MUDr. Jana Moravcová Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, Praha

 infekční endokarditida (IE) je zánětlivé onemocnění vnitřní výstelky srdce (endokardu), které je vyvoláno různými druhy mikroorganizmů  postižena nejčastěji srdeční chlopeň, ev. nástěnný endokard nebo cizí tělesa, která jsou do endokardu dlouhodobě zanořena (protézy, kardiostimulační elektrody)

 endokarditida nativních chlopní (a nástěnného endokardu) = NVE (native valve endocarditis)  endokarditida chlopenních protéz (nebo nasedající na jiné umělé materiály) = PVE (prosthetic valve endocarditis) - časná PVE (do 1 roku po operaci srdce) a pozdní PVE  samostatná skupina: endokarditida postihující intravenózní narkomany  dle lokalizace : mitrální, aortální, nástěnná  dle etiologie (streptokoková, stafylokoková, kultivačně negativní apod.)  podle podmínek vzniku : IE získaná v komunitě a IE nozokomiální

 relaps IE : vznik při nedostatečném vyléčení nemoci, původcem relapsu je vždy týž mikroorganismus, který způsobil první ataku choroby  recidiva IE : vyvolána jiným kmenem původce než předchozí IE, její příčinou je trvající dispozice k vzniku infekce, nikoli selhání předchozí léčby

 incidence IE v běžné populaci 1,9-6,2 případů/ obyvatel ročně  incidence IE u intravenózních narkomanů 1,5-3,3 případů/1.000 osob ročně  mortalita endokarditid vyvolaných dobře citlivými streptokoky do 3 %, u stafylokokových IE smrtnost %, u mykotických nad 80 %  v rozvinutých zemích nozokomiální IE 5-29 % z celkového počtu případů IE  mortalita nozokomiálních endokarditid %

 sepse s projevy embolizace do kůže nebo orgánů (např. absces nebo infarkt sleziny )  nejasný horečnatý stav trvající déle než 5-7 dní, při vyloučení obvyklé příčiny horečky (pneumonie, uroinfekce )  postupné chřadnutí se známkami chronické infekce (subfebrilie, noční pocení, úbytek hmotnosti, anémie, splenomegalie, vysoká sedimentace)  obraz cévní příhody mozkové provázený horečkou a zvýšením zánětlivých markerů  migrující pneumonie špatně reagující na běžnou léčbu  horečnatý stav u osoby s disponující chorobou srdce (chlopenní vada v anamnéze, stav po implantaci chlopenní protézy) nebo s nálezem nápadného kardiálního šelestu  horečnatý stav u intravenózního narkomana

 rozhodující význam pro stanovení diagnózy IE - echokardiografické vyšetření srdce - odběr hemokultur

 základní vyšetřovací metoda při podezření na IE  při dobré vyšetřitelnosti transtorakální echokardiografie (TTE), při rozpacích jícnová echokardiografie (TEE)  při negativitě TEE a přetrvávání podezření na IE opakovat TEE za 2-10 dní  opakované vyšetření při nejednoznačných nálezech TEE nebo při progresi onemocnění (srdeční selhávání, embolizace)  nálezy svědčící pro diagnózu IE = vegetace, abscesy, perforace cípů či ruptury závěsného aparátu a nově vzniklé dehiscence chlopenních protéz

 echodenzní hmoty připojené k chlopennímu endokardu, závěsnému aparátu chlopně či implantovanému protetickému materiálu  při TTE průkaz v 50 %  neprokazatelné vegetace = embolizace vegetací  TEE kontrola vegetací při zavedené ATB léčbě - mizení vegetací nebo jejich zmenšení  zvětšení vegetací = indikace k operačnímu řešení  falešně pozitivní nálezy vegetací: neinfekční intrakardiální tromby, filiformní tumory a neinfekční vegetace  komplikace vegetací: aneuryzma chlopně (tpc. pro mitrální chlopeň) či perforace chlopně s vytvořením patologické komunikace

 rozšíření infekce do perivalvárních tkání = vznik abscesů (častější u IE aortální chlopně) či aneuryzmat a píštělí  v počáteční fázi tvorby abscesů jako necharakteristická perivaskulární ztluštění obtížně diagnostikovatelná  vyšší senzitivitu pro diagnózu perivalvárních abscesů vykazuje TEE  perforace abscesu do okolních dutin = vznik intrakardiální píštěle, prokazatelné dopplerovskou echokardiografií

 jedna z hlavních echokardiografických známek IE  typicky v delším odstupu od implantace  TTE u chlopenních protéz velmi nespolehlivá (všitý prstenec a podpůrné struktury protézy jsou výrazně echogenní a mohou zabránit zobrazení vegetací)  začátek infekce většinou v perivalvární prstencové oblasti  v časném stadiu se u chlopenní protézy vegetace projeví jako ztluštění a nepravidelnost normálně hladkých kontur prstence

 hemokultivace (HE)  ostatní kultivace - excidované části chlopní získané při operaci nebo post mortem, emboly získané při embolektomii nebo hnis odebraný punkcí z metastatických abscesů  sérologicky – bakterie rodů Bartonella, Coxiella, Chlamydia a Legionella  genetické metody (PCR) - vysoká senzitivita, ale falešně pozitivní výsledky

 odběr alespoň 3 hemokultur (vždy aerobní a anaerobní)  mezi jednotlivými odběry odstup alespoň 1 hodiny  bakteriémie při IE je trvalá, není nutné čekat na vzestup teploty  odběr před zahájením antibiotické terapie (při nasazení ATB vysadit na 1-3 dny a poté odběr hemokultur)

 klasická Durackova kritéria (nebo též Duke kritéria podle Duke University v Durhamu, NC, USA)  pro stanovení diagnózy IE použití od r  od r modifikovaná verze s vyšší specificitou při zachované senzitivitě

 k průkazu IE se používají patologická a klinická (hlavní a vedlejší) kritéria  prokázaná IE : při splnění alespoň jedno z patologických kritérií nebo obou hlavních klinických kritérií nebo jedno hlavního a tři vedlejší klinická kritéria nebo pět vedlejších klinických kritérií  možná IE : případy splňující jedno hlavní a jedno vedlejší klinické kritérium nebo tři vedlejší klinická kritéria.  vyloučená IE : jiná prokázaná diagnóza vysvětlující příznaky onemocnění nebo vymizení příznaků nemoci během <4 dnů antibiotické léčby nebo nepřítomnost peroperačního či sekčního nálezu IE po léčbě ATB <4 dny

 průkaz mikroorganismů kultivačně nebo histologicky ve vegetaci nebo ve vegetaci, která embolizovala, nebo v nitrosrdečním abscesu  průkaz patologických útvarů jako např. vegetace nebo nitrosrdeční absces, přičemž histologické vyšetření potvrdí aktivní endokarditidu.

 pozitivní hemokultury - ve 2 různých HE zjištěn typický mikroorganismus pro IE - stejný nález v alespoň dvou HE v rozestupu 12 a více hodin - stejný nález ve 3 ze 4 odebraných HE anebo ve většině ze čtyř a více odebraných hemokultur s rozestupem větším než 1 hodina - izolace Coxiella burnetii z jedné hemokultury nebo průkaz IgG protilátek proti tomuto agens  známky postižení endokardu (podle echokardiografického vyšetření): - oscilující intrakardiálně uložené těleso, vázané na chlopně nebo jejich podpůrný aparát - intrakardiální absces - nově vzniklá částečná dehiscence umělé chlopně

 predispozice : - přítomnost onemocnění srdce s vyšším výskytem IE (mechanická protéza chlopně, bioprotéza, IE v anamnéze, cyanotické vrozené vady, uměle vytvořené levo-pravé shunty, bikuspidální aortální chlopeň, významná mitrální nebo aortální regurgitace, aortální stenóza, defekt septa komor, ductus arteriosus patens, koarktace aorty, hypertrofická kardiomyopatie, stav po operaci srdce s přetrvávající hemodynamickou abnormalitou) či intravenózní narkomanie  horečka 38 st. Celsia a více  cévní příznaky : velké arteriální embolizace, septické plicní infarkty, mykotická aneurysmata, nitrolební krvácení, konjunktivální hemoragie a Janewayovy léze  imunologické příznaky : glomerulonefritida, Oslerovy uzlíky, Rothovy skvrny, pozitivní revmatoidní faktor  mikrobiologický nález : pozitivní hemokultivace, nesplňující hlavní kritéria či sérologický průkaz aktivní infekce připouštějící IE

 využití především ve sporných případech  scintigrafické vyšetření  reálné trojrozměrné kardio-ultrazvukové vyšetření (3D TTE)  vyšetření magnetickou rezonancí (MR)  vyšetření počítačovou tomografií (multislice CT)

 předpoklad úspěšné léčby = pracoviště s následujícími kritérii: - zkušenosti s diagnostikou a léčbou IE - lékař s kardiologickou erudicí - možnost poskytnutí intenzivní péči včetně umělé plicní ventilace - možnost vyšetření CT a TEE - oddělení klinické mikrobiologie zpracovávající minimálně 500 hemokultur ročně - infektolog a/nebo lékař antibiotického centra pro ATB terapii - možnost vyšetření hladiny vankomycinu a minoglykosidů (gentamicin) v séru - možnost konzultace kardiochirurga

 konzervativní - kauzální (podávání ATB) - symptomatická (podávání ostatních léčiv mimo ATB)  operativní (chirurgická) - při selhání antibiotické léčby - při některých komplikacích

 dle citlivosti vyvolávajícího agens resp. ATB první a druhé volby  v záloze ATB pro léčbu grampozitivních endokarditid (teikoplanin, linezolid a quinupristin/dalfopristin),  u gramnegativních patogenů dle citlivosti  multirezistentní mikroby: méně obvyklé kombinace ATB  léčbu IE konzultovat ATB střediskem

 lékem první volby je vždy penicilin  účinnost cefalosporinů i vankomycinu nižší = záložní přípravky  u enterokoků místo penicilinu ampicilin  podmínkou podání penicilinových antibiotik je MIC penicilinu ≤ 8 mg/l  podmínkou podání vankomycinu je MIC VAN ≤ 4 mg/l  cefalosporiny vůči enterokokům neúčinné  u streptokoků a enterokoků synergické působení kombinace stěnových antibiotik (peniciliny, cefalosporiny, vankomycin, teikoplanin) s aminoglykosidy (gentamicin)

 MIC ≤ 0,12 mg/l  krystalický penicilin mil.j./den, ve 4-6 dávkách  cefamezin, cefotaxim 8 g/den ve 4 dávkách  ceftriaxon 2-4 g v 1-2 dávkách  délka léčby 4 týdny, je-li antibiotikum podáváno v monoterapii, 2-3 týdny spolu s aminoglykosidem (gentamicin 3 mg/kg a den, v 1-3 dávkách)  vankomycin 30 mg/kg a den (obvykle 2 g/den), rozděleně ve 2-3 dílčích dávkách po dobu 4 týdnů v monoterapii za monitorace renálních funkcí a sérové hladiny

 MIC >0,12 a ≤0,5 mg/l  ATB léčba stejná jako u dobře citlivých streptokoků, kdy léčba NVE trvá 4 týdny, léčba PVE 4-6 týdnů  po dobu 4 týdnů se přidává aminoglykosid (gentamicin 3 mg/kg a den, ve 2-3 dávkách)

 MIC>0,5 mg/l  krystalický penicilin mil.j./den, v 6 dávkách  ampicilin g/den ve 4 dávkách  vankomycin 30 mg/kg a den ve 2-4 pomalých infúzích  vždy spolu s aminoglykosidem po celou dobu léčby, lékem volby gentamicin 3 mg/kg a den, ve 2-3 dávkách a při rezistenci ke gentamicinu podat streptomycin  délka léčby 4 týdny u nekomplikované NVE s anamnézou < 3 měsíce, v ostatních případech 6 týdnů

 základní ATB oxacilin, g/den i.v. v 6 dávkách nebo vankomycin 30 mg/kg a den ve 2-4 pomalých infuzích  doplňkové antibiotikum gentamicin podávané společně se základním ATB prvních 3-5 dnů léčby v dávce 3 mg/kg a den ve 2-3 dávkách  doplňkové antibiotikum (po celou dobu léčby) ciprofloxacin mg/den i.v. ve 2-3 dávkách nebo 1-1,5 g/den p.o. ve 2-3 dávkách nebo ofloxacin mg/den (i.v. nebo p.o.) ve 2 dávkách nebo rifampicin 900 mg/den (i.v. nebo nalačno p.o.) ve 2-3 dávkách  doba léčby činí 2-8 týdnů

 lékem volby oxacilin  při rezistenci na oxacilin nebo při alergii k penicilinům podání vankomycinu  prvních 3-5 dnů kombinace s aminoglykosidy  u sekundárních septických ložisek (abscesy, spondylodiscitida) nebo jedná-li se o PVE, kombinace s fluorochinolony nebo rifampicinem po celou dobu léčby  léčba NVE 4-6 týdnů, u pravostranných endokarditid postihujících narkomany lze zkrátit na 2-4 týdny při nekomplikovaném průběhu  léčba PVE 6-8 týdnů

 ATB terapie dle mikrobiologického nálezu  kombinace betalaktamového antibiotika a aminoglykosidu  doba léčby u nekomplikované NVE vyvolané dobře citlivými mikroby skupiny HACEK nebo neisseriemi 4 týdny, ostatní vyvolavatelé 6-8 týdnů  u IE vyvolaných enterobaktériemi (E. coli, Salmonela) často operačního řešení  u endokarditid způsobených nefermentujícími tyčkami (Pseudomonas spp., Stenotrophomonas spp.) lze operaci indikovat již na základě nedostatečné antibiotické citlivosti agens in vitro

 prognóza nepříznivá  lékem volby amfotericin B v dávce 1 mg/kg a den podávaný po premedikaci antipyretikem ve velmi pomalé infúzi  obvykle kombinace s časným kardiochirurgickým výkonem  podávání amfotericinu po operaci 6-8 týdnů, při úspěchu udržovací terapie orálními azolovými antimykotiky trvající měsíce (roky)

 řada terapeutických schémat, vhodný kvalifikovaný odhad pravděpodobné etiologie podle anamnestických a klinických dat  akutní průběh NVE (onemocnění nevzniklo ve zdravotnickém zařízení) nebo endokarditida i.v. narkomana - nejpravděpodobnější původce S. aureus, léčebný režim odpovídá terapii stafylokokové endokarditidy  subakutní průběh NVE nebo pozdní PVE (onemocnění nevzniklo ve zdravotnickém zařízení) - léčba proti streptokokům a enterokokům i vůči stafylokokům a komunitním gram-negativním baktériím (neisserie, enterobakterie, mikroby skupiny HACEK)  (do 1 roku po operaci) endokarditida nozokomiálního původu, včetně časné PVE - léčba proti nozokomiálním stafylokokům a gram-negativním nefermentujícím tyčkám - nejčastěji kombinace čtyř antibiotik - často nutná reoperace chlopně

 ampicilin/sulbaktam 1,5 g + ampicilin 2-3 g ve společné infúzi 4x denně plus gentamicin  vankomycin plus ciprofloxacin či ofloxacin plus gentamicin

 vankomycin plus rifampicin plus cefepim 6 g/den plus gentamicin  alternativně ciprofloxacin, ofloxacin, meropenem 4 g/den a amikacin 1 g/den  doba podávání 6 týdnů  amikacin a gentamicin podávat v kombinaci první 2 týdny

 trvalé pátrání po známkách komplikací IE (projevy kardiální dekompenzace, změny šelestu, poruchy vedení vzruchu, známky embolizace na kůži a spojivkách, akutně vzniklé neurologické příznaky nebo bolesti hlavy jako projev projev embolizace do CNS nebo vznik mykotického aneurysmatu na mozkových tepnách)  měření tělesné teploty ve 2-4hodinových intervalech  vyšetřování zánětlivých markerů, zejména CRP  denní diuréza nebo bilance tekutin  vyšetřování kreatininémie nebo clearance kreatininu  měření sérových hladin nefrotoxických antibiotik (gentamicin, vankomycin)  monitorování vitálních funkcí, vnitřního prostředí a funkce životně důležitých orgánů  echokardiografické kontroly po 2 týdnech léčby, ev. dle průběhu a stavu pacienta

 hlavní projevy selhávání ATB léčby = přetrvávající horečky a vysoké zánětlivé markery (leukocytóza, vysoké CRP)  u stafylokokových endokarditid pokles horeček a zánětlivých markerů patrný až po dnech intenzivní léčby  nejčastější příčiny přetrvávajících známek akutní infekce: - endokarditida, která není zvládnutelná konzervativní léčbou - špatná volba antibiotického režimu (výběr ATB, dávkování) - nedrénovaná metastatická ložiska infekce (absces, zhnisaný hematom) - sekundární infekce jiným agens (katétrová sepse, postantibiotická kolitida)

 provést TEE k vyloučení subvalvárního abscesu či jiné komplikace  pátrat po přetrvávajícím aktivním ložisku pomocí zobrazovacích metod (sonografie sleziny a ledvin, CT)  opakovaný odběr hemokultur

 doporučená doba podávání ATB dle příčiny IE  kritéria umožňující ukončit ATB terapii: - pacient afebrilní minimálně 1 týden - CRP v normálních hodnotách minimálně 1 týden - TEE neprokazuje aktivitu endokarditidy - embolizace (včetně kožních) ani jiné známky aktivity IE (Rothovy skvrny, Oslerovy uzlíky) se neobjevily v posledních 14 dnech - nepřítomnost ložiska vyvolávajícího bakterémii (absces, hnisavé ložisko v ORL oblasti, infikovaný centrální žilní katétr)  při splnění všech podmínek lze ATB terapii ukončit před uplynutím doporučené doby léčby  většina podmínek není při uplynutí doporučené doby léčení splněna - nutno pokračovat v ATB terapii a hledat příčinu neúspěchu

 antikoagulační terapie - efekt antikoagulancií u IE nebyl prokázán - zhoršení rizika krvácivých komplikací (stresový vřed, ruptura arteriálního aneurysmatu) - perorální antikoagulancia z jiné indikace (fibrilace síní, umělá chlopenní náhrada) vhodné převést na nízkomolekulární nebo nefrakcionovaný heparin  antiagregační terapie - kontroverzní - při experimentální endokarditidě kyselina acetylsalicylová v dávce odpovídající mg snižovala růst vegetací a četnost embolizací - v klinické studii při podávání 325 mg denně více krvácivých komplikací

 komplikace pestré  embolizace do vzdálených orgánů  vznik mykotických aneurysmat  selhávání tzv. šokových orgánů v důsledku sepse  iatrogenní poškození, zejména renální insuficience po podávání nefrotoxických antibiotik  postantibiotická kolitida  pooperační komplikace po kardiochirurgických výkonech

 výskyt u % případů aktivní IE, nejčastěji u IE vyvolaných S. aureus, Candida spp., Abiotrophia spp. a baktériemi skupiny HACEK  vegetace na mitrální chlopni vyšší pravděpodobnost embolizace než vegetace na chlopni aortální  vznik 90 % embolizací během prvních 2 týdnů od zahájení adekvátní ATB léčby nebo před zahájením léčby  většina klinicky zjevných embolických příhod do CNS, ledvin a sleziny  při pravostranné lokalizaci IE postiženy plíce  v postiženém orgánu vznik infarktu nebo abscesu  diagnostika sonograficky či CT vyšetření sleziny a ledvin  absces cíleně punktovat pod CT nebo ultrazvukovou kontrolou, zavedení drénu nebo operační řešení

 infekce arteriální stěny a následné lokálního zeslabení  příčina = přestup zánětu z infikovaného embolu  aneurysmata cerebrálních artérií = těžké inrakraniální krvácení se špatnou prognózou (při streptokokové etiologii nemoci a u nitrožilních narkomanů)  diagnostika intrakraniálních mykotických aneurysmat pomocí angiografie, CT, MR nebo kombinovaných technik typu angioCT u nemocných s nejasnými bolestmi hlavy nebo s projevy intrakraniální hypertenze  krvácející aneurysma = indikace k neurochirurgickému výkonu  extrakraniální mykotická aneurysmata často klinicky němá

 přísně individuální  spolupráce kardiologa a kardiochirurga  indikace dle klinického stavu, mikrobiologických vyšetření a echokardiografického nálezu  časná indikace k operačnímu řešení = lepší prognóza  délka trvání předchozí ATB léčby není při rozhodování o načasování výkonu rozhodujícím faktorem a nemá zásadní vliv na pooperační průběh

 městnavé srdeční selhání - nejčastější indikace operačního řešení (regurgitace v oblasti postižené chlopně)  šíření infekce do perivalvárních tkání - průkaz subvalvárního abscesu nebo píštěle  přetrvávání infekce u adekvátní ATB terapii - u IE vyvolaných multirezistentními mikroby  empiricky známá nezvládnutelnost daného druhu infekce konzervativní terapií - chirurgický výkon indikován vždy (plísňové IE, multirezistentní mikroby, např. Pseudomonas aeruginosa citlivá pouze na kolitin a amikacin)  obava z embolizací do systémového řečiště - indikace diskutabilní - dalšího vývoj nemoci nelze odhadnout - uznávanou indikací jsou opakované embolizace  časná PVE (IE vzniklá do jednoho roku od předchozí operace)  dysfunkce protézy

 kachexie a celkové vyčerpání organismu  selhávání více než dvou orgánů (vyjma srdce) před plánovaným výkonem (multiorgánové selhávání)  závažná mozková dysfunkce (rozsáhlá cévní mozková příhoda)  chronické (premorbidní) kardiální selhávání závažnosti NYHA III.-IV. třídy  věk nemocného je relativní kontraindikací

 vystavit Průkaz nemocného ohroženého infekční endokarditidou  poučit o vhodné životosprávě a významu dentální hygieny jako hlavního faktoru účinné prevence IE, o významu antibiotické profylaxe před rizikovými výkony a o postupu při známkách případného relapsu či recidivy IE  domácí monitorování teploty po dobu 4 týdnů od ukončení ATB léčby a sledovat možné kožní embolizace  dispenzarizace s kontrolou nálezu na TEE a hodnotami zánětlivých parametrů  nemocní s chlopenní náhradou nejméně jedenkrát ročně komplexní kardiologické vyšetření včetně TEE vyšetření srdce.  dispenzarizace u stomatologa s paradentologickou erudicí

 soustavná péče o sliznice dutiny ústní, léčba a prevence paradentózy a jejích hnisavých komplikací  profylaktické podávání ATB u určitých lékařských zákroků (výkony v oblasti dutiny ústí, horních cest dýchacích, urogenitálního či gastrointestinálního traktu)