Kraniocerebrální poranění Ondřej Chudomel, Petr Marusič Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Kurz Základy neurologie

Dělení KCT Poranění skalpu a lbi Primární poranění, sekundární postižení Poranění fokální, difuzní Tíže/závažnost dle GCS –Lehké (mírné) –Středně těžké 9-12 –Těžké 3-8

Poranění lbi Penetrující x nepenetrující Fraktura vpáčená x nevpáčená, lineární Fraktura baze brýlovitý hematom rhinorrhea hemotympanon, otorrhea – pyramida Battleův příznak – léze s. sigmoideus Poranění MN nejčastěji n. I, VII a VIII

Primární poranění Důsledek přímého mechanického poškození CNS Fokální –hematomy –mozková kontuze Difuzní –difuzní axonální poranění (DAP) –komoce

Epidurální hematom Bikonvexní, lentikulární charakter na CT T, TP oblast –lacerace a. meningica media, ale i vény (iniciální porucha vědomí)  lucidní interval  deteriorace stavu –cefalea, zvracení, zmatenost –ložiskový nález kontralaterální hemiparéza, afázie ipsilat. paréza n. III záchvat, … NCH, dobrá prognóza

Akutní subdurální hematom Srpkovitá hyperdenzita na CT Vysokoenergetické trauma hlavy –častější než EDH (cca 30% KCT) –přerušení přemosťujících nebo kortikálních cév Často i postižení mozkového parenchymu –kontuze + edém mozku + přesun středových struktur Iniciální porucha vědomí –postupná deteriorace NCH, vysoká mortalita

Intracerebrální kontuze Nejčastěji v pólech F a T laloků –uložené povrchově –coup a countercoup mechanismus Zpočátku nevýrazný nález na CT  perifokální edém  mass efect NCH x terapie konzervativní

Difuzní axonální poranění Vysokoenergetické poranění CNS Trakční či střižné poranění axonů –predilekční místa - subkortikální BH, c. callosum, horní kmen –následná degenerace BH Chudý CT nález x těžká porucha vědomí –petechiální hemoragie v BH –edém mozku Prognóza špatná –perzistentní vegetativní stav

Komoce mozková – definice Přechodná porucha mozkových funkcí způsobená náhlým úderem do hlavy/těla s následným rotačním a/nebo translačním pohybem hlavy (Conidi 2012) AAN Concussion Severity, st. - přechodná zmatenost, bez ztráty vědomí - ústup symptomů do 15 min 2. st. - přechodná zmatenost, bez ztráty vědomí - ústup symptomů za více než 15 min 3. st. - jakkoliv dlouhá ztráta vědomí

Patofyziologie komoce Rotace hemisfér v místě spojení s horním kmenem Celulární a subcelulární úroveň porucha b. membrán (BM) + napnutí axonů  iontová dysbalance (eflux K + a influx Ca 2+ )  depolarizace membrán  uvolnění EAA  další depolarizace  posttraumatická neuronální suprese (spreading depression) Zvýšení anaerobního glukózového metabolismu   laktát  acidóza, porucha integrity BM   Ca 2+ influx + dysfce mitochondrií   CBF Obnovení oxidativního glukózového metabolismu po cca 10 dnech (vyplavení Ca 2+ z mitochondrií po 2-4 dnech)

Epidemiologie komoce Rizikové skupiny –děti (CAVE týrání!) –adolescenti, senioři –muži > ženy Příčiny –pády, nehody, sportovní aktivity –napadení (vojáci)

Klinické příznaky Bezprostřední –porucha vědomí, krátkodobé paměti, PM zpomalení, zmatenost, nesoustředěnost, dezorientace, porucha koordinace Střednědobé (hodiny) –cefalea, vertigo, porucha stability, vegetativní obtíže (nauzea a zvracení) Pozdní –cefalea, porucha koncentrace a paměti, únavnost, poruchy spánku, úzkost, porucha nálady, prodloužená reakční doba, instabilita McCrory et al, 2013

Prognóza, komplikace a terapie komoce Rekonvalescence cca dní Komplikace –postkomoční sy - cefalea, poruchy spánku a rovnováhy, intolerance světla/hluku, kognitivní obtíže –posttraumatická stresová porucha –posttraumatická cefalea –  R časné demence – opak. komoce –deprese Terapie –časné stádium bez nebo jen symptomatická terapie –poruchy spánku, deprese (TCA?)

Primární vyšetření a zajištění pacienta s KCT A - airway + krční páteř + oxygenoterapie, B - breathing, C - circulation + kontrola krvácení Zajištění žilního/intraoseálního vstupu + terapie hypotenze GCS (OTI, UPV?), zornice, fotoreakce, hybnost končetin Analgézie Transport do nemocnice Multioborový přístup – ARO, NCH, (neurolog)

Sekundární postižení Důsledek systémové fyziologické odpovědi na primární poranění –latence hodin až dnů od primárního inzultu –vliv EAA, volných O 2 radikálů, rozpadu buněčných membrán, iontových přesunů, cytokinů Hypotenze –  CPP (norma mm Hg),  CBF, ischemie Hypoxie, hyper/hypokapnie Edém mozku, elevace ICP (> 20 mm Hg), Hydrocefalus, vazospazmy, trombóza splavu Zánět, febrilie, záchvaty,…

Chronický subdurální hematom Izodenzní, následně hypodenzní expanze Traumatický moment ne vždy evidentní Rizikové skupiny –senioři, alkoholici, antikoagulace Příznaky celkové –cefalea, zpomalené PMT, instabilita, ospalost, amentní stavy, záchvaty,... –ložiskové příznaky nedominují Dif.dg. –intoxikace, syndrom demence, vaskulární léze, tumory, deprese,... NCH x terapie konzervativní

Pozdní následky KCT Potraumatická epilepsie –měsíce až roky po inzultu Psychiatrické obtíže –poruchy nálady, emoční nestabilita, snížená tolerance zátěže, nekoncentrovanost, zvýšená únava Potraumatický hydrocefalus Autonomní dysregulace Vegetativní stav –perzistentní (> 1 m.) x permanentní (> 12 m.)

Lehké poranění hlavy/mozku minor/mild head/brain injury (MHI, MBI) objektivizovaná ztráta vědomí nebo amnézie nebo dezorientace GCS 13-15

Geijerstam, 2003 Meta-analýza 24 studií, n = pacientů -kritéria: krátkodobá porucha vědomí a/nebo amnézie, GCS 15, normální neurologický nález Z 1000 pacientů s MBI 1 zemře 9 bude potřebovat NCH intervenci 80 bude mít patologický nález na CT mozku

Kdy indikovat CT mozku u MBI?

Všichni pacienti by měli mít CT mozku bez ohledu na kliniku a GCS. (Shackford, 1992, Stein, 1992, Harad, 1992) Indikace CT mozku by měla být selektivní. (Taheri, 1993, Stiell, 2001) - pacienti ohrožení poruchou vědomí v důsledku IC komplikace - nadměrná expozice ionizujícímu záření - náklady na CT vyšetření

Lehké poranění hlavy Bednařík et al., 2010 obligátní hospitalizace versus obligátní CT mozku

CCHR + 3 = NICE = Motolská kritéria pro CT mozku 1)GCS skóre <15 po 2 h od poranění 2)Podezření na otevřenou nebo vpáčenou frakturu lbi 3)Jakákoliv známka fraktury baze lební 4)Zvracení ≥ 2 epizody 5)Věk ≥ 65 let 6)Mechanismus úrazu 7) Posttraumatický záchvat 8)Ložiskový nález 9)Hemoragická diatéza 10)Retrográdní amnézie ≥ 30 minut