Novinky v KPR ©J. Málek

Anatolij Truhlář NOVINKY V KPR: GUIDELINES 2010

Historie moderní resuscitace 1947 přímá defibrilace 1959 zevní defibrilace 1958 dýchání z úst do úst Elam J, Safar P 1960 nepřímá srdeční masáž Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closed-chest cardiac massage. JAMA 1960;173: ABC 1969 úspěšná defibrilace v PNP 70. léta KPCR 90. léta konsenzuální konference  doporučené postupy 2000 – 2005 – 2010 Guidelines prof. Peter Safar

Význam doporučených postupů Sjednocení léčebných postupů u identické populace nemocných Vytvoření „normy“ k zabránění nežádoucí variability v poskytované léčebné péči (forenzní význam) Usnadnění rozhodování v definovaných situacích (jednoznačně formulovaný návod) Nové poznatky resuscitační medicíny Dostatečná síla důkazů (dospělí vs. děti)

Řetěz přežití První článek : časný přístup zahrnuje činnost svědka události a dispečinku ZZS Druhý článek: časná BLS Třetí článek: časná defibrilace Čtvrtý článek: časná ACLS

Co je úspěch při KPR ? Chan PS et al., JAMA 2012 ROSC? Přežití srdeční zástavy do předání v nemocnici? Propuštění z nemocnice domů? Přežití po přežití srdeční zástavy? Jaký je výsledek po propuštění? Jaký je výsledek za několik měsíců/roků po propuštění?

Co přineslo půl století v KPR? Vyšší šance na zahájení KPR laiky Lepší organizace poresuscitační péče (PTCA, ECMO) Nové postupy – hypotermie, AED Zvýšení přežití?

Implementace postupů do praxe Výsledky testu KPR ve FNKV

Novinky v KPR ?

EBM v KPR ANO – Zevní srdeční masáž – Časná defibrilace NE – Farmakoterapie – UPV

Změny 2010 vs Komprese hrudníku (zvýšena frekvence i hloubka) Liberálnější přístup k UPV (již v 2009) Zkrácení doby do defibrilace Zkrácení doby pro přerušení kompresí při defibrilaci Vyřazení atropinu a tracheálního podání adrenalinu z farmakoterapie AED i u dětí nad 1 rok

Resuscitation 2009 Feedback devices Q-CPR (Philips)Pocket CPR (ZOLL)AED Plus (ZOLL) BaselineFeedbackP N Frekvence kompresí (min -1 ) ˂ 0,001 Hloubka kompresí (38–51 mm)24%53% ˂ 0,001 Dechová frekvence11 0,8 No-flow time0,390,370,3 Kramer-Johansen J et al. Resuscitation 2006

Metronom / iCPR

Defibrilační strategie

Defibrilace I.  Zkrácení doby přerušení masáže před a po výboji: hands-off max. 5 s (změna metodiky)  OR 1,86 (1,10–3,15) na každých 5 sekund Edelson DP et al. Resuscitation 2006

Defibrilace II.  Poloha elektrod (90% lékařů nesprávně)  Preferováno používání samolepících „pads“ Perkins GD et al. Br J Anaesth 2002  Low risk (43 hands-on shocks 100–360 J) Lloyd MS et al. Hands-on defibrillation. Circulation 2008

Defibrilace III.  Guidelines 2005  pokud trvání zástavy oběhu > 5 minut   2 minuty KPR před defibrilací  Guidelines 2010  metaanalýza RCT: přežití nezávisí na načasování úvodního defibrilačního výboje Simpson PM et al. Resuscitation 2010   doba provádění KPR před defibrilací není přesně určena (individuální přístup)  výboj  ihned 2 min KPR  analýza rytmu  real-time waveform analysis

Defibrilace IV.  1 vs. 3 výboje  srdeční katetrizace  po kardiochirurgické operaci  úvodní léčba VF/VT vzniklé v přítomnosti svědků při monitoraci manuálním defibrilátorem (JIP, ZZS)  Doporučená energie výboje  bifázický výboj (120) J / -360J (?)  kardioverze AF/VT J, flutter/SVT J

Kontroverzní témata Podávání adrenalinu Hypotermie Oxygenoterapie Další farmakoterapie – Kontrola srdečního výdeje – Antiagregační a trombolytická terapie

Adrenalin Hagihara A, et al. Prehospital Epinephrine Use and Survival Among Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA. 2012;307(11): The PACA Trial: Jacobs et al. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: A randomised double-blind placebo-controlled trial. Resuscitation Sep;82(9): Callaway CW: Questioning the Use of Epinephrine to Treat Cardiac Arrest. JAMA. 2012;307(11):

Conclusion: Patients receiving adrenaline during cardiac arrest had no statistically significant improvement in the primary outcome of survival to hospital discharge although there was a significantly improved likelihood of achieving ROSC. Jacobs IG, et al, 2011

a Selected variables included age, sex, bystander eyewitness, relationship of bystander to patient, bystander chest compression, bystander rescue breathing, use of public-access automated external defibrillator by bystander, first documented rhythm, and time from call to arrival at the scene for the model with ROSC as a dependent variable. Long-term survival between patients who were not administered Epi in a hospital. The numbers of 1-month survivors in the epinephrine and no-epinephrine groups were 438 (18.0%) and 661 (46.8%), respectively (P <.001). The numbers of patients with CPC category 1 or 2 in the epinephrine and no-epinephrine groups were 113 (4.7%) and 354 (25.0%), respectively (P <.001). The numbers of patients with OPC category 1 or 2 in the epinephrine and no-epinephrine groups were 115 (4.7%) and 351 (24.8%), respectively (P <.001). Hagihara A, et al., 2012

Yasuyuki Hayashi, et al. Impact of Early Intravenous Epinephrine Administration on Outcomes Following Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Circulation Journal 2012

Yasuyuki Hayashi, et al., 2012 Proportion of neurologically intact 1-month survival by time from call to epinephrine administration among (A) VF and (B) non-VF arrests. The effectiveness of epinephrine after OHCA depends on the time of administration. When epinephrine is administered in the early phase, it assists in improving the neurological outcome of OHCA with VF. A new strategy using epinephrine for targeted populations with VF cardiac arrests in the early phase after collapse should be considered.

Multivariate-adjusted odds ratios for neurologically intact 1-month survival among ventricular fibrillation arrests. *Reference=no epinephrine. Yasuyuki Hayashi, et al., 2012

Kyslík Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in- hospital mortality. Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, Angelos MG, Milcarek B, Hunter K, Parrillo JE, Trzeciak S; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. JAMA Jun 2;303(21): Arterial hyperoxia and in-hospital mortality after resuscitation from cardiac arrest. Bellomo R, Bailey M, Eastwood GM, Nichol A, Pilcher D, Hart GK, Reade MC, Egi M, Cooper DJ; the Study of Oxygen in Critical Care (SOCC) Group. Crit Care. 2011;15(2):R90. Epub 2011 Mar 8.

Hands-only CPR I. Negativa umělého dýchání přerušování kompresí; obtížnost; hygienické zábrany; infekce; zhoršování oběhu; odrazuje od jakékoliv BLS Pozitiva umělého dýchání asfyktické zástavy (děti); NZO beze svědků; déletrvající KPR AoP CPP 2 vdechy : 30 stlačení O2O2

Stanovisko ERC 2010 Žádná z publikovaných studií nevyloučila … – eventualitu horšího výsledku při „hands-only CPR“ Resuscitace bez dýchání může být použita … – při pomoci poskytované nevyškolenými zachránci – při neochotě provádět umělé dýchání – telefonicky asistované neodkladné resuscitaci Laická resuscitace nesmí být přerušena do … – předání postiženého profesionálnímu týmu – vyčerpání zachránců – „probuzení“ postiženého (hýbe se, otevírá oči, dýchá)

Oxygenoterapie při KPR DO 2 = CO + CaO 2 (CO je minutový srdeční výdej, CaO 2 je parciální tlak kyslíku v arteriální krvi) CO = Q x f (Q je tepový objem, f je srdeční frekvence) CaO 2 = SaO 2 x Hb x 1,34 + 0,003 x paO2 (SaO 2 - saturace hemoglobinu kyslíkem v %, Hb -množství hemoglobinu v krvi v g/l, paO 2 - tenze kyslíku v arteriální krvi) Knor J, 2012 Nutno podávat 100% kyslík

Podávání kyslíku po ROSC Udržovat SpO 2 mezi 94 % – 96 % Balan et al., 2006 Hyperoxie významně zhoršuje přežití pacientů Kilgannon et al., 2011 – pacientů ze 120 nemocnic – 100 mm Hg (13,3 kP) zvýšení PaO 2 vedlo k 24% zvýšení mortality (odds ratio 1.24 [95% confidence interval 1.18 to 1.31]. – Pacienti s hyperoxií vs. standardní oxemií neměli neurologické poškození při propuštění v 29 % vs. 38 % (p=0,002)

Kilgannon JH, 2010

Oxygen tension and outcomes. Kilgannon J H et al. Circulation 2011;123: Copyright © American Heart Association

Odds ratios (square data points) for in-hospital death and associated 95% confidence intervals (dotted lines) for increments of rise in PaO2. Kilgannon J H et al. Circulation 2011;123: Copyright © American Heart Association

Závěr? Příliš mnoho škodí Většina pacientů má spíše hypoxii, než hyperoxii

Hypotermie Dumas F, Grimaldi D, Zuber B, Fichet J, Charpentier J, Pène F, Vivien B, Varenne O, Carli P, Jouven X, Empana JP, Cariou A. Is hypothermia after cardiac arrest effective in both shockable and nonshockable patients?: insights from a large registry. Circulation Mar 1;123(8):

Therapeutic hypothermia after cardiac arrest – implementation in UK intensive care units* Anaesthesia Volume 65, Issue 3, pages , 18 JAN 2010 DOI: /j x Volume 65, Issue 3,

Terapeutická hypotermie – pozitiva Knor J., 2012 Snižuje metabolické nároky na kyslík (5-8 % na každý stupeň) Urychluje normalizaci metabolismu a úpravu funkce mitochondrií Je spojená s nižší produkcí toxických metabolitů Tlumí děje vedoucí k apoptóze neuronů Redukuje produkci kyslíkových radikálů Tlumí aktivaci lipáz a proteáz Zvyšuje přežití – NNT 6 AHA + ILCOR, 2000; Wal et al., 2011 (ale ne u všech stavů)

Terapeutická hypotermie – negativa Knor J., 2012 Proporcionální pokles srdečního výdeje a tepové frekvence Nárůst periferní vaskulární rezistence a indukce absolutní hypovolemie (chladová diuréza) Proarytmogenní vliv Imunosuprese Poruchy hemostázy (koagulopatie, trombocytopatie) Poruchy elektrolytů (ztráty K +, Mg 2+, Ca 2+, P - ) Nárůst insulinové rezistence, hyperglykemie Změny farmakokinetiky léků

Hypotermie u vybraných stavů Iniciální rytmus Doumas et al., 2011 – 1141 pacientů – VF+VT vs. PEA+asyst – 39 % vs. 16 %, p<0,001 – HT má trend k horšímu výsledku u pacientů s nedefibrilovatelným rytmem – Další negativní prognostické faktory: prodleva v KPR, vysoká dávka A, vyšší věk, laktát Traumatická zástava oběhu – riziko krvácení Hang, 2012

Predictive factors associated with outcome after multivariate analysis. Dumas F et al. Circulation 2011;123: Copyright © American Heart Association

STANOVISKO K POUŽITÍ TERAPEUTICKÉ HYPOTERMIE (ČSARIM, ČSIM, ČSUMMK) 2009 Terapeutická hypotermie prokazatelně zlepšuje klinický neurologický výsledek nemocných po kardiopulmonální resuscitaci pro netraumatickou zástavu oběhu s nálezem komorové fibrilace jako vstupního rytmu. Terapeutická hypotermie je považována za standardní součást tzv. poresuscitační péče u nemocných po kardiopulmonální resuscitaci pro netraumatickou zástavu oběhu s nálezem komorové fibrilace jako vstupního rytmu. Použití terapeutické hypotermie lze zvážit i u nemocných po kardiopulmonální resuscitaci pro netraumatickou zástavou oběhu s jiným vstupním rytmem než komorová fibrilace. Profylaktické použití terapeutické hypotermie nevede ke snížení smrtnosti nemocných s kraniocerebrálním poraněním, ale její dlouhodobé použití (> 48 h) je u vybraných skupin nemocných spojeno s příznivým ovlivněním klinického neurologického výsledku. Použití terapeutické hypotermie u nemocných s nitrolební hypertenzí při akutním selhání jater umožňuje kontrolovat nitrolební hypertenzi, údaje o vlivu na klinický výsledek nejsou k dispozici. Použití terapeutické hypotermie je doporučeno zvážit u nemocných s nitrolební hypertenzí při potenciálně reverzibilním selháním jater nebo jako přemostění do transplantace jater.

„Intra-arrest“ hypotermie Castrén M. et al: Intra-Arrest Transnasal Evaporative Cooling. A Randomized, Prehospital, Multicenter Study (PRINCE: Pre-ROSC IntraNasal Cooling Effectiveness) Circulation. 2010; 122: Sabino Scolletta, Fabio S Taccone, Per Nordberg, Katia Donadello, Jean-Louis Vincent and Maaret Castren. Intra-arrest hypothermia during cardiac arrest: a systematic review. Critical Care 2012, 16:R41

Studie PRINCE, 2010 Time to target temperature (tympanic) of 34°C in minutes (median) from the cardiac arrest in the treatment and control groups among those patients admitted to the hospital.

PRINCE 2010 Rates of survival in the treatment and control groups among those patients admitted to the hospital for the entire group, those who received rescuer CPR within 10 minutes, and those with a presenting rhythm of VF. RR indicates relative risk.

PRINCE 2010 Rates of neurologically intact survival (defined as having a cerebral performance category [CPC] of 1 or 2) in the treatment and control groups among those patients admitted to the hospital for the entire group, those who received rescuer CPR within 10 minutes, and those with a presenting rhythm of VF.

Scolletta S. et al., 2012 Mortalita – IAHT vs. Kontrola nezlepšilo přežívání (28% vs. 23 %), ani počet propuštěných domů (13% vs. 12 %) – IAHT vs. PAHT mortalita 15% vs. 13 %, prop. 44 % vs. 31% Neurologické skóre – IAHT vs. Kontrola (zvířecí exp.) statisticky lépe – IAHT vs. PAHT 34 % vs. 21 % NS Srdeční funkce – IAHT vs. Kontrola i vs. PAHT: u zvířat LVEF signif lepší, menší rozsah infarktu ROSC – žádné rozdíly

Závěr IAHT ve srovnání s NT a PATH u zvířat zlepšuje přežití a neurologický výsledek IAHT ve srovnání s NT u zvířat lépe zachovává funkce myokardu a zlepšuje mozkovou perfuzi IAHT u lidí nedává jednoznačné výsledky

Problém správné diagnózy Pokorná M, Nečas E, Skřipský R, Kratochvíl J, Andrlík M, Franěk O. How accurately can the aetiology of cardiac arrest be established in an out-of-hospital setting? Analysis by "concordance in diagnosis crosscheck tables". Resuscitation Apr;82(4): Shoda diagnóza OHCA a nemocniční (pitevní) diagnózy byla 74.4 % (157 ze 211 případů). Pokud se ale měřila shoda správně pozitivní a správně negativní diagnózy např. u AIM a PE, bylo to jen 32,2 %.

Systémová trombolýza Studie TROICA – žádný benefit ze systémové trombolýzy na přežití (Böttiger BW, Arntz HR, Chamberlain DA, Bluhmki E, Belmans A, Danays T, Carli PA, Adgey JA, Bode C, Wenzel V: Thrombolysis during resuscitation for out- of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2008, 359: )

Závěr  Keep things as simple as possible and limit changes as much as possible  Zjednodušení postupů  Kvalitní srdeční masáž (BLS i ALS)  Časná defibrilace (AED optimálně do 3 min)  Post-cardiac arrest syndrome (hypotermie)  Další informace: www. resuscitace.cz nebo vyuka/studijni-materialy/index.html vyuka/studijni-materialy/index.html