Hana Křížová Klinika nukleární medicíny FNKV a 3. LFUK

Prezentace na téma: "Hana Křížová Klinika nukleární medicíny FNKV a 3. LFUK"— Transkript prezentace:

1 Hana Křížová Klinika nukleární medicíny FNKV a 3. LFUK
Diagnostika a léčba endokrinních onemocnění pomocí metod nukleární medicíny Hana Křížová Klinika nukleární medicíny FNKV a 3. LFUK

2 Nukleárně medicínské metody
použití otevřených zářičů (radiofarmaka) emise záření , , () Uplatnění nukleární medicíny v endokrinologii diagnostika in-vivo in-vitro (RIA/IRMA) terapie

3 Princip aplikace radiofarmak (nosič + radionuklid) akumulace ve vyšetřovaném orgánu obv. metabolickou cestou diagnostika in-vivo - záření  , pozitrony záření  - detekce pomocí gamakamer (scintigrafie) pozitrony - PET (pozitronová emisní tomografie) terapie - záření -, ()

4 Diagnostika Obecná příprava na vyšetření zvýšená hydratace
Aplikace radiofarmak obvykle i.v. (per os) dosud nejsou dostupná RF s akumulací pouze ve vyšetřovaném orgánu nutná znalost fyziologické distribuce RF

5 jednohlavá nebo dvouhlavá gamakamera cílený statický snímek celotělové vyšetření

6 SPECT - jednofotonová emisní tomografie
zaměření na suspektní oblast řezy ve 3 rovinách: koronární sagitální transverzální obtížná anatomická lokalizace lézí

7 Přínos: upřesnění anatomické lokalizace léze
SPECT/low-dose CT Přínos: upřesnění anatomické lokalizace léze ANT

8 Scintigrafie příštítných tělísek
Indikace: lokalizační diagnostika hyperfunkčního příšt. tělíska (předoperační vyšetření) Hyperparathyreosa: primární: % solitární adenom % mnohočetné adenomy % hyperplasie tělísek - 0, % karcinom parathyreoidey sekundární terciální zobrazit lze pouze zvětšená příštítná tělíska ektopická tělíska (až 12 tělísek)

9 99mTc-MIBI (methoxyisobutylisonitril) 99mTc-Tetrofosmin
Radiofarmakum 99mTc-MIBI (methoxyisobutylisonitril) 99mTc-Tetrofosmin i.v. aplikace Faktory ovlivňující akumulaci v příštitných tělískách: - počet mitochondrií - stupeň perfuze a kapilární permeability - plasmo - membránový potenciál buněk

10 I . 99mTc-MIBI časné a pozdní (“dvoufázová scintigrafie“)
Princip vyšetření časná fáze pozdní fáze (za minut) (za 2 – 3 hodiny)

11 13letá dívka s primární hyperparatyreózou
časná a pozdní fáze možnost radiačně navigované operace (SPECT/“low-dose“ CT)

12 Primární hyperparathyreosa Vícečetné adenomy
99mTc-MIBI časné mTc-MIBI pozdní

13 II. Subtrakční scintigrafie
Princip vyšetření - = 99mTc-MIBI 99mTc-Tetrofosmin štítná žláza parathyreoidea 99mTc-technecistan sodný štítná žláza zvětšené příštítné tělísko

14 Meta proces v mediastinu
Falešně pozitivní a vedlejší nálezy: akumulace MIBI nespecifická solitární i mnohočetné tyroidální uzly, jiné primární tumory či metastázy, sarkoidosa … Karcinom štítné žlázy Metastatický proces v levém ramenu Meta proces v mediastinu

15 Optimální dg. postup: sonografie + 99mTc-MIBI,
dle potřeby doplněné CT či MRI - senzitivita 96% specificita 83% Sonografie - lepší pro zobrazení příšt. tělísek obvyklé lokalizace Scintigrafie - lepší pro zobrazení ektopických tělísek

16 Kdy přistupovat k lokalizační diagnostice?
není nutná u dosud neoperovaného pacienta % úspěšnost odstranění tělíska bez použití jakékoliv zobrazovací metody přesné vymezení indikací - plánovaný výkon v lokální anestezii - st. p. operaci krku, hmatná thyroidální léze - onemocnění krční páteře - hyperkalcemická krize

17 u všech pacientů v rámci předoperačního vyšetření
Nevýhody operace „naslepo“: - větší zátěž pro pacienta - v % recidiva hyperparathyreosy vyžadující reoperaci - zdrojem hyperparathyreosy je v % ektopické tělísko

18 Vyšetření štítné žlázy
Laboratorní vyšetření TSH TT4 a fT4 TT3 a fT3 thyreoglobulin kalcitonin protilátky proti tyreoglobulinu Morfologické vyšetření palpace štítné žlázy sonografie + FNAB + cytologické vyšetření scintigrafie

19 Scintigrafie štítné žlázy
Informace: morfologie štítné žlázy rozložení funkční aktivity v parenchymu (uzlech) Radiofarmaka 99mTcO4 (technecistan sodný) čistý gama zářič, 140 keV, T ½ 6 hod. vychytáván jodidovou pumpou, není organifikován scintigrafie za 15 minut po i.v. aplikaci 123I-NaI ideální radiofarmakum pro scintigrafii š.ž. čistý gama zářič, T ½ 13 hod., 159 keV nevýhoda - vysoká cena, pouze vyšetření u dětí

20 131I-NaI beta a gama zářič 360 keV, T ½ 8 dnů
nevýhoda - velká rad. zátěž Faktory ovlivňující akumulaci ve štítné žláze RTG kontrastní jodové látky --- týdny - měsíce tyroidální hormony: T týdnů T týdny Lugolův roztok týdny vitamínové přípravky, potrava s  obsahem jódu týdny ACTH, adrenální steroidy, chlorigen --- variabilně

21 aplikace radiofarmaka planární snímek v přední projekci
Vyšetření aplikace radiofarmaka planární snímek v přední projekci vyšetření vleže na zádech normální nález pinhole kolimátor

22 Patologické nálezy při scintigrafii štítné žlázy
Difuzní struma Uzlová (nodózní) struma uzly studené cysta %, karcinom % jiné (hematom, absces, lymfom, metastáza …) uzly teplé adenom karcinom 4%, jiné uzly horké autonomní adenom karcinom 2%, jiné Chabé zobrazení štítné žlázy : tyroiditis, zablokovaná štítná žláza Ektopická struma: linguální, restrosternální, struma ovarii

23 horký uzel (autonomní adenom )
Indikace V dnešní době již omezené, rutinně sonografické vyšetření Hypertyreóza: průkaz funkční autonomie uzlů teplý uzel horký uzel (autonomní adenom )

24 Průkaz rezidua akumulující tkáně štítné žlázy (ověření úspěšnosti TTE) (99mTc04, technecistan sodný)
endokrinní orbitopatie st. p. 3 TTE

25 linguální struma - 99mTcO4, 123NaI
Průkaz tyreoidální ektopie linguální struma mTcO4, 123NaI o

26 Průkaz tyreoidální ektopie
retrosternální struma NaI o retrosternální struma

27 Průkaz tyreoidální ektopie
struma ovarii NaI

28 Susp. ageneze, hemiageneze štítné žlázy (123I-NaI)
o novorozenci se susp. agenezí štítné žlázy

29 Monitorování a vyhledávání lokálních a vzdálených metastáz u diferencovaného karcinomu štítné žlázy u pacientů po TTE 131I-NaI

30 Terapie nemocí štítné žlázy 131I
destrukce tkáně - ionizujícím zářením léčba maligních onemocnění léčba benigních onemocnění od 40. let minulého století

31 Karcinomy štítné žlázy
1,3% všech malignit Rozdělení: 1. diferencované (90%) - akumulují I - dg. a terapie 131I papilární – 90%, dvakrát častější u žen, metastazuje lymfogenně - folikulární – 10 – 20% bez pohlavní preference, metastazuje hematogenně (plíce, skelet, játra, mozek) - smíšené 2. neakumulující I - medulární - diagnostika a terapie pomocí 131I-MIBG - lymfomy, anaplastické - zevní ozařování, CHT

32 Diagnostika karcinomu štítné žlázy - sonografie - FNAB
u prokázané malignity je indikována oboustranná totální tyroidektomie (TTE), event. s odstraněním uzlinových metastáz, substituční terapie

33 Diferencované karcinomy štítné žlázy
diagnostická scintigrafie s 131I (roztok, kapsle) (zjištění zbytku akumulující tkáně) - obv. za týdnů po operaci týdny předem vysadit substituci (hypotyreóza) akumulační test s 131I (stanovení % akumulace podaného 131I ve štítné žláze) 3,5% / 24 hod. pokud je zbytek š.ž. velký - event. reoperace pokud je zbytek š.ž. malý I terapie (tyreoablace)

34 Tyreoablace Cíl: - odstranit veškerou zbylou tyroidální tkáň
- zvýšit nabídku 131I pro akumulaci v nádoru - možnost využít thyreoglobulin jako nádorový marker Různá léčebná schémata - individuálně vypočítaná aktivita - standardní aktivity: – – MBq supresní celoživotní terapie tyroidálními hormony

35 Normální scan s 131I u pacienta po TTE

36 metastázy dif. karcinomu štítné žlázy u pacientů po tyreoablaci
Doživotní dispenzarizace sonografie, thyreoglobulin tyroidální hormony scintigrafie 131I - po vysazení supresní terapie pozitivní nález I terapie metastázy dif. karcinomu štítné žlázy u pacientů po tyreoablaci

37 dg. scintigrafie kontrola po 2 a 3 terapiích 131I

38

39 Tyreotoxikóza Léčebné možnosti: tyreostatika TTE 131I ČR
při kontraindikacích operace recidiva toxikózy po předchozí strumektomii riziko poškození hlasu při operaci endokrinní orbitopatie Japonsko Evropa USA tyreostatika 131I

40 léčba po zklidnění toxikózy pomocí tyreostatik
před podáním 131I několikadenní vysazení terapie Různá léčebná schémata fixní aktivita MBq event. opakované podání Po léčbě 131I Před léčbou

41 Nástup léčebného účinku
za týdny – měsíce po určitou dobu po aplikaci 131I je nutné podávat tyreostatika ! léčebný efekt není vždy kompletní (úspěšnost závisí i na zvolené léčebné strategii) u % nemocných rozvoj hypotyreózy během l/2 roku a další později  doživotní dispenzarizace a event. hormonální substituce

42 Eufunkční víceuzlová struma
zmenšovací léčba při léčbě mechanického syndromu u polymorbidních paientů, kde je kontraindikována TTE Různá léčebná schémata frakcionované měsíční nižší dávky jednorázová aplikace

43 Kontraindikace léčby 131I
těhotenství, kojení věk méně než 30 let pro léčbu tyreotoxikózy (např. v USA jsou léčeni i mladiství)

44 Vedlejší účinky léčby 131I
časné (tranzitorní) nausea, bolesti žaludku sialodenitis až xerostomie edém krku, radiační tyreoiditis - dechový dyskomfort u plicních metastáz

45 pozdní narušení spermiogenezy ovariální nedostatečnost
zvýšení rizika indukce nádorů a leukémie VZNIK HYPOTYREÓZY (dříve či později u všech, při léčbě diferencovaných nádorů součást léčebné strategie)

46 Terapie nemocí štítné žlázy 131I
u nás léčba na specializovaných lůžkových odděleních NM v rámci hospitalizace (pod MBq ambulantně) nutné speciální vybavení pracoviště (např. vymírací jímky pro biologický odpad atd.) dimise v závislosti na celotělové aktivitě a rodinných poměrech (děti, těhotné ženy v rodině !!!)

47 Scintigrafie dřeně nadledvin 123I/131I-MIBG (metaiodobenzylguanidin)
analog noradrenalinu a quanetidinu hromadění v zásobních vesikulách nádorů neuro- ektodermového původu Příprava na vyšetření blokování štítné žlázy vysazení léků i.v. aplikace snímky za 24 hodin podání projímadla zvýšená hydratace

48 Feochromocytom senzitivita ….. 88 - 94 % specificita ….. 95 – 100 %
CT - metoda volby pro diagnostiku adrenálního feochromocytomu (2% FP, 11% FN nálezů) MRI, sonografie - vyšetření u těhotných žen MIBG - mnohočetný nebo maligní feochromocytom (metastázy) - extraadrenální feochromocytom - diagnostika recidivy nebo nádorového residua - vyšetření před plánovanou 131I-MIBG terapií

49 123I-MIBG - extraadrenální feochromocytom

50 123I-MIBG - extraadrenální feochromocytom
35letý pacient st.p. operaci nadledviny (fibrom) st. p. operaci v oblasti glomus caroticum ANT POST

51 vyhledávání metastáz maligního feochromocytomu
123I-MIBG vyhledávání metastáz maligního feochromocytomu 28-letá pacientka maligní feochromocytom levé nadledviny stav po opakovaných operacích susp. recidiva ANT POST SPECT/CT

52 diagnostika recidivy nebo nádorového rezidua
123I-MIBG diagnostika recidivy nebo nádorového rezidua 67letý pacient po opakovaných operacích pro feochromocytom vlevo NE l. sin. pro invazi do ledviny susp. Recidiva CT, sono negativní neodliší recidivu od fibrotických změn

53 Medulární karcinom štítné žlázy
Senzitivita: 35% Specificita: 95 – 100% Indikace: vyhledávání metastáz u pacientů s vysokou hladinou kalcitoninu vyšetření před plánovanou 131I-MIBG terapií diagnostika recidivy nebo nádorového residua

54 123I MIBG – medulární karcinom štítné žlázy
metastázy plicní metastázy metastázy ve skeletu a játrech uzlinový proces na krku v játrech

55 131I-MIBG terapie paliativní terapie u pacientů s akumulujícími nádory
neuroektodermového původu (FN Motol) ověření akumulace pomocí 123I-MIBG nebo 131I-MIBG maligní feochromocytom

56 Kontraindikace 131I-MIBG terapie
celkově závažný stav nemocného neumožňující jeho izolaci těhotenství trombocytopenie (pod 80 x 109/l) glomerulární filtrace pod 60 ml/min závažnější hepatopatie

57 Kůra nadledvin 131I-Norcholesterol
postupná akumulace v  kůře nadledvin, esterifikace, není inkorporován do adrenálních hormonů Indikace: detekce funkční tkáně po adrenalektomii při hyperkortisonismu detekce endokrinně funkční ektopické tkáně hyperfunkční adrenokortikální syndromy po předchozím biochemickém, CT nebo sonografickém vyšetření

58 111In-pentetreotid (Octreoscan)
analog somatostatinu vazba na somatostatinové receptory typu 2 a 5 Indikace: diagnostika a terapie neuroendokrinních nádorů glukagonom - senzitivita 100 % gastrinom - senzitivita % - SPET/CT první vyšetřovací metoda inzulinom - senzitivita 60 % karcinoid - senzitivita: %

59 lokalizační diagnostika tumoru nezjištěného
jinými metodami detekce vzdálených metastáz u pacientů se známým primárním tumorem před plánovanou terapií analogy somatostatinu výběr pacientů pro radionuklidovou terapií (zahraničí)

60 Tumory hypofýzy GH - sekreční tumory
klinicky nefunkční adenomy hypofýzy TSH sekreční tumory - limitované užití fyziologická akumulace v hypofýze, akumulace v meningeomech, paraselárních lymfomech, metastázách sst- pozitivních tumorů

61 Hodnocení aktivity Basedowské oftalmopatie
poměr akumulace ROI orbity: occipitální oblast

62 Pozitronová emisní tomografie
- PET/CT - (PET/NMR) Radiofarmaka 18F-FDG 18F- DOPA – inzulinomy 11C-methionin - příšt. těl. 11C-tyrosin 11C-thimidin

63 Mechanismus zvýšené akumulace
18F-FDG zobrazení zvýšeného anaerobního glukózového metabolismu, který je charakteristický pro řadu tumorů krev buňka x Mechanismus zvýšené akumulace perfuze exprese glukózových transportérů na povrchu nádorových buněk fosforylace jako glukóza není defosforylována hromadění v nádorových buňkách

64 diagnostika metastáz diferencovaného karcinomu
Indikace anaplastický karcinom štítné žlázy diagnostika metastáz diferencovaného karcinomu neakumulujícího Na131I (zvýšený Tgl, negativní 131I) medulární karcinom štítné žlázy

65

66 Výhled do budoucnosti zvyšující se role RF ve stagingu maligních onemocnění, predikce a hodnocení efektu léčby farmakologické ovlivnění akumulace a retence RF v cílové tkáni - látky zvyšující akumulaci MIBG (blokátory Ca kanálu a látky indukující diferenciaci buněk) - látky zvyšující koncentraci monoklonálních protilátek - vasodilatancia - zvýšená dodávka radiofarmak do cílové tkáně značení radiofarmak různými izotopy (např. alfa a čisté beta zářiče pro terapii)