Syndrom sepse Infekční oddělení Krajské nemocnice Pardubice MUDr František Sedláček

Obávaná nemoc vždy s nejistou prognozou Vzestupný trend výskytu Invazivní diagnostické a terapeutické postupy Agresivní farmakoterapie Implantace cizorodých materiálů Protrahovaný akutní stres při relativně dlouhodobé resuscitační léčbě Rezistence mikroorganismů v antibiotikům Relativní stagnace při vývoji antibiotik a obecně i ostatních terapeutických postupů Stoupající četnost i délka pobytů na JIP a ARO

Definice sepse Dlouhodobě řešený problém Co je sepse Které pacienty zařadit Problémy se statistickým hodnocením při nepřesné definici situace Rok Chirurg Shotmüller a jeho klinická definice sepse. Sepse je stav přítomnosti ložiska v organizmu, ze kterého se periodicky nebo trvale vyplavují do organizmu patogeny, které jsou příčinou subjektivních nebo objektivních příznaků. Léčba chirurgická !!

Rok 1991 Konsenzuální konference American College od Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine

Kolonizace. Přítomnost mikroorganizmů bez zánětlivé odpovědi Infekce. Přítomnost mikroorganizmů v normálně sterilním prostředí. Nebo přítomnost mikroorganizmů se zánětlivou hostitelskou odpovědí Bakteriémie. Přítomnost bakterií v krevním řečišti. Může být transientní Septikémie. Totéž co bakteriémie. Obvykle ale tento termín implikuje již představu čehosi závažnějšího Sepse. Klinické známky infekce + přítomnost systémové zánětlivé odpovědi na tuto infekci (SIRS)

Septický syndrom. Sepse + přítomnost alterace orgánové perfuze (minimálně jeden z následujících symptomů: hypoxemie, elevace laktátu, oligurie, alterace mentálních funkcí) Hypotenze. Systolický tlak 40mmHg, než běžná individuální hodnota. Nepřítomnost jiné příčiny hypotenze Těžká sepse. Sepse sdružená s orgánovou dysfunkcí, hypoperfuzí a hypotenzí Septický šok. Sepse s hypotenzí navzdory adekvátní tekutinové resuscitaci a s přítomností známek porušené orgánové perfúze Refrakterní septický šok. Šokový stav nereagující po dobu více než 1 hodiny na adekvátní tekutinovou a farmakologickou intervenci

Syndrom systémové zánětlivé odpovědi SIRS Systemic inflamatory response syndrome Odpověď organizmu na široké spektrum inzultů infekční i neinfekční povahy

Syndrom orgánové dysfunkce Multiple Organ Dysfunction syndrome - MODS Syndrom multiorgánového selhání Multiple Organ Syndrome Failure - MOSF Definován v roce 1992 ( American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine ) Přítomnost alterovaných orgánových funkcí u akutně nemocného pacienta takového stupně, že nelze bez lékařského zásahu udržet homeostázu Přítomnost poruchy funkce nejméně 2 orgánových systémů trvající déle než hodin

Respirační selhávání Kardiovaskulární selhávání Renální selhávání Hematologické selhávání (DIC) Neurologické selhávání Jaterní selhávání Gastrointestinální selhávání Imunitní systém v sepsi Metabolické změny v sepsi Kůže v sepsi

Orgánový systém v sepsi Definice selhávání Etiologie a patofysiologie Klinická symptomatologie Laboratorní symptomatologie Strategie léčby

Respirační systém v sepsi Nejčastější orgánové poškození v sepsi Primární poškození přímým působením agens Poškození v důsledku nadměrné SIRS u infekcí s mimoplicní lokalizací Patogeneticky – selhání oxygenační funkce systému, rozvoj tachypnoe, zvýšení nároků na dýchací svalstvo, vývoj ventilačního selhání, rozvoj globální respirační insuficience

Acute lung injury (ALI) Akutní plicní poškození. Mírnější stupeň poškození. Asi 40% septických pacientů Acute respiratory distress syndrome (ARDS) Syndrom akutní dechové tísně. Asi 25 – 42% pacientů v sepsi. Rok 1967, Asbaugh

Skórovací systémy Hodnocení stavu vědomí Somnolence - sopor - kóma Starší a již nepoužívané Glasgow skóre - Glasgow coma scale - GCS ( otevření očí, slovní odpověď, motorická odpověď) Pro větší děti a dospělé Dětské Coma scale Celkové skóre , normální 15

Klasifikace MODS MOF skóre dle Gorise. Gorisonovo schéma Predikce mortality Hodnocení funkcí ledvin, jater, hemokoagulace, GIT, krevního oběhu, centrálního nervového systému Starší systém SOFA systém. Sequentiale Organ Failure Assesment. Denní popis funkce základních 6 orgánových systémů Špatná prognoza – vysoké SOFA skóre při přijetí do intenzivní péče, přetrvávání vysokých hodnot, další vzestup hodnot

Sepse dle Bingolda Patologicko-anatomické hledisko Sepse z dutých orgánů Lymfatická sepse Sepse z tromboflebitidy Sepse centrální

Stadia sepse dle Siegela Hodnocení klinických a metabolických markerů Stadium A – kompenzovaná sepse Stadium B – hyperkinetické, stadium metabolické insuficience Stadium C – stadium orgánových selhání Stadium D – terminální, stadium studeného šoku

Prognózování meningokokové invazivní infekce Skóre podle Stiehma - Damrosche - Rosenblata Glasgow meningococcal septicaemia score Niklasssonovo score Appache II score Rotterdamská kriteria NESI Stokland Leclerc

Apache II score Věk v letech Orgánové poškození v anamneze nebo imunosuprese Rektální teplota Srdeční akce Frekvence dýchání Oxygenace Arteriální pH Sodík v séru Draslík v séru Kreatinin v séru Hematokrit v procentech Počet bílých krvinek Glasgow coma scale 0 - 4: letalita asi 4% > 34: letalita asi 85%

Niklassonovo skórování Stanovení prognozy u meningokokového invazivního onemocnění Z roku 1971 Nepřítomnost meningitidy Hypotenze: u dospělých systola pod 100mmHg, u dětí do 14 let pod 70mmHg Objevení petechií v intervalu kratším než 12 hodin od počátku nemoci Hypertermie nad 4O st. C v rektu Počet leukocytů pod 15x10 9 / l Trombocytopenie pod 100 x 10 9 /l Hodnota elementů v liquoru. Dělící hodnota je 300/3 x 10 9 /l Přítomnost prvních 3 kritérií - mortalita kolem 73%

Infekční příčina sepse Bakterie (90%) Viry Parasité Plísně (Candida spp., 5%)

Původně převaha G- flory Od 80. let 20. století vzrůstající význam G+ flory V současné době přibližně paritní zastoupení G- a G+ flory G+ flora: Staphylococcus %, St. aureus 12%, Stahylococcus koaguláza negativní 7%, Enterokoky 8%, Pneumokoky 8% G- flora: Enterobakterie 29%, Escherichia coli 13%, Klebsiella pneumoniae 8%, Pseudomonas aeruginoza 8% Anaerobní infekce 2%

Určení zdroje bakteriální infekce se daří asi v 92% Plicní infekce 36% Primární infekce krevního oběhu 20% Infekce dutiny břišní a močové cesty

Lokalizace místa infekce Interpretace mikrobiologických nálezů Klinický postup při diagnostice infekce Laboratorní diagnostika zánětu (specifické a nespecifické markery) Problematika hemokultur (odběry, interpretace)

Epidemiologie sepse Získávání mikrobiologických informací (jednotlivá oddělení, JIP, ARO, terén) Místní epidemiologická databáze v různých úrovních Znalost aktuální mikrobiologické situace Možnost volby empirické terapie

Infekce centrálního žilního katétru Problematika respiračních infekcí Operační rána Nitrobřišní infekce Akalkulozní cholecystitida Sinusitida Spondylodisciitida Endokarditida Invazivní bakteriální primární infekce Invazivní kandidová infekce Problematika syndromu toxického šoku

Mikroorganizmy v relaci ke stavu makroorganizmu Asplenie - Pneumococcus spp., Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Babesiosis, Capnocytophagia canimorsus, Plasmodium malariae, Cryptococcus neoformans Cirrhosis - Vibrio spp., Yersinia spp. Salmonella spp., další G- mikroorganismy, Pneumococcus spp., Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis Ethylismus - Klebsiella spp., Pneumococcus spp.

Diabetes mellitus - Mucormycosis, Pseudomonas spp. (maligní zevní otitida), Escherichia coli Léčba steroidy - Mycobacterium tuberculosis, plísně, Herpes simplex Neutropenie - Střevní G- bakteriální flora, Pseudomonas spp., Aspergillus, Candida, Mucor spp., Staphylococcus aureus Porucha T- buněčné imunity - Listeria spp., Salmonella spp., Mycobacterium spp., Herpes simplex, Virus varicella-zoster, Cytomegalovirus

Neinfekční příčiny sepse Poranění tkání (operace, trauma, hematom, žilní tromboza, infarkt myokard, plicní infarkt, rejekce transplantátu, pankreatitida, erytrodermie) Metabolické příčiny (thyreotoxická krize, akutní insuficience kůry nadledvinek) Souvislost s léčbou (krev a deriváty krve) Syndrom maligní hypertermie (Halotan) Neuroleptický maligní syndrom (Haloperidol, opiáty, benzodiazepiny) Maligní onemocnění (lymfom, syndrom z rozpadu tumoru) Neurologické příčiny ( subarachnoidální krvácení)

Diagnostika sepse Klinické markery Teplota (hypertermie, hypotermie) Tachypnoe jinak nevysvětlitelná Tachykardie jinak nevysvětlitelná Periferní vasodilatace Rozvoj šokového stavu jinak nevysvětlitelného Změny mentální stavu

Hemodynamické a laboratorní symptomy Nízká systémová cévní rezistence Zvýšený srdeční výdej Zvýšená spotřeba kyslíku Leukocytoza nebo neutropenie Laktátová acidoza bez jiného vysvětlení Laboratorní známky poškození jater a ledvin Laboratorní známky DIC Zvýšená koncentrace CRP Zvýšená koncentrace PCT (prokalcitoninu) Zvýšená koncentrace cytokinů

Faktory sdružené s vyšší mortalitou sepse Respirační > Břišní > Močová Nosokomiální infekce Hypotenze, anurie Izolace enterokoků nebo plísní G- bakteriemie, polymikrobiální etiologie Tělesná teplota nižší než 38 st. C Věk vyšší než 40 let Závažné základní onemocnění (cirrhoza, malignita)

Dispozice k sepsi Onemocnění srdce (revmatické nebo kongenitální) Splenektomie Intrabdominální infekce Pánevní infekce Septický potrat Nitrožilní narkomanie Imunosuprese

Patofysiologie SIRS a sepse Infekční agens (endotoxiny, exotoxiny) Rozvoj uniformní na protilátkách nezávislé zánětlivé odpovědi organizmu na poškození a infekci Uvolnění humorálních mediátorů Aktivace humorálních kaskád Inhibiční a aktivační mechanismy v kterékoli úrovni probíhajícího děje Neobyčejná složitost, komplexnost a rychlost Obtížná předvídatelnost klinického výsledku

Přímé poškození mnoha typů buněk přímým působním infekčního agens či jeho produkty Poškození organizmu po spuštění humorálních kaskádovitých procesů (zejména DIC) Poruchy oběhu, prokrvení, progredující buněčné poškození, laktátová acidoza Selhávání mikrocirkulace a vývoj orgánového poškození Selhávání orgánů

Léčba sepse Tekutinová resuscitace. Krystaloidy, koloidy, hydroxyethylškrob (HES), roztoky se želatinou Transfuze krve Vasopresory (adrenalin, noradrenalin, dopamin, dobutamin, norepinephrin, dopexamin, vasopresin, isoproterenol, inhibitory fosfodiesterázy) Antibiotika (antimikrobiální efekt, další účinky) Digoxin (?) Kalciové preparáty (?) Kyslíková terapie (?)

Kortikoidy Ibuprofen Prostaglandiny (I 2 - PGI 2 a E 1 - PGE 1 ) Pentoxyphyllin Zametače kyslíkových radikálů (oxygen scavangers): N-acetylcystein, selen, vitaminy A-C-E Léky s vlivem na koagulační kaskády (terapeutické použití některých cytokinů, antitrombin III, protein C, TFPI, faktor Xa) Imunoterapie (intravenózní imunoglobuliny, interferon-gama, granulocyty stimuljící faktor G-CSF)

Hemofiltrace a hemoperfuze Prevence a profylaxe hluboké žilní trombozy (heparin, nízkomolekulární hepariny) Nutriční podpora (problematika enterální a parenterální výživy) Profylaxe stresových vředů Vysloveně experimentální terapie (cytokiny nebo naopak inhibitory jednotlivých cytokinů, antiendotoxinová terapie, antireceptorová terapie, monoklonální protilátky, inhibice oxidu dusnatého NO)