CSIM08ih1 Současná léčba kandidových infekcí: kdy a čím léčit Ivan Herold ARO Oblastní nemocnice Mladá Boleslav a.s.

CSIM08ih2 Patofyziologie invazivní kandidozy n ATB OR 1.7/1 ATB n Cévní katetr ( 3luminný) n Parenterální výživa n Pobyt na ICU > 7 dnů n Kolonizace kandidou po 8. dnu n Selhání ledvin /hemodialýza n Velká břišní operace n Pankreatitis, perforace GIT zemře na kandidemii 35% zemře na zákl. nemoc 35% přežije 35% 5-15%  50-80% 5-30% 0,5-1/1000 ICU admissions

CSIM08ih3 Mortalita invazivní kandidozy na JIP se blíží hematoonkologickým oddělením

CSIM08ih4 Distribuce Candida sp. a mortalita (1890 případů kandidemie, ) Wisplinghoff H, et al. Clin Infect Dis 2003;36:

CSIM08ih5 Riziko nemocniční mortality a pozndí zahájení antifungální léčby kandidémie 151 epizod kandidemie během 4 let 50 pacientů (31.8%) zemřelo během hospitalizace Rizikové faktory mortality: APACHE II : OR= 1.24 Předchozí léčba ATB: OR= 4.05 Pozdní léčba >12 h: OR = 2.09 Morrell M, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:

CSIM08ih6 ERADIKACE KANDID V HEMOKULTUŘE VORIKANAZOL VS AMPHOTERICIN B/FLUKONAZOL ČAS (DNY) DO ERADIKACE KANDIDÉMIE medián 2 dny 80% ERADIKACE DO D4 fungicidní A fungistatický vori Kullberg et al. Lancet 2005; 366:

CSIM08ih7 Možnosti léčby Mikrobiol. průkaz PROFYLAXE EMPIRIE PRE- EMPTIVNÍ TERAPIE Pravděpodobnost onemocnění nepravděpodobnémožnépravědpodobnéprokázané

CSIM08ih8 Georgopapadakaou NH, Walsh T Nature 1994, 264, 374

CSIM08ih9 Buněčná membrána Buněčná stěna POLYENY (amfotericin B) AZOLY (vorikonazol, itrakonazol, posakonazol) ECHINOKANDINY (anidulafungin, kaspofungin, mikafungin) ergosterol chitin  -1,3-glukan syntetáza  -1,3-glukan mannoproteiny ECHINOKANDINY INHIBUJÍ TVORBU ESENCIÁLNÍ SLOŽKY BUNĚČNÉ STĚNY HUB

CSIM08ih10 SOUČASNÉ MOŽNOSTI LÉČBY INVAZIVNÍ KANDIDÓZY ( 7)  AMFOTERICIN B ( konvenční, lipidové formule)  AMFOTERICIN B + FLUKONAZOL  AMFOTERICIN B  FLUKONAZOL  AMFOTERICIN + antiHSP 90  ITRAKONAZOL (p.o. u hematoonkol, cyklodextrin)  FLUKONAZOL  VORIKONAZOL  KASPOFUNGIN  ANIDULANGIN  ANIDULANGIN  FLUKONAZOL  MICAFUNGIN

CSIM08ih11 KASPOFUNGIN 70 MG + 50 MG/DEN VS AMFOTERICIN B 0,6- 0,7 MG/KG/DEN (0,7-1MG/KG/DEN U NEUTROPENIE) DÉLKA TERAPIE 14 DNÍ PO POSLEDNÍ POSITIVNÍ HK (PO 10 DNECH VÝMĚNA ZA FLUK) MINIMÁLNŇÍ DÉLKA VE STUDII 5 DNÍ ( VYŘAZENI PACIENTI S ČASNÝM ÚMRTÍM / SELHÁNÍM) 73 vs 62%81 vs 65 71,7 vs 62,8 NEUTROPENIE / NON-NEUTROPENIE, VĚK > 18 LET

CSIM08ih12 ANID (N = 127) FLU (N = 118) P D 1: 200 mg800 mg....…100 mg OR 75,6 % 60,2 %0,02 OR kandidémie 75,9 % 61,2 %0,02 OR APACHE II > 2081,2 %61,2 % Celková mortalita 22,8 % 31,4 % Anidulafungin randomized, double blind, non inferiority trial A I neutropenie 2% 3 % anidulafungin is not inferior ……… superior in candidemia

CSIM08ih13 Zahájení léčby do 24 h Flukonazol/echinokandiny lékem volby u prokázané IC Odklon od AmB ( jen pro chudé země a LF AmB při netoleranci) Maximální důraz na deeskalaci Důraz na identifikaci druhu a určení citlivosti Rozdíly mezi echinokandiny nejsou podstatné Vorikonazol jako de-eskalační léčba u vybraných druhů Pokračovat v léčbě do negativizace kultivace a kliniky Délka léčba jen rámcově určena (absence kultivace a serologie) Indikace empirické léčby u non-neutropenické populace jsou nejasné Invazivní kandidoza ( kandidemie) u non-neutropenických nemocných Hlavní změny v guidelines proti roku 2004

CSIM08ih14 Léčba kandidemie 1.Candida (?) iniciální léčba dospělých pacientů Flukonazol 800 mg + 400mg/d Echinokandiny (AI) 1. Caspofungin 70mg, pak 50 mg/d, Anidulafungin 200mg, pak 100mg/d, Micafungin 100mg/d Zejm. při předchozí expozici fluconazolu a riziku C.glabrata a C.krusei (BIII) 2.Echinokandiny středně závažné – závažné onemocnění recentní léčba azoly (AIII) 3.Flukonazol méně závažné stavy/ nepředcházela léčba azoly (AIII) 4.De-eskalace : ECHINOKANDINY  FLUKONAZOL lze předpokládat citlivost (C. albicans, C. parapsilosis) klinicky stabilní pacient (AIII)

CSIM08ih15 Léčba kandidemie 5.Candida glabrata ECHINOKANDINY jako úvodní léčba (BIII) De-eskalace  FLUKO/VORIKO (není doporučena bez průkazu citlivosti BIII) FLUKONAZOL/VORIKONAZOL jako úvodní léčba pokračuje Dochází ke klinickému zlepšení Následující kultivace jsou negativní 6.C. parapsilosis Flukonazol jako úvodní léčba (BIII) zahájena léčba Echinokandiny a stav je stabilizován  pokračovat 7.Nedostupnost echinokandinů Amfotericin B jako alternativa echinokandinů (AI) De-eskalace AMFO B  FLUKONAZOL (klinicky stabilní a citlivost na flukonazol (AI)

CSIM08ih16 Léčba kandidemie 8.Vorikonazol není doporučen k iniciální (primární) léčbě kandidemie Indikován na přechod k perorální léčbě u vybraných forem invazivní kandidozy (C. krusei), jinak dle ciltivosti 9.Odstranění /výměna intravenosních katetru 10.Délka léčby 8.bez persistující kandidemie / metastatické komplikace 9.2t po poslední neg hemokultuře a vymizení symptomů kandidemie

CSIM08ih17 Empirická léčba suspektní kandidemie 1.Postup jako prokázané kandidáze Rizikové faktory, Serologické markery IFI, Positivní kultivace z nesterilních míst Flukonazol 800mg, 400mg/d a Echinokandiny jako úvodní l. 2. Alternativa Amf B (AmB-d 0,5-1mg/kg) a LF AmB 3-5mg/kg alternativa fluko a echino, ale mají být rezervovány pro pacienty s intoleranci antimykotik Nedostupnosti antimykotik 3. Alespon jedno klinické kriterium rizikových f. serologické projevy Isolace z nesterilních míst 4.Délka léčba - titrace předností a výhod /rizik (toxicita, resist)

CSIM08ih18 Léčba kandidové infekce močových cest symptomatická kandidurie 1. Kandidurie a suspektní diseminovaná forma jsou léčeny jako kandidemie FLUC rezistence AMB-d 1-7d 0,3-0,6mg/d nebo flucytosin p.o. 25mg/kg 4xd 7-10d Proplachy močového měchýře nejsou obecně doporučeny jen selektivně v indikovaných případech a u cystitidy resistentní na fluconazol (C. glabrata)

CSIM08ih19 Léčba kandidové infekce močových cest symptomatická kandidurie 3. Pyeolonefritis flukonazol sens: Fluco 400 mg/d 2 týdny flukonazol res.: C. glabr Amb-D 0,6-0,7mg/kg  flucytosin 25mg/kg 4xd 4. Nejasné indikace pro vorikonazol a echinokardiny (koncentrace v moči ? ), výjimečně u renální insuficence a fluko-resistence 5. Chirurg intervence u abscesů flukonazol 400 mg/d Amb-d 0,6 – 0,7 mg/kg  cytosine 25mg/d Irigace Amb-d 50 mg/L

CSIM08ih20 Léčba kandidové infekce močových cest asymptomatická kandidurie 1.Léčba není indikována nejde-li o rizikovou skupinu z hlediska diseminace eliminace rizikových faktorů 2.Riziková skupina po urologických výkonech Flukocazol mg/d u dospělých 7-14 d AMB-d 0,3-0,6mg/kg 1-7d. AMB-d má přednos před LF AmB u rizikových skupiny : neutropenie a nezralí novorozenci - léčba jakou invazivní kandidemie 3. Indikováno zobrazovací vyšetření moč. systému