VII. SVK 2015 ODHAD RIZIKA NÁKAZ A SURVIVALLENCE MIGRACE Vladimír Polanecký IPVZ Praha

VII. SVK 2015 Odhad rizika Zajištění zdravotní péče v případě imigrantů do České republiky se může projevit jako riziko v několika oblastech

VII. SVK 2015 Odhad rizika 1 Infekční onemocnění 1.riziko zavlečení infekčních onemocnění a možnost jejich šíření v komunitě imigrantů 2 riziko zavlečení infekčních onemocnění a možnost jejich šíření v komunitě domácích obyvatel 3. vznik onemocnění a šíření od nosičů a latentně nemocných imigrantů 4. vznik onemocnění a šíření od nosičů a latentně nemocných v komunitě domácích obyvatel 5. problematika akutních a chronických parazitárních onemocnění

VII. SVK 2015 Odhad rizika 1 Neinfekční komunitní onemocnění 1. nádory 2. diabetes 3. nemoci srdce a oběhu 4. hormonální onemocnění 5. psychiatrická onemocnění

VII. SVK 2015 Odhad rizika 1 Zdravotní pojištění a služby 1. vstupní vyšetření 2. organizace služeb 3. termínování léčení

VII. SVK 2015 Odhad rizika 1 Globalizační efekt v oblasti zdravotnictví při ochraně veřejného zdraví se projevuje nejen v oblasti imigrace řízené, imigrace nelegální,, ale i v turistických souvislostech při možnosti zavlečení nákaz a zvláště vysoce virulentních nákaz z tropů a subtropů. Současně může dojít k zavlečení nákaz potravinami,sexuálními hetero a homosexuálními službami, další ovlivnění může přicházet v úvahu i klimatickými změnami, posunem vyšších teplot od rovníku k pólům a tím i posunem hmyzu, hlodavců, plísní z oblastí,kde se běžně vyskytují, do střední Evropy.

VII. SVK 2015 Odhad rizika 1 Západoevropské statistiky uvádějí, že až cca 30% imigrantů jsou nemocní akutně,či chronicky, včetně infekčních onemocnění. Doklady o zdravotním stavu ze zemí původu jsou nevalidní a nelze je použít pro odhad rizika, údaje dětí o očkování jsou neprůkazné.

VII. SVK 2015 Odhad rizika 2 1.Možnosti zavlečení infekčních onemocnění a možnost šíření v komunitě imigrantů V úvahu přichází celá řada běžně i méně často se vyskytujících infekčních onemocnění dětí i dospělých: 1/tuberkulóza 2/ hepatitida A 3/ hepatitida B 4/ hepatitida C 5/ hepatitida E 6/ HIV/AIDS 7/ záškrt 8/ černý kaše 9/spalničky 10/ zarděnky 11/ příušnice 12/ průjmová onemocnění 13/ MALÁRIE a její léčení ! Tato onemocnění jsou již diagnostikována v uprchlických a záchytných zařízení v ČR

VII. SVK 2015 Odhad rizika 2 2. Možnosti šíření v komunitě domácích obyvatel 1/ tuberkulóza 2/hepatitida A 3/ hepatitida B 4/ hepatitida C 5/ hepatitida E 6/ HIV/AIDS 7/ záškrt 8/ černý kašel 9/spalničky 10/ zarděnky 11/příušnice12/průjmová onemocnění 13/parazité,hmyz

VII. SVK 2015 Odhad rizika 2 Komplikace navíc představují podle amerických a západoevropských statistik také onemocnění rakovinou,nemoci srdce a oběhu,diabetes a hormonální onemocnění

VII. SVK 2015 Řízení rizika Návrh potřebných opatření ke snížení rizika?

VII. SVK 2015 Řízení rizika 1 1 snížení rizika zavlečení nákaz 2 snížení rizika nákaz pro domácí komunitu 3. snížení rizika latentních nákaz Hrazení nákladů na organizaci zajištění periodických prohlídek i dětí ! Ostatní opatření (náklady OOVZ) Identifikace osob!!

VII. SVK 2015 Řízení rizika 1 Infekční onemocnění 1 snížení rizika zavlečení nákaz 2 snížení rizika nákaz pro domácí komunitu 3. snížení rizika latentních nákaz pro domácí komunitu

VII. SVK 2015

VII. SVK 2015

VII. SVK 2015 Řízení rizika 2 V případě nákaz difterie a pertusse je ohrožena dospělá populace nad 40 let věku, protože již poklesly hladiny protilátek proti difterii po očkování v dětském věku, NOVÉ KMENY! U dospělých zavést revakcinaci proti difterii a pertussi v kombinaci s revakcinacemi proti tetanu kombinovanou vakcínou,(jako v USA). Problém nových kmenů parotitidy a morbil! V případě průjmových onemocnění jde o onemocnění tyfem a paratyfy, salmonelózou, kampylobakterem a i vibrii jako trvalého rizika při poklesu kvality hygieny a kvality potravin, kontaminace vod U volatilních preventabilních nákaz v z důvodů účinnosti vakcin a je již dnes riziko při poklesu kolektivní imunity!ODMÍTAČI ?!

VII. SVK 2015 Řízení rizika 1 Neinfekční komunitní onemocnění 1. nádory 2. diabetes 3. nemoci srdce a oběhu 4. hormonální onemocnění 5. psychiatrická onemocnění Zdravotní pojištění 1. vstupní vyšetření a identifikace osob! 2. organizace služeb 3. termínování léčení

VII. SVK 2015 Řízení rizika 1 Problematika akutních a chronických parazitárních onemocnění. Spektrum parazitárních onemocnění je rozličné podle geografického výskytu, z pohledu možného rizika je šíření v našich podmínkách, vzhledem k zatímní nepřítomnosti mezihostitelů, nízké. Ale scabies, roupi,tasemnice,zavšivení

VII. SVK 2015 Řízení rizika 2/1 Při vstupu by měli být vyšetřeni na: 1/ tuberkulózu pomocí krevního testu Quanti FERON-TBGold při vstupu a za 6 týdnů(test odhaluje i latentní tbc a mimoplicní formy 2/ virové hepatitidy A,B,C a E: A– test anti HAV IgG a opakovat za 50 dnů test na HBsAg( při pozitivním nálezu další testy)a opakovat za 150 dnů test ELISA IgG HCV a RNAHCV( PCR) a opakovat za 90 dnů E – test ELISA IgG VHE a opakovat za 64 dnů Podle situace a destinace migranta

VII. SVK 2015 Řízení rizika 2/2 3/ HIV/AIDS test ELISA,p24 a opakovat za 3 měsíce,(i děti a těhotné!) 4/ kultivační vyšetření na difterii- výtěr z krku a nosu,(i z chronických nehojících se ran) - podle situace 5/ kultivační vyšetřená na pertussi – výtěr z krku a nosu+PCR – podle situace

VII. SVK 2015 Řízení rizika 2/3 6/ serologické vyšetření na protilátky proti spalničkám,zarděnkám a příušnicím u dětí do 15 let a povinné doočkování,event.MMR 7/ kultivační vyšetření stolice na střevní patogeny( Tyfus, paratyfy,choleru a pod.) v ohnisku nákazy 8/ součástí je i standardní klinické vyšetření PL a PLPD, dle uvážení, včetně rtg plic

VII. SVK 2015 ŘÍZENÍ RIZIKA 2/4 Zajištění odpadních vod a diagnostika poliokmenů Vrátit vyšetření stolice a rtg plic jako povinné při vydání průkazu potravináře Neplašit se a neměnit očkovací schémata Zavést k Ta očkování po 15 letech u dospělých i Di a Per.(Adacel, Boostrix) Proočkovat zdravotníky povinně(MMR,meningitida./MENVEO apod./event.dle situace další ochrana,Avaxim) Sledovat parazity a hmyz přenášející nákazy

VII. SVK 2015 Řízení rizika 2 Hrazení nákladů Speciální zdravotní pojišťovna (snad speciální –státní rezerva,EU??) ve spolupráci se specializovaným Zdravotním ústavem? Náklady na vstupní vyšetření hradí žadatel?,VZP, opakovaná vyšetření ? identifikace osob Zdravotní pojišťovna(snad speciální?) ve spolupráci se specializovaným Zdravotním ústavem s pobočkami v krajích. s pobočkami v krajích?

VII. SVK 2015 ? WNV

VII. SVK 2015 ? WNV

VII. SVK 2015 MERS

VII. SVK 2015 MERS

VII. SVK 2015 SWOT ANALÝZA síly slabiny příležitosti hrozby strenths,weaknesses,opportunities,threats SILNÉ STRÁNKY Zákon č.258/2000 Sb. a vyhlášky Proočkovanost Úroveň hygienické služby/zatím(?) SLABÉ STRÁNKY Medialisace migrace jak + tak – Politický pohled „elit“? Panika,strach Znalosti zdravotnické veřejnosti

VII. SVK 2015 SWOT ANYLÝZA PŘÍLEŽITOSTI Protiepidemická standardní opatření v ohniscích nákaz Udržení proočkovanosti celé populace,i dospělých! Vytvoření rezervy vakcin – kde a jak? Doškolení zdravotníků u emerging nemocí HROZBY Zahlcení/selhání systému Laboratorní insuficience diagnostiky Politické, ekonomické tlaky a problémy Nedostatek vakcin,SZM,personálu při masové migraci

VII. SVK 2015 DALŠÍ MOŽNÁ RIZIKA: chřipka dengue,lassa zika virus polio STD,HIV

VII. SVK 2015 NAD TĚMITO A DALŠÍMI OTÁZKAMI SE MUSÍME ZAMYSLET A ŘEŠIT JE VČAS!

VII.SVK

» Opatření upravená tímto metodickým pokynem jsou důležitým doplňkem činností poskytovatelů zdravotních služeb a zařízení sociálních služeb v souvislosti s očekávanou situací při pohybu a rozmisťování migrantů a azylantů v ČR. » Opatření navazují na vyhlášku č. 306/2012 Sb. o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče s cílem eliminovat riziko importu infekcí do ČR a následné šíření nemocí spojených se zdravotní péčí.

VII.SVK Čl. 1 Jednotný postup poskytovatelů zdravotních služeb při příjmu migrantů. Vzhledem k současným znalostem o výskytu infekčních onemocnění v oblastech vzniku migrační vlny a případnému nepříznivému vývoji incidence a prevalence nákaz je třeba, aby poskytovatelé zdravotních služeb postupovali jednotným způsobem, který zahrnuje především: 1.odebrání cestovatelské anamnézy, 2.laboratorní screening vybraných infekčních onemocnění, 3.klinickou diagnostiku příznaků souvisejících s možnými importovanými nákazami (včetně zhodnocení případného zahmyzení), 4.sledování údajů o očkování, 5.doplnění chybějícího očkování (zejména proti spalničkám a poliomyelitidě), 6.léčbu a dlouhodobou péči u chronických onemocnění, 7.zavedení výchovy a podpory zdraví zaměřených na problematiku migrantů.

VII.SVK Čl. 2 Dohled nad výskytem možných příznaků infekčních onemocnění u migrantů v ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD) a v ordinacích praktických lékařů pro dospělé (PL) 1. Při první návštěvě: a) zaměřit se především na cestovatelskou anamnézu a následující příznaky:  teplota,  kašel,  průjem (zvláště s příměsí krve),  ikterus,  vyrážka,  kožní léze,  zahmyzení;

VII.SVK Čl. 2 Pokračování 1 b) provést následující vyšetření, odběry biologického materiálu a očkování:  rtg plic, IGRA-Quantiferon 1) (nebo tuberkulinový test), 2)  laboratorní vyšetření na HIV/AIDS i u těhotných,  jeden rektální výtěr na bakteriologické vyšetření,  jeden odběr stolice na parazitologické vyšetření,  očkování všech dětí do dovršení 15 let věku jednou dávkou vakcíny proti spalničkám příušnicím a zarděnkám 3)  očkování všech dětí do 15 let věku jednou dávkou vakcíny proti  poliomyelitidě (IPV) 3,4)  očkování dětí do 15 let věku proti tuberkulóze 5) c) při úrazech a poraněních aplikovat vakcínu proti tetanu, příp. antitetanický gamaglobulin

VII.SVK Čl. 2 Pokračování 2 1) zkumavky po odběru uchovávat při pokojové teplotě (17-27 °C), vzorek dopravit do laboratoře ve svislé poloze k dalšímu zpracování co nejdříve, nejpozději do 16 hodin po odběru 2) Zajistí kalmetizační středisko 3) Pokud toto očkování již nebylo provedeno v zařízeních MV 4) pokud pocházejí z Afghánistánu, Pákistánu (stav k říjnu 2015) 5) pokud pocházejí ze zemí s prevalencí vyšší než 40 na obyvatel (seznam zemí je uveden na webové adrese: Očkování se neprovádí při přítomnosti postvakcinační jizvy. U dětí starších 6 týdnů se aplikuje tuberkulinový test a/nebo IGRA test a očkování se provádí pouze při jejich negativitě. U dětí, které byly v kontaktu s nemocným tuberkulózou, se provádí BCG vakcinace po ukončené chemoprofylaxi.

VII.SVK Čl. 2 Pokračování 3 Při opakované návštěvě: a)Provést objektivní vyšetření a odběry biologického materiálu dle potřeby. b)V případě posuzování epidemiologicky významné činnosti provést v odůvodněných případech vyšetření na TBC a bakteriologické vyšetření stolice.

VII.SVK Čl. 3 Dohled nad výskytem možných příznaků infekčních onemocnění migrantů na pracovištích ambulantních specialistů 1. Při první návštěvě: Činnosti uvedené v článku 2, bod 1 a 2 provést jen na základě doporučení PL a PLDD nebo ošetření v rámci první pomoci. 2. Při opakované návštěvě: Provést objektivní vyšetření a odběry biologického materiálu podle potřeby.

VII.SVK Čl. 4 Likvidace biologického odpadu a desinfekce. Při postupu podle článku 3), 4) a 5) vždy zajistit likvidaci biologického materiálu a použitého spotřebního zdravotnického materiálu ihned po výkonu. Při postupu podle článku 3), 4) a 5) zajistit provedení sanitace a dezinfekce podle vyhlášky č. 306/2012 Sb.

VII.SVK Čl. 5 Dohled nad výskytem možných infekčních onemocnění u migrantů v lůžkových zdravotnických zařízeních poskytovatelů zdravotní péče a v zařízeních sociálních služeb. Vyšetření při příjmu:  rtg plic, IGRA-Quantiferon nebo T-SPOT.TB 1) *******) (nebo tuberkulinový test)  vyšetření na HIV/AIDS 6)  vyšetření HBsAg 6)  vyšetření na syfilis (1 treponemový a 1 netreponemový test 6)  výtěr stolice na střevní patogeny a parazity v případě klinických obtíží  případná další vyšetření v rámci diferenciální diagnózy 1) 1) zkumavky po odběru uchovávat při pokojové teplotě (17-27 °C), vzorek dopravit do laboratoře ve svislé poloze k dalšímu zpracování co nejdříve, nejpozději 16 hodin po odběru 2) zajistí kalmetizační středisko 6) pokud není doloženo ze zařízení MV ČR či jiného zdravotnického zařízení poskytovatele zdravotní péče v ČR.

VII.SVK Čl. 6 Doporučená očkování Na pracovištích urgentního a centrálního příjmu, JIP/ARO, dětských oddělení, infekčních oddělení, oddělení kožního lékařství, PL, PLDD se doporučuje zajistit: a)očkování zdravotnických pracovníků nar. v letech jednou dávkou očkovací látky proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám; b)očkování všech zdravotnických pracovníků proti diftérii, tetanu a pertusi v nejbližším termínu místo přeočkování monovakcínou proti tetanu.

Návrh doporučení k laboratornímu vyšetřování a vakcinaci migrantů u kterých je předpoklad, že budou v trvalém a neomezeném kontaktu s veřejností České republiky Vyšetření Nemoc/agensSpektrum vyšetření Děti (včetně přijímaných do FN Motol) DospělíPoznámka HAV IgG a IgM anti HAV ano HBV HBsAg ano HCV anti HCV + PCR ano (pokud jsou plánovány na operační výkon) a n o? HIV anti HIV 1,2 a p24 antigen (kombinovaný test) anoAno vždy pouze v případech splňujících podmínky paragrafu 71 zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů v platném znění Syfilis jeden netreponemový (VDRL, RPR) test a jeden treponemový (TPHA, TP-PA, ELISA, apod.) test. Nutné vést v patrnosti poznámku níže! ano

Vyšetření STD v případě pozitivity HIV nebo syfilis v případě pozitivity HIV nebo syfilis provést také vyšetření sliznic a genitálu k vyloučení dalších sexuálně přenosných infekcí ano POLIO v případě příchodu z endemických oblastí a z oblastí aktuálně probíhající epidemie poliomyelitidy izolace ze stolice (vyšetření v NRL)ano endemické oblasti vyjmenované v příloze 2 Difterie izolace korynebacterií z horních cest dýchacích. V případě pozitivního výsledku kultivace je nutné kmen poslat k ověření toxicity do NRL. ano Difterie -v případě povrchních zranění v případě povrchních zranění, zejména na nohách, izolace Corynebacterií sp. V případě pozitivního výsledku kultivace je nutné kmen poslat k ověření toxicity do NRL. ano Břišní tyfuskultivace stolice 2x á 24-48h ano Paratyfuskultivace stolice 2x á 24-48h ano Bacilární úplavicekultivace stolice ano

TBC U všech IGRA test a/nebo tuberkulinový test, u všech skiagram hrudníku ve dvou projekcích. U dětí do 2 let se preferuje tuberkulinový test a stačí zadopřední projekce. ano TBC U symptomatických osob s respiračními problémy vyšetření sputa na mykoTBC event. další vyšetření indikované pneumologem ano Střevní parazitózy specializované parazitologické vyšetření stolice 2x ano Svrab v případě klinických obtížíseškrab kůže - mikroskopie ano Maláriemalárieano endemické oblasti vyjmenované v příloze 3 Vakcinace Proti: spalničkám, zarděnkám, příušnicím každou osobu starší 48 měsíců bez záznamu o očkování proti spalničkám přeočkovat jednou dávkou vakcíny proti spalničkám, zarděnkám, příušnicím ano Ostatní pravidelná očkování harmonizovat pediatrem podle očkovacího kalendáře - vyhl. č. 537/2006 Sb.

VII.SVK Poznámka k diagnostice syfilis Vzhledem k tomu, že se u běženců zároveň jedná o endemické oblasti výskytu nevenerických treponematóz (endemická syfilis, framboesie), je nutné počítat s možnou zkříženou sérologickou reakcí, kterou nelze žádným typem protilátkových testů eliminovat. Stanovisko WHO k tomuto problému předpokládá podání adekvátní léčby odpovídající venerické syfilis. Tento přístup je zatížen nejmenšími klinickými a terapeutickými problémy.

VII.SVK Zpracovala skupina thing-tank »Dlhý »Kvášová »Kynčl »Pazdiora »Polanecký

VII.SVK