbilirubinémie – SMV monitorován hladin kalcineurinových inhibitorů – během léčby SMV nebo DCV a 2 týdny po jejich vysazení Kombinace s PEG-IFN (IFN odpovídá za většinu NÚ, RBV za anémii) KO a diff. – týden 1,2,4 a každých dalších 4-8 týdnů TSH každých 12 týdnů léčby při každé kontrola klinických NÚ (flu-like syndrom, únava, deprese, podrážděnost, poruchy spánku, dušnost)

Redukce dávek PEG-IFN Redukce PEG-IFN alfa-2a – µg/týden, PEG-IFN alfa-2b – 1,5-1,0-0,5 µg/kg/týden neutrofily < 0,75 × 10 9 /l trombocyty < × 10 9 /l Stop PEG-IFN neutrofily < 0,50 × 10 9 /l trombocyty < × 10 9 /l závažné deprese Restart PEG-IFN vzestup neutrofilů či trombocytů nad nadir redukovaná dávka Zvážit IFN-free režim

Neutropenie a trombocytopenie V současnosti není jasný důkaz, že neutropenie vzniklá během léčby PEG- IFN a RBV má nežádoucí účinky Podání G-CSF může umožnit pacientům zůstat na optimálních dávkách PEG-IFN, ale že by se tím zvýšila pravděpodobnost dosažení SVR ve srovnání s těmi léčenými redukovanou dávkou PEG-IFN, jasně prokázáno nebylo Ukončení léčby pro trombocytopenii je vzácné a obecně nebezpečí výraznějšího krvácení je malé i při nízkém počtu trombocytů Agonisté trombopoetinových receptorů (romiplostim a eltrombopag) mohou zvýšit počet trombocytů Vliv eltrombopagu byl prokázán u CIH vzniklé na podkladě infekce HCV, další studie probíhají Potencionálním nebezpečím je trombóza portální žíly, zejména u pacientů s pokročilou CIH

Redukce dávek RBV Redukce RBV hemoglobin < 100 g/l redukce po 200 mg rychlejší redukce dávky při rychlém poklesu hemoglobinu, především při nízké vstupní hladině Stop RBV Hemoglobin < 85 g/l

Okamžité ukončení léčby Hepatitis flare ALT > 10 × ULN (pokud nebylo již před léčbou) Těžká bakteriální infekce bez ohledu na počet neutrofilů SOF, SMV nebo DCV dávky neredukovat

Follow-up pacientů se SVR Non-CIH ještě 1 kontrola 48 týdnů po léčbě, HCV RNA neg. - ukončení testování v případě existence jiných příčin jaterní choroby (hlavně abusus alkoholu a/nebo DM 2. typu) – dlouhodobé sledování TSH 1 a 2 roky po léčbě – hypotyreoidismus se může objevit až po skončení léčby CIH pokračuje surveillance HCC ultrazvukem každých 6 měsíců endoskopické kontroly v případě existence varixů

Reinfekce HCV Při přetrvávajícím rizikovém chování může dojít k reinfekci HCV, která může zrušit benefit předchozí úspěšné léčby Pravděpodobnost reinfekce je malá i mezi PWID a odhaduje se na 1-5 % ročně

Opakovaná léčba při nedosažení SVR (1) Neúspěch trojkombinace BOC nebo TVR + PEG+ RBV (G1) SOF + DCV ± RBV (24 týdnů) Neúspěch režimů se SOF, SMV nebo DCV dosud nejsou k dispozici data o re-treatmentu V případě selhání léčby se SOF nevznikají klinicky významné varianty HCV Naopak při selhání léčby se SMV nebo DCV vznikají mutanty s rezistencí v NS3 proteázovém resp. NS5A regionu obecně proporce virů rezistentních k PI v populaci progresivně klesá během několika měsíců (maximálně do 2 let) naopak mutanty rezistentní k NS5A inhibitorům jsou velmi zdatné a přetrvávají po dlouhou dobu, možná navždy

Opakovaná léčba při nedosažení SVR (2) 1.Selhání režimu se SOF jako jediným DAA – léčba SOF + SMV (G 1,4) nebo SOF + DCV (všechny G) – B1 2.Selhání režimu se SMV, TVR nebo BOC jako jediným DAA – léčba SOF + DCV – B1 3.Selhání režimu se DCV jako jediným DAA – léčba SOF + SMV (G 1,4) – B1 4.Selhání režimu se SOF a SMV – léčba SOF + DCV – B1 5.Selhání režimu se SOF a DCV – léčba SOF + SMV (G 1,4) – B1 Alternativa: čekat na nové léky – B1, význam testování rezistence před opakovanou léčbou není zatím jasný – B2

Léčba kompenzovaných cirhotiků Pacienti s kompenzovanou CIH by měli být léčeni, pokud nejsou přítomny KI, aby se zabránilo vzniku komplikací Přednost by měli mít IFN-free režimy Režim s IFN (12 nebo 24 týdnů) podle obecných doporučení u jednotlivých genotypů je možný, pokud je kompenzovaná cirhóza, dobrá funkce jater, není cytopenie a předpokládá se uspokojivá tolerance IFN alfa Surveillance HCC je u CIH nutná bez ohledu na výsledek léčby

Léčba pacientů indikovaných k transplantaci jater (1) Transplantace jater (TJ) je léčbou volby u pacientů v konečném stadiu jaterní choroby Pokud je pacient viremický v době TJ, je reinfekce štěpu ve 100% případů Dosažení SVR před TJ (nebo alespoň negativita HCV RNA v séru nejméně 30 dní před TJ) zabraňují reinfekci štěpu – A1 Pacienti ve stadiu CH-P A, kde indikací TJ je HCC 1.SOF + RBV do TJ – A1 2.SOF + PEG +RBV (12 t.) – B1 3.SOF + DCV + RBV (G1-4) do TJ – B1

Léčba pacientů indikovaných k transplantaci jater (2) Pacienti s dekompenzovanou CIH ve stadiu CH-P B nebo C (pouze ve specializovaných centrech, pečlivé monitorování, IFN – KI) 1.SOF + RBV do TJ – A1 2.SOF + DCV + RBV (G1-4) do TJ – B1 Pacientům s dekompenzovanou CIH, kteří nejsou na čekací listině, by měl být nabídnut IFN-free režim v rámci klinických studií, expanded access programu nebo ve zkušeném centru – účinnost, bezpečnost a konečný výsledek nebyly dosud pro tyto pacienty stanoveny – B1

Léčba rekurence HCV po transplantaci jater Progrese fibrózy je po TJ akcelerována Asi u 1/3 pacientů se vyvine CIH během 5 let po TJ Úspěšná antivirová léčba má pozitivní vliv na přežívání štěpu i pacienta Přítomnost signifikantní fibrózy nebo PH 1 rok po TJ predikuje rychlou progresi jaterní choroby a ztrátu štěpu, a proto je antivirová léčba urgentní – B1 G2 – SOF + RBV (12 nebo 24 t.) – B1 G1,3,4,5,6 – SOF + DCV ± RBV (12 nebo 24 t.) – B1 G1,4 – SOF + SMV ± RBV (12 nebo 24 t.) – B1 Délka léčby zatím nebyla jednoznačně určena – B1 U žádné z uvedených kombinací není třeba úprava dávky takrolimu nebo cyklosporinu – B1 Pečlivé sledování je nutností – chybí safety data v této populaci – B1

HIV/HCV koinfekce Indikace pro léčbu infekce HCV jsou identické s monoinfekcí HCV - A1 Používají se stejné terapeutické režimy a cíle léčby jsou stejné jako při monoinfekci HCV – A1 SMV se nedoporučuje u režimů obsahujících cobistat, efavirenz, delavirdin, etravirin, nevirapin, ritonavir, jakýkoliv PI (s/bez ritonaviru) – A1 Denní dávka DCV se snižuje na 30 mg u pacientů s atazanavir/ritonavirem a zvyšuje na 90 mg s efavirenz – B2 SOF nemá známé interakce s ART – A2

HBV/HCV koinfekce Většinou HBV DNA nízká nebo nedetekovatelná V případě replikace HCV a jaterní choroby léčit podle stejných pravidel jako u infikovaných jen HCV – B1 Potencionální riziko reaktivace HBV po útlumu replikace HCV pokud je HBV DNA v séru signifikantně pozitivní, přidat do kombinace nukleos(t)idový analog proti HBV – B1 SMV zvyšuje expozici TDF – kontrolovat renální funkce event. upravit dávky TDF

Hemodialyzovaní pacienti Infekce HCV je častá mezi pacienty na HD a zvyšuje mortalitu celkovou i na jaterní choroby Imunosuprese po transplantaci ledviny akceleruje jaterní postižení způsobené HCV Proto důraz kladen na léčbu infekce HCV před transplantací ledviny, ještě na HD – B1 Pacienti na HD by měli být léčení IFN-free, nejlépe i RBV-free, režimem – B2 Není známa bezpečnost a účinnost SOF, SMV nebo DCV u těchto nemocných – velká opatrnost SOF nedávat při poklesu GF < 30 ml/min nebo v konečném stadiu renálního selhání Dávkování RBV individuální – 200 mg/den, 200 mg obden resp. 200 mg 3 × týdně po HD, nutnost užití EPO častá

Po transplantaci solidních orgánů mimo jater Infekce HCV po transplantaci ledviny je spojena s rychlejší progresí jaterní fibrózy, zhoršeným přežíváním štěpu i pacienta Proto by měl být pacient léčen ještě před transplantací ledviny, pokud je to možné – IFN-free a nejlépe i RBV –free režimem – A2 V případě CIH (při selhání či nevhodnosti léčby infekce HCV) je indikována kombinovaná transplantace jater a ledviny Po transplantacích orgánů by měli být pacienti léčení IFN-free režimem – A2 G2 – SOF + RBV (12 nebo 24 t.) – B1 G1,3,4,5,6 – SOF + DCV ± RBV (12 nebo 24 t.) – B1 G1,4 – SOF + SMV ± RBV (12 nebo 24 t.) – B1 Délka léčby zatím nebyla jednoznačně určena – B1 U žádné z uvedených kombinací není třeba úprava dávky takrolimu nebo cyklosporinu – B1 Pečlivé sledování je nutností – chybí safety data v této populaci – B1

Aktivní PWID a na substituci (1) Stárnutí populace PWID s chronickou infekcí HCV zvyšuje zastoupení osob s pokročilým jaterním onemocněním a mortalitu na jaterní choroby Během 20 let CIH u 15% PWID 20-25% anti-HCV+ PWID umírá na jaterní chorobu 15-30% anti-HCV+ PWID umírá v souvislostí s užíváním drog Prevalence HCV je mezi PWID udávána mezi 65 a 80 % Časté genotypy jsou 1a, 1b a 3a, 4d (v Evropě), 6 (v jihovýchodní Asii) Incidence infekce HCV je u PWID 5-45% ročně

Aktivní PWID a na substituci (2) Rozhodnutí o léčbě aktivních narkomanů podle individuálního posouzení musí chtít být léčeni, být schopni a ochotni pravidelně docházet na kontrolu podle klinických studií je obecně adherence, pravděpodobnost řádného ukončení léčby a dosažení SVR u aktivních PWID srovnatelná s ostatními pacienty Volba anti-HCV terapeutického režimu je stejná jako u non-PWID – B1 Použití režimu s nebo bez IFN je na individuální bázi – B2 U PWID s časným jaterním procesem je možné počkat na další data a potencionální vývoj nových terapií – B2 TJ je terapeutickou možností u pacientů s anamnézou IUD – B1 Substituce opiátů není KI pro TJ, nedoporučuje se tuto substituci redukovat nebo ukončit v souvislosti s TJ – B1

Aktivní PWID a na substituci (3) V klinických studií s DAAs nebyli léčeni aktivní PWID, ale účast osob na substituci byla často povolena nebyly nalezeny interakce mezi SOF nebo SMV a metadonem nebo buprenorfinem, event. interakce s DCV jsou studovány Současné užití DAAs a nelegálních drog je nevhodné Heroin, metadon – nemají jaterní toxicitu, buprenorfin příležitostně vede k elevaci aminotransferáz, extáze vzácně může způsobit akutní jaterní selhání, pervitin – nejsou data, denní užívání kanabisu je spojeno s pokročilejší fibrózou, tabák může zvyšovat zánětlivou aktivitu a fibrózu, těžký abusus alkoholu je spojen s vyšším rizikem CIH

Hemoglobinopatie Nejčastější hemoglobinopatií asociovanou s HCV je thalassemia major (nutnost opakovaných transfuzí), relatině častá je i sickle cell anaemia Nejsou výsledky studií s léčbou HCV u těchto pacientů – KI zařazení vzhledem k anémii spojené s IFN alfa a RBV Indikace pro léčbu jsou stejné jako v běžné populaci – A1 Vzhledem k anémii mají přednost IFN-free a RBV free-režimy – A2 G2 – SOF + RBV (12 nebo 24 t.) – B2 G1,3,4,5,6 – SOF + DCV ± RBV (12 nebo 24 t.) – B2 G1,4 – SOF + SMV ± RBV (12 nebo 24 t.) – B2 Délka léčby zatím nebyla jednoznačně určena – B2 Pečlivé sledování je nutností – chybí safety data v této populaci – B1

Hemofilie Koncentrát koagulačních faktorů se vyrábí z plazmy až dárců Před rokem 1985 se koncentráty antivirově neošetřovaly – téměř 100% pravděpodobnost infikování již při první transfuzi Progrese do konečných stadií jaterní choroby je u hemofiliků stejná jako v obecné populaci Indikace léčby HCV a léčebné režimy jsou u hemofiliků stejné jako v obecné populaci – A1 Koinfekce HIV/HCV není kontraindikací TJ u hemofiliků

Léčba akutní hepatitidy C Účelem je zábrana progrese infekce do chronicity Monoterapie PEG-IFN (24 t.) bez ohledu na genotyp – SVR > 90% - A1 přidání RBV nezvyšuje pravděpodobnost dosažení SVR, ale mělo by být zváženo u pomalých responderů a přítomnosti dalších negativních faktorů dosažení SVR (i HIV/HCV koinfekce – B1) Nejsou zatím data o SOF, SMV nebo DCV u akutní VH C, ale lze předpokládat, že IFN-free režimy jsou i v této indikaci použitelné a velmi účinné, zatím užívat stejné režimy jako u chronické infekce HCV – B1 Není shoda v tom, kdy léčbu zahájit při vzestupu ALT s/bez klinických symptomů (?) při pozitivitě HCV RNA po 12 týdnech od vzniku onemocnění (?)

Sledování neléčených a neúspěšně léčených pacientů Jasná dokumentace důvodu neléčení nebo selhání léčby Stanovení charakteru virologické odpovědi na předchozí léčbu Stanovení možností léčby v budoucnu – klinické studie, nově schválené léky Stanovení pokročilosti procesu každý 1-2 roky neinvazivními metodami – A2 Surveillance HCC u cirhotiků v intervalu 6 měsíců – A1