Testování genetických predispozic k zhoubným nádorům v ČR Anna Křepelová Ústav biologie a lékařské genetiky FN v Motole Jihlava

Genetické predispozice k zhoubným nádorům: Heterogenní skupina onemocnění, charakterizovaná zvýšeným rizikem vzniku určitých typických zhoubných nádorů v důsledku dědičné dispozice, jejíž podstatou jsou zárodečné mutace příslušných zodpovědných genů Cíl testování genetických predispozic k zhoubným nádorům: Identifikovat mezi nemocnými se zhoubnými nádory a v jejich rodinách jedince s vysokým rizikem zhoubných nádorů, u nichž lze specifickou péčí, odlišnou od péče doporučené pro populaci s běžným populačním rizikem, zlepšit prognózu

Nádory, u nichž se zvažuje možná genetická predispozice: (Hampel et al, Genet Med 2015, 17:70-87) Karcinom prsu u žen i mužů Karcinom ovária Karcinom tlustého střeva Karcinom endometria Adenomatózní polypóza střeva Hamartomatózní polypy GIT Karcinom žaludku Leukémie Melanom Karcinom pankreatu Karcinom ledviny Karcinom štítné žlázy Basaliom Nádory mozku

Testování genetických predispozic k zhoubným nádorům v ČR: déle než 25 let: Familiární adenomatózní polypóza – ÚBLG 1.LF UK v Praze Von Hippel-Lindauova choroba - ÚBLG 1.LF UK v Praze Hereditární karcinom prsu a ovária – MOÚ Brno Lynchův syndrom (HNPCC) - ÚBLG 1.LF UK v Praze Syndrom Li-Fraumeni – ÚBLG 2.LF UK v Praze Zpočátku zaváděno s grantovou podporou V současnosti standardní součást léčebně preventivní péče, hrazená z veřejného zdravotního pojištění

Syndromy s nádorovou predispozicí - možnosti vyšetření v ČR 2015 Hereditární karcinom prsu a ovaria (HBOC) Syndrom Li-Fraumeni (LFS) Hereditární nepolypózní karcinom tlustého střeva (HNPCC) – Lynchův syndrom CMMRD – „constitutional mismatch repair deficiency syndrome“ Familiární adenomatózní polypóza (FAP), atenuovaná FAP (AFAP) MUTYH-asociovaná polypóza (MAP) Peutz-Jeghersův syndrom (PJS) Cowdenův syndrom (CS) Syndrom juvenilní polypózy (JPS) Hereditární difuzní karcinom žaludku (HDGC) Von Hippel-Lindauova choroba (VHL) Syndrom Birt-Hogg-Dubé (BHD) Hereditární papilární karcinom ledviny (HPRC) Hereditární leiomyomatóza a karcinom ledviny (HLRCC) Tuberozní skleróza (TSC1,2) Gorlinův syndrom Hereditární melanom (HM) Mnohočetná endokrinní neoplázie (MEN2) Syndrom predispozice k rhabdoidním tumorům vyšetření se provádí na ÚBLG FN Motol

Pracoviště provádějící molekulárně genetické vyšetření nádorových predispozic pro diagnostické účely v ČR: Masarykův onkologický ústav Brno Ústav biologie a lékařské genetiky VFN a 1.LF UK v Praze Ústav biologie a lékařské genetiky FN Motol a 2.LF UK v Praze Laboratoře AGEL, a.s., Nový Jičín Bioptická laboratoř, s.r.o., Plzeň Gennet,s.r.o., Praha Centrum lékařské genetiky, s.r.o., České Budějovice GHC Genetics, s.r.o., Praha a další laboratoře jsou akreditované nebo se účastní externí kontroly kvality

Vyšetřování genetických predispozic k zhoubným nádorům - komplexní proces: vyhodnocení osobní a rodinné anamnézy pacienta diferenciální diagnostika, indikace zvoleného vyšetření genetické testování – vyšetření zodpovědných genů doporučení dlouhodobého sledování a prevence informace o možnosti genetické konzultace a genetického testování příbuzných v riziku onemocnění genetická konzultace před testováním a po testu

Doporučený postup: podezření na syndrom s nádorovou predispozicí  Klinický genetik: genetická konzultace před testem, rozbor osobní anamnézy a genealogie, posouzení indikačních kriterií, informovaný souhlas s vyšetřením, odběr krve, indikace k vyšetření Laboratoř: izolace genomové DNA, analýza příslušného genu (příslušných genů), interpretace výsledku, zpráva o výsledku s biologickou a medicínskou interpretací indikujícímu lékaři Klinický genetik: genetická konzultace po testu, následná péče - dlouhodobé sledování, vyšetření příbuzných v riziku

Osobní anamnéza výskyt zhoubných a nezhoubných nádorů v OA věk výskytu, lokalizace, histopatologická charakterizace možné vlivy zevního prostředí (životního stylu)

Rodinná anamnéza třígenerační rodokmen výskyt zhoubných a nezhoubných nádorů v rodině u příbuzných 1. a 2. stupně - nádory stejného typu - kombinace nádorů typická pro určitý syndrom - synchronní a metachronní nádory - další typické symptomy

Diferenciální diagnostika Jde o sporadický výskyt nádoru? Může se u pacienta a v rodině pacienta jednat o geneticky podmíněnou predispozici ke vzniku zhoubných nádorů? O kterou? Je pravděpodobnost tak vysoká, že je indikováno molekulárně genetické vyšetření? epidemiologická data score, modelová predikce rizika

Indikace ke genetickému testování není univerzální návod různá indikační kriteria, specifická pro jednotlivé nádory / syndromy: - typ zhoubného nebo nezhoubného nádoru, počet, lokalizace, věk v době diagnózy - počet podobně postižených příbuzných 1. a 2. stupně, jejich věk v době diagnózy - věk probanda, od kterého je testování akceptováno - možnost prenatální diagnostiky vodítka: odborný tisk domácí a zahraniční předběžná konzultace s klinickým genetikem

(Hampel et al, Genet Med 2015,17:70-87)

Lynchův syndrom – hereditární nepolypózní karcinom tlustého střeva Autosomálně dominantně dědičný syndrom, nejčastější příčina predispozice k CRC Karcinom tlustého střeva, endometria, tenkého střeva, ureteru a pánvičky, mozku, žaludku, ovaria Mutace v genech MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM Ztráta MMR, MSI v nádorové tkáni Amsterdamská kriteria, Bethesda kriteria

Lynchův syndrom (HNPCC) Testování nádorů a indikace ke genetickému testování (Syngal et al, Am J Gastroenterol 2015, 110: ) 1. U všech nově diagnostikovaných kolorektálních karcinomů by měla být vyšetřena porucha MMR („mismatch repair“) 2. Analýza může být provedena imunohistochemickým vyšetřením proteinů MLH1/MSH2/MSH6/PMS2 a/nebo testováním mikrosatelitové nestability (MSI). Nádory, v kterých se prokáže ztráta MLH1, by měly být testovány na přítomnost mutace BRAF nebo na přítomnost hypermetylace promotoru MLH1. 3. Jedinci s nádorem s prokázanou ztrátou MMR v osobní anamnéze (bez mutace BRAF nebo hypermetylace promotoru MLH1), se známou mutací asociovanou s Lynchovým syndromem v rodině, nebo s  5% pravděpodobností Lynchova syndromu dle predikčního modelu by měli podstoupit genetické vyšetření pro Lynchův syndrom

Pacient č.1 Muž, 35 let, CRC (adenoCa caeci). Sestra matky CRC v 45 letech, otec matky Ca GIT v 62 letech. Indikováno vyšetření genů MLH1 a MSH2 pro podezření na Lynchův syndrom PREMM 1,2,6 :

Sekvenační analýza jednotlivých exonů genů MLH1 a MSH2 sekvenováním dle Sangera. Detekce delecí genu MLH1 a MSH2 metodou MLPA. Zjištěna patogenní varianta c.1895_1896del p.(Glu632GlyfsTer12) v exonu 16 genu MLH1 RefSeq. GenBank NM_ Potvrzen Lynchův syndrom

Pacient č.2 Žena, 63 let, adenoCa tl.střeva v 39 a 59 letech, Ca dělohy v 59 letech. U matky Ca tl. střeva v 42 letech, Ca dělohy v 43 letech. Sestra matky Ca tl. střeva v 44 letech, bratr matky Ca tl. střeva v 55 letech, otec matky Ca tl. střeva v 36 letech. PREMM 1,2,6 :

Sekvenační analýza jednotlivých exonů genů MLH1 a MSH2 sekvenováním dle Sangera. Detekce delecí genu MLH1 a MSH2 metodou MLPA. Zjištěna patogenní varianta Delece exonu 9 genu EPCAM + delece exonů 1-7 genu MSH2 Potvrzen Lynchův syndrom

Žena, 63 let, adenoCa tl. střeva v 39 a 59 letech, Ca dělohy v 59 letech. U matky Ca tl. střeva v 42 letech, Ca dělohy v 43 letech. Sestra matky Ca tl. střeva v 44 letech, bratr matky Ca tl. střeva v 55 letech, otec matky Ca tl. střeva v 36 letech.

Další postup: Genetická konzultace probandky po testu Genetická konzultace, cílené genetické testování příbuzných v riziku Klinické sledování příbuzných v riziku podle výsledku testu, nebudou-li testováni, pak podle rizika vyplývajícího z genealogie U pozitivně testovaných – s prokázanou mutací: kolonoskopie a 2 roky od let screening kacinomu endometria a ovaria od let U negativně testovaných – bez mutace: screening jako u populace s běžným rizikem

Souhrn Testování genetických predispozic k zhoubným nádorům je v ČR součástí léčebně preventivní péče o nemocné s nádory a jejich rodiny Testování genetických predispozic k zhoubným nádorům má být spojeno s genetickou konzultací před testem a po testu Jednotlivé syndromy s nádorovou predispozicí mají svá vlastní indikační kriteria Testovat lze jen se souhlasem (písemným informovaným souhlasem) pacienta Vyšetření je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění Laboratoř provádí vyžádané analýzy a interpretaci výsledku Laboratoř používá ověřené metody, účastní se externí kontroly kvality Následnou péči a dlouhodobé sledování pacienta doporučuje klinický genetik

Děkuji za pozornost Děkuji všem spolupracovníkům