Drogově závislé matky a jejich děti Prim. MUDr. Jaroslava Lukešová MUDr. Marcela Litovová Dětské centrum s komplexní péčí a podpůrnou rodinnou terapií Poslanecká sněmovna 30.11. 2011

V našem Dětském centru poskytujeme komplexní interdisciplinární podpůrnou péči dětem raného věku se sociálně zdravotním rizikem a jejich rodinám

Děti v DC doprovázíme na počátku jejich životní cesty, v jednom z nejcitlivějším období Je to doba, kdy mimo osvojování si dovedností mají získat primární důvěru, navázat jistou vazbu k matce resp. k tomu, kdo o ně pečuje

S matkami dětí se potkáváme na počátku nové etapy jejich života Mají šanci stát se dobrým rodičem, naučit se přijmout odpovědnost nejen za sebe, ale také za své dítě Některé z nich, i když své dítě milují, nemusí mít v daném momentě z mnoha příčin kapacitu své rodičovství zvládnout Ročně přijímáme cca 50 matek (zácvik v péči o dítě……) V posledních několika letech poskytujeme tuto péči stále většímu počtu matek s drogovou závislostí

Drogy Provázejí vývoj naší civilizace od samého začátku Látky, které mají psychotropní efekt, ovlivňují nebo mění naše vnímání a prožívání reality Často kompenzují negativní prožitky nebo zkušenosti člověka V určitém časovém horizontu – „problém nemá drogově závislý, problém má jeho okolí“ Závislost

Neurobiologie závislosti Genetické dispozice Dispozice osobnostní ( zvídaví, riskující, nevyrovnaní , depresivní, úzkostní..) Gender faktor – ženy - citlivější k závislosti - lépe reagují na léčbu - fragilnější v období abstinence Vývojový faktor – mladiství a děti jsou nejohroženější skupinou

První setkání s drogově závislými matkami a jejich dětmi v DC - před 18 lety

Hlavní důraz jsme v prvních letech kladli především na krátkodobý či dlouhodobý vliv drogy na PMV V posledních letech kromě PMV, však stále více do osudu těchto dětí zasahují infekční choroby, které droga a jiná riziková chování rodičů dítěti přinášejí.. Jde především o reakce ještě nevyzrálého imunitního systému, který ani lékař nemůže jasně predikovat

! ! krátkodobý Vliv drogy na dítě ! ? dlouhodobý - psychický vývoj - soustředění - školní věk - infekce

Individuální tolerance matky, plodu Zkušenost DC za 18 let Individuální tolerance matky, plodu Není lineární závislost oproti alkoholu Většina matek – polyvalentní závislost (drogy, cigarety) Alkohol Kanada, Německo – droga má lepší prognózu než alkohol Riziko přenosu infekce - HCV, HAV, HBV, Lues, HIV Pilotní projekt MZČR

Neznámá, USA 5 – 10% (mimo alkohol) Žena a droga Incidence : Neznámá, USA 5 – 10% (mimo alkohol) Mezi toxikomany 30 – 40% žen (90% v reprodukčním věku)

Některé důvody závislostí u žen z pohledu DC Selhání biologické rodiny Nezájem rodičů, rodiny    Patologické vzorce biologické rodiny – abusus Hyperprotektivní výchova rodiče Odchod jednoho z rodičů (krizové období 10-14  let) Rozvod, rozchod Úmrtí V OA matek Genetika Zneužívání Dysfunkce pevné vazby Neschopnost cítit hranice

Osobnostní charakteristika a sociální profil těchto matek Drogy procházejí všemi sociálními vrstvami Řada matek by zvládla vystudovat střední školu, některé i VŚ Těhotenství těchto matek je většinou nechtěné Část matek však nachází v určité fázi k dítěti vztah a je ochotna se léčit

Drogová závislost v těhotenství Neuspořádaný život (prostituce, kriminalita) Špatná výživa Změny psychiky Promiskuita Zvýšené riziko infekcí Snížená obranyschopnost

Komplikace v těhotenství Potrat IMC Prematurita Extramurální porod Anemie Hepatitidy, syfilis Gravidita drogově závislé matky je vždy RIZIKOVÁ

Vyšetření - moč u matky či dítěte Screeningový panel canabinoidy, benzodiazepiny, barbituráty/subutex/ heroin, codein, morphin, metamfetamin, metabolity kokainu, Jednoduché, neinvazivní x limitace Falešně negativní - reflektuje jen podání v posl. 5 dnech Falešně pozitivní - mák Codein – součást analgetik v 10% Léky s pseudoefedrinem – některé jako metamamfetaminy ( Nurofen, Modafen, Paralen grip…) Nikotin-vysoké koncentrace mohou reagovat jako morphin 17 17

Patofyziologie Drogy jsou nízkomolekulární ve vodě rozpustné lipofilní látky Transport přes placentu a akumulace v plodu a amniální tekutině Omezená schopnost plodu metabolizovat a vylučovat Koncentrace drogy je u dítěte stejná či vyšší jak u matky Vazba na buněčné membrány a receptory  CNS Mohou přímo ovlivňovat činnost buněk případně jejich vývoj 18 18

Dítě narozené drogově závislé matce je vždy rizikové! NAS Prematuritas ( RDS, poruchy CNS, retinopatie, vady sluchu..) Asfyxie Hypotrofie Poruchy CNS VVV Adnátní infekce Hepatopatie (toxická, infekční….) Zvýšené riziko SIDS

NAS Po narození přestává „dodávka“ DROGY od matky“ Výskyt obtíží u dítěte mj. ovlivňuje: Druh drogy Časový interval od abusu drogy – od poslední dávky Velikost dávky Délka abusu drogy Gestační věk novorozence

Látky nejčastěji způsobující NAS Opiáty: heroin, morphin, codein, pentazocin, methadon, buphrenorphin Barbituráty: phenobarbital Různé: alkohol, amphetamin (pervitin), kanabinoidy, cocain, benzodiazepiny, těkavé látky 21 21

Klinické příznaky NAS Projevy CNS Projevy respirační Projevy GIT Projevy autonomního systému 22 22

Projevy gastrointestinální Špatné pití Zvracení Vodnaté stolice Dehydratace Problémy s tolerancí stravy Hypotrofie, IUGR Slinění

Projevy CNS Zvýšená dráždivost Třesy Křeče Hypertonus Nespavost Vysoce laděný pláč Nekoordinované sání Kýchání, Zívání, škytavka Abnormní spánkové EEG 24 24

Projevy autonomního systému Projevy respirační Zrychlené dýchání Dušnost Náhlé poruchy dýchání Apnoické pauzy Projevy autonomního systému Pocení Teplotní nestabilita Plný nos (kongesce) 25 25

Terapie OBECNÁ - podobná u všech návykových látek Monitorování a Finnegan sc, Vyloučení rušivých momentů (ticho, klid, pološero…) Vyhovění potřebám dítěte (náruč,dudlík, balení..) Zvýšená péče o kůži FARMAKOLOGICKÁ – u rozvoje NAS (Opiáty, Phenobarbital, substituce, kombinace…)

Zdravotní rizika, kterých se obává laická, ale často i odborná veřejnost Hepatitidy - HCV Syphilis HIV

HCV Velký zdravotnický celosvětový problém 200 milionů infikovaných na světě Nakažlivost 100x menší než u HBV Velký zdravotnický celosvětový problém Nevzniká imunita Asymptomatický průběh, chronicita, cirhoza, hc ca Značná genetická variabilita viru (antiHCV, PCR) Není očkovací látka Interferon

První setkání s drogově závislými matkami a jejich dětmi v DC - před 18 lety V tomto časovém odstupu můžeme zmapovat několik chyb a omylů v péči o drogově závislou matku a její dítě

Některé chyby a omyly v péči o drogově závislou matku a její dítě Málo zkušeností: S rozpoznámím motivovaností matky k abstinenci S účinky drog u matky i dítěte S projevy abstinenčního syndromu u matky i dítěte, s včasnou detekcí zneužití léků S odhadem reakcí drogově závislé matky v běžných i zátěžových situacích S jednorázovými testy na detekci drog S relapsem – „Relaps=konec léčby“

Nedostatečná spolupráce s OSPODem Některé chyby a omyly v péči o drogově závislou matku a její dítě Žádné kontakty na centra prevence a léčby závislostí, následně jsme kontakty s centry dostatečně nevyužívali Nedostatečná spolupráce s OSPODem Preference problematiky dítěte na úkor matky, v péči postoj: „jsem lepší matka“ X „mám více zkušeností“ Překračování principu kompetentní terapie (doprovázení)

Některé chyby a omyly v péči o drogově závislou matku a její dítě Strach personálu z psychiatrické dekompenzace matky z profesionálního i lidského selhání z nákazy přenosných onemocnění Nedůvěra v účinnost odvykací léčby vůči matkám, že léčbu a péči o dítě zvládnou

Některé chyby a omyly v péči o drogově závislou matku a její dítě Stále ještě se potýkáme: s nedostatkem kontaktů na externí odborné lékaře, kteří jsou obeznámeni s problematikou odvykací léčby drogově závislých s pozdním nebo nedostatečným detoxem (vzhledem k specifickému stavu drogově závislé matky) s nedostatečnou délkou detoxu u matek v šestinedělí

Zkušenost a spolupráce s o.s. SANANIM, DROP-IN Algoritmus péče Zkušenost a spolupráce s o.s. SANANIM, DROP-IN OSPOD (často nejednotný přístup) Úloha DC v systému péče a léčby

V současnosti Péče je týmová Cíl: Probíhá v úzké spolupráci státních i nestátních institucí DC OSPOD Centra pro prevenci a léčbu drogových závislostí ( Sananim, Drop-in…. ) Důležitá je ochota spolu mluvit a respektovat se Cíl: „Hledání společné cesty“ – ideálního řešení pro matku a dítě

Motivace matky k léčbě Indikace přijetí do DC Pasivní Aktivní K léčbě motivovaná !!!!!! matka, abstinuje - ev.po detoxu Individuální léčebný plán Načasování přijetí matky na ten „pravý okamžik“

Cesty matek a dětí do DC Matka evidována Evidence matky neexistuje – V kontaktním centru před těhotenstvím, porodem nebo po porodu Evidence matky neexistuje – Problém drog zveřejněn - až na gyn.porod.odd - porod matky - NAS u dítěte

Evidence není, dítě je v domácí péči Důvodem přijetí není DROGA, ale diagnóza Dítě ohrožené prostředím Opakované hospitalizace dítěte Nezájem o dítě v nemocnici Abusus alkoholu Dlouhodobé zanedbávání Úraz Trestná činnost

Motivace matky k léčbě NE - NENÍ ANO - JE Spolupráce Spolupráce OSPOD DC Magistrát… Dítě v DC Dobrovolně PO/ÚV Matka Dochází / nedochází za dítětem do DC Propuštění dítěte do: Širší biologické rodiny NRP (adopce /PP) DD, jiných zařízení, ÚSP.. ANO - JE Spolupráce OSPOD Protidrogová centra (Sananim..) DC Dítě v DC Dobrovolně PO/ÚV Matka v DC ÚV v případě nezletilosti Propuštění dítěte do: Péče matky/otce/rodičů

Léčebné programy motivované matky (DC) Matka zahajuje léčbu sama mimo DC (Dítě přijímáno v 1.fázi do DC samostatně, matka v průběhu th.) Detox DC Karlov Doléčovací centrum chráněné bydlení amb (50-70%) Detox DC + Stationář Doléčovací centrum: amb/ chráněné bydlení amb (cca 50%) Matka do DC přijata současně s dítětem (před porodem je již v léčbě nebo dítě NAS/matka detox..) DC Karlov Doléčovací centru: chráněné bydlení amb DC + Stationář Doléčovací centrum: amb/ chráněné bydlení amb

Odd. novorozenců a matek s dětmi

Cíl pobytu v DC Zácvik v získání dovedností v péči o dítě (naplňování jeho potřeb, komunikace s ním X ne drilu) Převzetí odpovědnosti matkou za sebe i za dítě Probouzení mateřského citu Navázání co možná nejjistějšího citového pouta mezi matkou a dítětem v nejranějším věku dítěte

Prioritou pobytu drogově závislé matky v DC je: „Vazba poskytující jistotu“ mezi dítětem a jeho matkou (J.Bowlby) je základem pro důvěru, autonomii a duševní Zdraví Prioritou pobytu drogově závislé matky v DC je: vazba „matka – dítě“ zácvik v péči o dítě

Princip Doprovázíme Nenahrazujeme rodinu Podporujeme matku v dodržování určitého režimu – laskavá důslednost Matka zpravidla potřebuje ujištění v tom, že léčbu i životní roli matky může zvládnout

Co může také ovlivnit pobyt drogově závislé matky s dítětem v DC Změna stylu života (z volnosti do určitého režimu) Nedostatečné rodinné zázemí (matka je jakoby bez kořenů) Okamžiky, kdy má matka i/nebo dítě odeznívající abstinenční příznaky (matka má většinou problémy sama se sebou) Reakce matky na stres Obavy matky z dlouhodobého pobytu v komunitě

Některé příklady krizových situací Odeznívající abstinenční příznaky a matka chce drogu Disimulace úporných bolestí Operace nebo vážné onemocnění dítěte Matka je na začátku léčby, dítě s odeznívajícími abstinenčními příznaky (matku opustil partner, je bez rodinného zázemí, má dluhy) Nejasná dg. psychiatrického onemocnění - dekompenzace

Nejčastější varianty pobytu drogově závislé matky v DC Léčba drogově závislé matky ve spolupráci s Terapeutickou komunitou Karlov SANANIM DC + Denním stacionářem SANANIM Doléčovacím centrem Sananimu - chráněné bydlení/ ambulantně

Porodnice Detox DC + Denní stacionář SANANIM Doléčovací centrum ambulantní formou

Detox DC Komunita Sananimu KARLOV Doléčovací centrum s chráněným bydlením amb.

Nejčastější příčiny relapsu u těchto matek Relaps v průběhu léčby Není brán jako zkáza, ale jako chyba Pro někoho je relaps tím posledním stimulem pro budoucí abstinenci Nejčastější příčiny relapsu u těchto matek „ Pocit, že jako matka selhala“ (neklid dítěte, finance…) Pocit „nenaplněnosti“ (nuda, chybí společnost, partner….)

Kolikrát dát šanci?

Závěr Zcela přirozeným úkolem období časné dospělosti je naučit se přijmout odpovědnost za sebe a za své dítě Vytvořením jisté vazby s dítětem mu dát pocit primární důvěry v lidi, v tento svět I k léčbě motivované drogově závislé matky mají – nejen díky droze – tento úkol daleko obtížnější Odsuzováním nikomu nepomůžeme, nenahradíme ani rodinu ani drogu

Můžeme dát podporu K motivaci k léčbě K orientaci v sociálních vazbách K hledání vize otevřené budoucnosti Je důležité vést dialog - nemá smysl poučovat - pouhé informace jsou nedostačující

Východisko Porozumnění Naslouchání Čas Trpělivost Laskavá důslednost

??? Jaké budou životní příběhy ??? drogově závislých matek a jejich dětí, tam kde: Dítě zůstává v ústavní péči ??? Dítě jde do PP s účastí rodičů ??? Dítě jde do NRP ??? Matka se neléčí a dítě má doma ??? Matka v léčbě nebo následně v péči o dítě selže ??? Matka abstinuje, o dítě pečuje ???

Děkuji za pozornost