SPECIFIKA LÉČBY HCV INFEKCE V ČR Soňa Fraňková, Jan Šperl Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha XLII. Májové hepatologické dny, Karlovy Vary, 28. května 2014

Úvod Infekce virem hepatitidy C je jednou z hlavních příčin onemocnění jater v Evropě (1) Česká republika je země s nízkou prevalencí onemocnění, která se udává mezi % (2,3) I přesto je HCV infekce jednou z nejčastějších indikací k transplantaci jater v České republice (4) V současné době standardní léčba (SOC) HCV infekce dvojkombinací peginterferonu a ribavirinu nepodléhá omezením ze strany plátců zdravotní péče V roce 2012 byla schválena úhrada přímo působících antivirotik (bocepreviru a telapreviru), ale počet léčených nemocných je stále malý 1.Muhlberger N, Schwarzer R, Lettmeier B, Sroczynski G, Zeuzem S, Siebert U. HCV-related burden of disease in Europe: a systematic assessment of incidence, prevalence, morbidity, and mortality. BMC Public Health 2009; 9: Krekulova L, Rehak V, Madrigal N, Johnson M, Killoran P, Riley LW. Genotypic and epidemiologic characteristics of hepatitis C virus infections among recent injection drug user and nonuser populations. Clin Infect Dis 2001; 33: Nemecek V, Castkova J, Fritz P, et al. The 2001 serological survey in the Czech Republic-viral hepatitis. Cent Eur J Public Health 2003; 11 Suppl: S54-S61. 4.Sperl J, Frankova S, Trunecka P. [Liver transplantation for chronic hepatitis C, the importance of antiviral treatment]

Specifika HCV infekce v ČR nízká prevalence dosud převažující zastoupení genotypu 1b vyšší počet pacientů s nízkou virémií neexistuje plošný screening populačních skupin (např. „baby boomers“ v USA) screeningu jsou vystaveny velmi specifické, malé rizikové skupiny obrovské rozdíly v prevalenci HCV ve skupinách podléhajících screeningu (dárci krve vs. IVDU)

Intenzivní diagnostika a léčba HCV infekce by vedla ke zvýšení počtu SVR a snížení mortality vlivem HCV o 82% v roce 2030 Předpoklad léčby bez omezení závislého na věku pacienta a stupni fibrózy Vzestup ročně diagnostikovaných případů z 800 v roce 2013 na 4,050 v roce 2030 Vzestup počtu ročně léčených jedinců z 880 v roce 2013 na 3,700 pacientů v roce 2030 Předpoklad léčby bez omezení závislého na věku pacienta a stupni fibrózy Vzestup ročně diagnostikovaných případů z 800 v roce 2013 na 4,050 v roce 2030 Vzestup počtu ročně léčených jedinců z 880 v roce 2013 na 3,700 pacientů v roce 2030 Wedemeyer et al, J Viral Hep, 2014

Má peginterferon místo v léčbě HCV v ČR? Je levný Můžeme léčit více pacientů za stejnou cenu Velká část pacientů v ČR je „dobře léčitelná“

PREDIKTORY ODPOVĚDI PŘED LÉČBOU Fried et al.N Engl J Med 2002, Hadziyannis et al. Ann Intern Med 2004, Manns MP et al. Lancet 2001  Faktory viru  Genotyp  Virémie  Faktory hostitele  Věk v době infekce  Pohlaví  Rasa  BMI  Inzulinová rezistence  Stupeň fibrózy  Genetické faktory  Sociální faktory  Adherence  Konzumace alkoholu

Charakteristika souboru (naivní, gt. 1b) N=109 Průměrný věk (roky)44 (17-67) Pohlaví (M/Ž)54/55 Průměrná iniciální virémie (IU/ml) 1,72x10 6 5,3x ,9x10 7 Stupeň fibrózy před léčbou Bez biopsie F0-F2 F3-F4 7,4 % 44,9 % 47,7 % Genotyp IL28B CC CT TT 19,3 % 62,4% 18,3%

Polymorfismus IL-28B je nejsilnějším prediktorem dosažení SVR před léčbou Covariates - rs (2-level), ethnicity (4-level), age (≤ 40), gender, BMI ( 0%]), fibrosis (METAVIR F012), RBV (>13 mg/kg/d). P < P= Thompson AJ, et al Gastroenterology 2010.

IKEM: rozložení SVR dle genotypu IL28B (n=109) SVR (% pacientů)

IKEM: věk jako prediktor SVR SVR (% pacientů)

EPIC 3 : Dosažení SVR dle genotypu HCV N =2293. Celkový počet SVR 22%. % pacientů Genotyp 1Genotyp 2/3 F2F3F4 F2F3F (110/525)(82/529)(78/790)(69/102)(61/112)(73/153) Poynard et al., Gastro 2009.

Rozložení genotypů v ČR: historická data ( ) Urbánek et al., Vnitřní lékařství, 2009

rok 2008%2009%2010%2011%2012% genotyp 1a11,8%510,0%717,1%6 17,6% 712,1% 1b3869,1%3672,0%2765,9%19 55,9% 2746,6% 1a/1b59,1%36,0%12,4%0 0,0% 712,1% 1 total4480,0%4488,0%3585,4%25 73,5% 4170,7% 211,8%12,0%00,0% ,5%48,0%614,6%3 8,8% 1220,7% 423,6%00,0%0 1 2,9% 00,0% ,8%00,0%0 0 11,7% neurčeno47,3%12,0%00,0%5 14,7% 46,9% celkem Šperl et al., MHD, 2013

Vliv genotypu na dosažení SVR Genotyp 1: 109 pacientů Genotyp 3: 39 pacientů (od roku 2008)

EPIC 3 : Dosažení SVR dle stupně fibrózy (METAVIR) N =2293. Celkový počet SVR 22%. % pacientů Genotyp 1Genotyp 2/3 F2F3F4 F2F3F (110/525)(82/529)(78/790)(69/102)(61/112)(73/153) Poynard et al., Gastro 2009.

IKEM: fibróza jako prediktor SVR (N=101 bioptovaných pacientů) SVR (% pacientů)

virémie < IU/ml jako prediktor SVR IKEM: 51 (47 %) nízká virémie 40 (37 %) RVR (negativní HCV RNA W4) cEVR 42% (240/569) pEVR 22% (128/569) No EVR 20% (111/569) SVR: 68% (162/240) SVR: 27% (34/128) SVR: 5% (5/111) RVR 16% (90/569) SVR: 87% (78/90) Marcellin P, et al. 58th AASLD 2007; Abstract 1308

IKEM: virémie < IU/ml jako prediktor SVR

Závěr Díky znalosti prediktorů odpovědi na léčbu můžeme snadno identifikovat pacienty dobře léčitelné dvojkombinací peginterferonu alfa a ribavirinu Dalšímu zachování peginterferonu alfa v České republice disponuje nejen ekonomická, ale také měnící se epidemiologická situace