V.Vobruba Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1.lf UK přednosta: prof. MUDr. J. Zeman, DrSc. Surviving sepsis guidelines 2008 – co nového v pediatrii

Incidence  dětská sepse – hlavní příčina mortality až do 60. let 20.století ( DuPont: 1969 )  incidence sepse - 0,56/1000 dětí  mortalita na sepsi - 10,6 % (Watson 2003)  mortalita bez chronické nemoci- 2%  mortalita s chronickou nemocí - 12% (Carcillo -2003)  rozdílná věková incidence  rozdílná incidence a mortalita ve vyspělých a rozvojových zemích  údaje v Evropě nejsou známy  očkování nesníží incidenci sepse, většina dětí je plně imunizována Surviving sepsis guidelines 2008 – co nového v pediatrii

SIRS: dětská kritéria Přítomnost nejméně 2 z následujících 4 kritérií, jedno z nich však musí být abnormální teplota nebo počet leukocytů 1.horečka - >38,5°C <36,0°C - rektální, orální, moč.měchýř, centrální katétr 2.počet leukocytů - zvýšení nebo snížení počtu leukocytů pro daný věk - přítomnost >10% nezralých forem 3.tepová frekvence -TF > 2SD normy pro daný věk; - perzistující elevace TF trvající 0,5 – 4 hod; - u dětí <1 rok: bradykardie < 10 percentil 4.dechová frekvence - DF > 2SD normy pro daný věk - potřeba UPV pro akutní respirační selhání Surviving sepsis guidelines 2008 – co nového v pediatrii

Antibiotika (1D)  podání ATB do 1 hodiny po stanovení dg. těžká sepse a po odebrání nezbytných mikrobiologických materiálů  včasné podání ATB u dětí je stejně důležité jako u dospělých Surviving sepsis guidelines 2008 – co nového v pediatrii

UPV (bez zařazení)  nízká FRC, relativně nízká Cl, nižší energetické zásoby  časná intubace  vhodný úvod do celkové anestezie při intubaci  dodržení principů protektivní umělé plicní ventilace Surviving sepsis guidelines 2008 – co nového v pediatrii

Objemová resuscitace (2C)  iniciální dávka tekutin: 20ml/kg/5-10 min při současném monitorování základní hemodynamiky a periferní perfúze  v závislosti na deficitu tekutin může dávka dosáhnout až 60 ml/kg/ hod.  včasný intraoseální vstup  krystaloidy x koloidy 1.Ngo et al.: Acute management of dengue shock syndrome. A randomized double-blind omparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. (Clin. Infect Dis. 2001). 2.Willis et al.: Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome. ( N.Engl.J.Med. 2005) 3. Dung et al.: Fluid replacement in dengue shock syndrome: A randomized, double-blind comparison of four intravenousd-fluid regimens. (Clin. Infect Dis 1999) __________________________________ Cochrane Injuries Group Reviewers: Human albumin administration in critical ill patients: systematic review of randomized controlled trials. (BMJ 1998)  nejsou rozdíly v mortalitě mezi skupinami léčených krystaloidy a koloidy Surviving sepsis guidelines 2008 – co nového v pediatrii

Vazopresorická podpora Q=δP/R CO = MAP- CVP/SVR (Méně účinné kompenzační mechanizmy u dětí v nižších věkových kategoriích) Klinické projevy oběhového selhání u dětí  CO +  SVR  CO +  SVR  CO +  SVR

Surviving sepsis guidelines 2008 – co nového v pediatrii Vazopresorická podpora Dopamin (grade 2C) lék volby při hypotenzi refrakterní na objemovou resuscitaci Dobutamin (grade 2C)  CO +  SVR Adrenalin (bez zařazení)  CO +  SVR (Dopamin refrakterní šok) Noradrenalin (bez zařazení)  CO +  SVR Inhibitory fosfodiesterázy III (bez zařazení)  CO +  SVR (normotenzní) Vazopresin a kalciové sensitizéry (bez zařazení)

Surviving sepsis guidelines 2008 – co nového v pediatrii Terapeutický cíl (2C) normalizace srdeční frekvence kapilární návrat <2s normální pulsace bez diference periferní a centrální pulsace diuresa > 1ml/kg/hod normalizace mentálního stavu  laktátu;  BE S CVO 2 > 70% CVP 8-12 mm Hg; (MABP mmHg) CI >3,3 a < 6,0 l/min.m 2 (Odpovídající transport na pracoviště III. typu)

Surviving sepsis guidelines 2008 – co nového v pediatrii Kortikoidy (2C) jsou indikovány u dětí s rezistencí na katecholaminy a podezřením nebo prokázanou adrenální insuficiencí riziko adrenální insuficience ( těžká sepse s purpurou; kortikoterapie pro chronické onemocnění; hypofyzární nebo adrenální abnormity) adrenální insuficience (<496 nmol/l – nebo po min ACTH nmol/l Kontroverzní názory na kortikoterapii u dětí v septickém šoku v retrospektivních studiích bylo užití kortikoidů v těžké sepsi spjato se zvýšenou mortalitou ( procento pravděpodobnosti 1,9; interval spolehlivosti 95% 1,7-2,2) randomizované, kontrolované studie jsou nezbytností

Surviving sepsis guidelines 2008 – co nového v pediatrii Protein C a aktivovaný protein C (1b) v současné době není doporučeno podání proteinu C v dětském věku Protein C koncentrát Kleijn et al.:Activation of protein C folowing infusion of protein C concetrate in children with severe meningococcal sepsis and purpura fulminans: A randomized, double blinded placebo –controled, dose-finding study. Crit.Care Med rhAPC Nadel el al.: Drotrecogin-alfa(activated) in children with severe sepsis: A multicentre phase III randomized controled trial. Lancet 2007 rhAPCplacebo 28.d. mortalita18%17% Krvácení7%6% amputace3 %2%

Surviving sepsis guidelines 2008 – co nového v pediatrii Profylaxe trombózy hlubokých žil (2C) je doporučena u postpubertálních dětí tromboza je zjišťována až u 25% dětí se zavedeným CŽK via v. femoralis nejsou data srovnávající použití UFH a LMWH Profylaxe stresového vředu (nezařazeno) incidence stresového vředu je podobná jako u dospělých H2 blokátory – efekt neznámý

Surviving sepsis guidelines 2008 – co nového v pediatrii Glykemická kontrola (nezařazeno) hyperglykémie je relativně častá komplikace u kriticky nemocných dětí a koreluje se zvýšenou mortalitou a delším pobytem na JIRP (Faustino et al.: Persistent hyperglycemia in critically ill children. The J. of Pediatrics, 2005) neexistuje pediatrická studie, která by analyzovala efekt striktní glykemické kontroly při použití inzulínu kontinuální podávání inzulínu musí být zajištěno frekventní kontrolou glykémie časné věkové kategorie jsou ohroženy závislostí na přijmu cukru (4-6 mg/kg/min)

Surviving sepsis guidelines 2008 – co nového v pediatrii RRT (nezařazeno) CVVH(D) je indikována u dětí s anurií/těžkou oligurií provázenou hyperhydratací. Folland et al.: Fluid overload before continous hemofiltration and survival in critical in critical ill children: A retrospective analysis. Crit Care Med 2004 CVVH(D) by měla být zahájena u dětí s anurií/těžkou oligurií ještě dříve než dojde ke známkám hyperhydratace Analgosedace (grade 1D) standard péče o kriticky nemocné dítě chybí údaje podporující použití určitých léků

Surviving sepsis guidelines 2008 – co nového v pediatrii Transfuze ERK (nezařazeno) není známa optimální hladina Hb pro dítě s těžkou sepsí Lacroix et al.: Transfusion Strategies for Patients in Pediatric Intensive Care Units. N Engl J Med pacientů Restriktivní (70g/l) Liberální (Hb 90g/l) Rozvoj nebo progrese MODS 3839 Bez TRF ERK (%) 542 Zemřelí14

Surviving sepsis guidelines 2008 – co nového v pediatrii Imunoglobuliny (2C) Ig by měly být zvažovány v léčbě těžké sepse u dětí El-Nawawy et al.: Intravenous polyclonal immunoglobulin administration to sepsis syndrome patients: a prospective study in a pediatric intensive care unit. J Trop Pediatr ECMO (grade 2C) ECMO by mělo být indikováno v případě refrakterního septického šoku a/nebo při respiračním selhání nezvládnutelným konvenční terapií.

Děkuji za pozornost a přeji příjemný večer