Základy interpretace EKG. Poruchy rytmu v intenzívní péči František Duška

Program semináře Minuta dějin EKG Teoretická část  Vznik a vedení vzruchu v srdci  Princip EKG Praktická část  Kvalita záznamu, artefakty na křivce  Nejčastější poruchy rytmu Pár interpretačních kazuistik na závěr

Historie EKG zakladatel: Willem Einthoven (1860 – 1927) profesor fyziologie na univerzitě v Leydenu zkoumal (mimo jiné) akční proudy srdeční činnosti sestrojil strunový galvanometr (nebyly zesilovače!) zavedl končetinové svody (viz dále) „Einthovenův trojúhelník (viz dále) Nobelova cena za fyziologii a lékařství 1924

Historie EKG

Teoretická část Vznik a vedení vzruchu v srdci Princip EKG

Jak vznikají v srdci elektrické proudy?

Převodní systém

Princip EKG V každém okamžiku srdeční akce se sčítá velké množství elementárních elektrických vektorů do výsledného, který charakterizuje okamžitý stav elektrického pole srdečního. Snímáním změn elektrického napětí z povrchu těla můžeme určit 3D polohu tohoto vektoru: ▫Prekordiální svody: horizontální rovina ▫Končetinové svody: frontální rovina

V1 V2 V3 V4 V5 V6 aVL I II aVF III aVR Tento slide v licenci: P.Waldauf

Svody 1. KONČETINOV É a) bipol á rn í - I, II, III b) unipol á rn í - aVR, aVL, aVF 2. HRUDN Í (vždy unipol á rn í ) - V 1-6 Augmented vector left

Wilsonova svorka

Princip EKG Je stanoveno (dohodou, zvykem), že ▫ pokud elektrický vektor směřuje k elektrodě, zobrazuje se pozitivní výchylka ▫Pokud směřuje od elektrody, zobrazuje se negativní výchylka U bipolárních svodů (I, II, III) je směr výchylky ve vztahu ke směru vektoru stanoveny rovněž dohodou

Průběh křivky vlna P ← depolarizací síně komplex QRS = depolarizace komor úsek ST ← repolarizace komor vlna T = konec repolarizace komor

Praktická část Kvalita záznamu, artefakty na křivce Nejčastější poruchy rytmu

Jak získat kvalitní záznam Správné umístění elektrod Konstantní pozice hrudních svodů při opakovaných záznamech ▫Lze označit fixem Klidný pacient bez třesu Údaje na křivce: ▫Identifikace, datum, čas ▫Rychlost posunu (25mm/s) a kalibrace (10mm=1mV)

Artefakty 50 Hz ze sítě (řešení: uzemnění)

Artefakty Plovoucí svod (řešení: kontakt elektrod)

Co lze hodnotit na monitoru? Zobrazuje jeden z bipolárních svodů, obv. II Lze hodnotit frekvenci Hrubé poruchy rytmu ▫Komorové tachykardie ▫Fibrilace komor Pro detailnější analýzy je vždy zapotřebí 12 svodové EKG

Co hodnotíme na 12svodovém EKG? Rytmus a frekvence ▫Sinusový? fi sí? Jiný? ▫Brady/tachykardie Změny PQ intervalu ▫AV blokády Šíře QRS komplexu a elektrická osa ▫Blok levého či pravého raménka Tawarova ST úsek a T vlna ▫Ischemické změny: infarkt myokardu QT interval

Rytmus Normální = sinusový = vzruch vzniká v SA uzlu a je převeden na komory

Poruchy rytmu Vzruch vzniká v SA uzlu, ale je porucha převodu na komory ▫AV blokády = poruchy převodu vzruchů ze síní na komory  1. stupeň = nadměrné zdržení v AV uzlu: PQ nad 0,2 s, ale počet P= počet QRS  2. stupeň = ne každý zruch převeden: počet P<QRS  3. stupeň = úplný blok, nezávislá akce síní a komor ▫Blokády Tawarových ramének

AV blokáda I° PP P

AV blokáda II° PPPPP P

AV blok 3. st.: před a po KS

Poruchy rytmu Vzruch vzniká jinde než v SA uzlu: ▫Vzruch vzniká v síních (QRS komplex je štíhlý), problém = obvykle tachykardie  fibrilace síní: síně se míhají a vzruchy se zcela nepravidelně přenášejí na komory, P vlny nejsou  flutter síní: vzruch krouží v síních: P vlny jako zuby pily 300/min ▫Vzruch vzniká v převodním systému pod úrovni komor: tzv. junkční rytmy, vzácné ▫Vzruch vzniká ve svalovině komor = široký QRS = komorové arytmie (viz níže)

Fibrilace síní

Flutter síní

Poruchy rytmu: komorové arytmie Komorové arytmie mají široký, deformovaný QRS komplex, který lze rozeznat na monitoru Některé jsou nezávažné, jiné životohrožující, vyžadující neodkladnou léčbu

Komorové arytmie Ojedinělé extrasystoly: v normálním rytmu ojedinělý rozšířený QRS komplex (nezávažné) Páry či trojice extrasystol (duplety, triplety)

Komorové arytmie Bigeminie = za každým P-QRS komplexem 1 extrasystola (závažnější)

Komorové arytmie Komorová tachykardie: ▫Závažná!!! obvykle významně sníží srdeční výdej ▫Dělení dle trvání na nesetrvalé (pod 30 s) a setrvalé (nad 30 s) Setrvalá komorová tachykardie s hroucením oběhu vyžaduje neodkladný zásah: elektrickou defibrilaci/kardioverzi.

Komorové arytmie Komorové tachyarytmie způsobující zástavu oběhu (okamž. akce= KPCR): ▫fibrilace komor ▫torsades de pointes („překroucení hrotů“) ▫zástava komor (asystolie)

Praktický přístup k hodnocení arytmií 1.Na monitoru odlišení od artefaktu: pohled na křivku arteriálního tlaku 2.Event. okamžité rozpoznání zástavy oběhu 3.Zhodnocení závažnosti arytmie: ▫Bradyarytmií podle TK a kontextu ▫Tachyarytmie podle  frekvence  změny TK při vzniku arytmie  šíře QRS komplexů (široké komplexy: závažnější)

Principy neodkladné terapie arytmií Bradyarytmie: ▫stimulace: zevní či dočasná transjugulární ▫farmakologická: atropin, isoprenalin, dobutamin Tachyarytmie: ▫hemodynamická nestabilita: elektrická kardioverze ▫hemodynamicky stabilní  komorové (široké QRS): amiodaron  supraventrikulární (úzké QRS): digoxin, propafenon (Rhytmonorm), amiodaron, betablokátory

PÁR TESTOVACÍCH KŘIVEK NA ZÁVĚR…

56 letý pacient přivezen RZP poté, co zkolaboval v horku na tenise. Nyní TK 60/30, TF 186/min, sat 99% na O2 masce. Opocený, jednoslovně odpoví. O jakou dg. se jedná? Na jakou terapii se připravíte?

26 letá pacientka přivezena RZP poté, co zkolabovala v horku na tenise. Nyní TK 86/50,TF 86/min, sat 99% na O2 masce. Opocená, v kontaktu. O jakou dg. se jedná? Na jakou terapii se připravíte?

69 letý pacient byl hospitalizován pro obtížný weaning po kardiochirurgické operaci. Je 3. den extubovaný, v průběhu natáčení rutinního EKG před překladem (viz záznam) náhle upadl do bezvědomí. O jakou dg. se jedná? Na jakou terapii se připravíte?

78 letá pacientka byla přeložená z ortopedické JIP 3. den po operaci fr. krčku. Lékař KAR k ní byl volán pro kolapsový stav, který během minut odezněl. Údajně ho měla v posledních dnech několikrát. Při přijetí je pacientka již zcela bez potíží, při vědomí, TK 148/69, TF 52/min, sat 96% na vzduchu. Právě jste natočila tuto křivku a nesete ji horečně datlujícímu lékaři. Co již budete mít připraveno, než se výše jmenovaný rozkouká?

Děkuji za pozornost! prezentace ke stažení na