Bezlepková dieta: léčebné využití a nové potravinové zdroje Neceliakální glutenová senzitivita a alergie na lepek MUDr. Iva Hoffmanová, Ph.D. 2. interní klinika 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

Proč existují choroby vyvolané lepkem? historické změny: obilovin obilovindiety imunitního systému tenkého střeva imunitního systému tenkého střeva

Obiloviny v historii neolitická revoluce neolitická revoluce šlechtění obilí (na tetra- či hexaploidní) šlechtění obilí (na tetra- či hexaploidní) potravinářské technologie zkrácená doba fermentace potravinářské technologie zkrácená doba fermentace

Historické změny diety

Zánětlivá dieta rafinované škroby, cukr nasycené mastné kyseliny, trans-mastné kyseliny nedostatek : antioxidantů (ovoce a zelenina) celozrnných produktů ω-3 mastných kyselin aktivace imunitního systému (vrozeného): trvalý zánětlivý stav

Změny imunity tenkého střeva „zánětlivá“ dieta a přejídání způsob porodu kojení užívání ATB nedostatek vitaminu D

upraveno podle: Sapone et al. BMC Medicine 2012;10:13. Onemocnění vyvolaná lepkem

Celiakie genetické pozadí +autoprotilátky+ biopsie tenkého střeva

Alergie na pšenici Neceliakální glutenová senzitivita

Alergická reakce upraveno podle

Alergie na pšenici 0,4 % populace potravinová alergie respirační alergie (rýma, astma) kopřivka (včetně kontaktní), atopický ekzém WDEIA wheat dependent exercise-induced anaphylaxis = anafylaxe na pšenici vyvolaná fyzickou aktivitou = anafylaxe na pšenici vyvolaná fyzickou aktivitou

Alergie na pšenici diagnóza alergen-specifické IgE protilátky v séru např. IgE proti pšenici, IgE proti ječmeni IgE proti ječmeni IgE proti α-amyláze IgE proti α-amyláze kožní testy

Neceliakální glutenová senzitivita (NCGS) zažívací obtíže: -nadýmání -bolesti břicha -průjem -zácpa -afty v dutině ústní -pálení žáhy Sapone et al. BMC Med 2012;10:13 Volta et al. J Clin Gastroenterol 2012;46: 680–685.

Neceliakální glutenová senzitivita (NCGS) mimostřevní obtíže: -kožní vyrážka, ekzém -bolesti hlavy -únava, zmatenost, poruchy pozornosti či spánku -deprese, úzkost -brnění či necitlivost prstů, rukou, nohou -kloubní nebo svalové bolesti -chudokrevnost Sapone et al. BMC Med 2012; 10:13. Volta et al. J Clin Gastroenterol 2012;46:680–685.

Neceliakální glutenová senzitivita (NCGS) – co ji způsobuje? aktivace vrozené imunity porucha střevní bariéry změny ve složení střevní mikrobioty opioidní aktivita glutenu neglutenové složky obilného zrna Volta et al. Cellular & Molecular Immunology 2013;10:383–392.

Neceliakální glutenová senzitivita (NCGS) v dětství vzácná maximum výskytu ~ 55 let (18-80 let) častější u žen: Ž/M >3:1 (6:1) 30% – 50% u syndromu dráždivého tračníku vyšší výskyt: potravní nesnášenlivost příbuzní 1. stupně CD pacientů 0,5 – 6 % populace Volta et al. J Clin Gastroenterol 2012; 46: 680–685. Catassi et al. Nutrients 2013;5:

Diagnostická kritéria pro NCGS  bez  Při stravě bez omezení lepku: vyloučení celiakie alergie na pšenici vyloučení celiakie a alergie na pšenici IgG proti gliadinu (25-56 %)- malá dg. hodnota   Lepek rychle (během hodin či dní) vyvolá obtíže   Obtíže rychle vymizí po vynechání lepku   Opětovné zavedení lepku vyvolá návrat obtíží   Glutenový expoziční test (ideálně dvojitě slepý) dosud není standardizován u upraveno podle Volta et al. Cellular & Molecular Immunology 2013;10:383–392.

Bioptický nález u NCGS (téměř) normální

Neceliakální glutenová senzitivita (NCGS) - ? co ji vyvolává Volta et al. Cellular & Molecular Immunology 2013; 10: 383–392.

ovoce: jablko, hruška, nashi, mango broskev nektarinka meruňka švestka třešně ostružiny vodní meloun avokádo, liči, kaki konzervované a sušené ovocná šťáva mléko: kravské mléko, kozí mléko, ovčí mléko vaječný krém, zmrzlina, jogurt sýry: nezralé sýry např. žervé, cottage, mascarpone, ricotta, lučina zelenina: česnek, pórek, cibule a šalotka květák, zelená paprika, kuřice červená řepa, brokolice, růžičková kapusta, zelí, lilek, fenykl, chřest, houby proskurník jedlý med, sladidla: fruktóza, fruktózový cukr, kukuřičný sirup sorbitol, mannitol, izomaltóza maltitol xylitol cereálie: pšenice, žito, ječmen a potraviny z nich vyrobené (např. pečivo, těstoviny, kuskus, aj.) luštěniny: fazole, čočka cizrnaFODMAPs

Léčba NCGS důraz na přirozeně bezlepkové potraviny problém komerčně vyráběných gluten-free produktů individuální hladina tolerance ? stálý či přechodný stav znovuzavedení glutenu za 1-2 roky desenzitizace

OVOCE s nízkým obsahem FODMAPs banán, kiwi citrón, limetka, pomeranč, grapefruit mandarinka, tangelo jahody, maliny, brusinky, borůvky, ostružiny hroznové víno, rebarbora, meloun cantaloup (ananasový) a meloun cukrový papája, durian, marakuja (mučenka jedlá)

ZELENINA s nízkým obsahem FODMAPs brambory, batáty mrkev, celer, pastinák, rajče, dýně, tykev, cuketa, brukev vodnice, tuřín, kapie, špenát, mangold hlávkový salát, čínské zelí, čekanka, artyčok zelené fazolky, fazolové výhonky olivy, zázvor, vojtěška, bambusové výhonky

BYLINY A KOŘENÍ s nízkým obsahem FODMAPs bazalka, majoránka, máta, petržel oregáno, tymián, rozmarýn chilli, koriandr, badyán zázvor, citrónová tráva (lemongrass)

OBILOVINY s nízkým obsahem FODMAPs bezlepkový chléb a cereálie rýže oves, polenta, proso quinoa (merlík čilský) čirok, tapioka

MLÉČNÉ VÝROBKY s nízkým obsahem FODMAPs mléko: bezlaktózové, sojové, ovesné, rýžové mléko: bezlaktózové, sojové, ovesné, rýžové sýry: tvrdé sýry, brie, camembert sýry: tvrdé sýry, brie, camembert jogurty bezlaktózové jogurty bezlaktózové substituenty zmrliny: sorbet substituenty másla: olivový olej

SLADIDLA s nízkým obsahem FODMAPs sacharóza (cukr řepný, třtinový), glukóza umělá sladidla bez přípony –ol náhrady medu: javorový sirup, melasa

Existuje NCGS? sémanticky nepřesný pojem (nejen gluten) ? alergie, která není řízena IgE ? velmi časné stadium celiakie ? syndrom dráždivého tračníku ? módnost bezlepkové diety ? placebo efekt Důkazy o aktivaci systému vrozené imunity či o nesnášenlivosti FODMAPs NCGS – syndrom pšeničné intolerance

Děkuji za pozornost