Život ohrožující a neodkladné stavy v psychiatrii

Prezentace na téma: "Život ohrožující a neodkladné stavy v psychiatrii"— Transkript prezentace:

1 Život ohrožující a neodkladné stavy v psychiatrii
Lucie Bankovská Motlová

2 Život ohrožující a neodkladné stavy
Duševní porucha Delirium Agitovanost Stupor Suicidium Odvykací stavy Intoxikace Nežádoucí účinek léčby Maligní neuroleptický syndrom Serotoninový syndrom Akutní dystonie Agranulocytóza po clozapinu

3 Delirium „Akutní selhání mozku“ Kvalitativní porucha vědomí
Pacient bdělý (vigilní), ale jeho vědomí je zastřené (není lucidní)

4 Delirium: Epidemiologie
Časté!! 5 - 8% všech pooperačních stavů na chirurgii 10% pacientů středního věku na internách 8 - 12% všech pacientů v psychiatrických zařízeních 40% všech pacientů na neurologických odděleních % pacientů na geriatrických odděleních % pacientů po operaci na otevřeném srdci 20% pacientů s frakturou krčku femoru 17% všech psychiatrických konsilií ve všeobecných nemocnicích pro dg deliria

5 Delirium: Etiologie intrakraniální
tumor, zánět, otok, nedokrevnost, krvácení, úraz, epi-paroxysmus…. extrakraniální toxické látky včetně alkoholu šok (kardiální, septický, pooperační) hypo/hyperglykémie jiné met. poruchy (játra, ledviny,….)

6 Delirium: Diagnostická kritéria
A. Zastřené vědomí: snížená schopnost zaostřit, udržet či přesunout pozornost B. Narušené kognitivní funkce: desorientace, zhoršení paměti C. Psychomotorické příznaky: rychlé přechody z hypoaktivity do hyperaktivity D. Narušení spánku nebo cyklu spánek- bdění: nespavost, zhoršování příznaků v noci E. Příznaky začínají rychle a jsou měnlivé v průběhu dne 7 test

7 Delirium: Klinický obraz
Popište status praesens psychicus a somaticus. video

8 !!! typ deliria příznaky hyperaktivní
Delirium: Klinické subtypy typ deliria příznaky hyperaktivní neklid, agitovanost, hypervigilance, často halucinace a bludy hypoaktivní letargie, sedace, latence odpovědi, nízká spontaneita, redukce pohybového projevu smíšené kombinace výše uvedeného !!!

9 Delirium: Léčba 1. Vyvolávající příčina?
Infekce? ATB Dehydratace? Rehydratace Mtb poruchy? Korekce Intoxikace? Detoxifikace, antidota Delirium tremens? Clomethiazol nebo BZD 1. Vyvolávající příčina? 2. Symptomatická léčba (bolest, horečka, TK..) 3. Léčba neklidu 4. Přesun na JIP (monitorace vit. funkcí) 5. Úprava prostředí (hodiny, světlo, informace)

10 Delirium jiné etiologie
Delirium tremens Delirium jiné etiologie Klinický obraz zastřené vědomí, porucha kognice, poruchy vnímání: sluchové, zrakové či taktilní halucinace/iluze anamnéza abusu alkoholu třes jazyka, víček, rukou pocení nauzea či zvracení tachykardie či hypertenze bolesti hlavy nespavost malátnost či slabost zastřené vědomí, porucha kognice Léčba 1. Clomethiazol nebo benzodiazepiny NE antipsychotika 1. Pátrat po příčině, tu řešit 2. Antipsychotika NE benzodiazepiny

11 Delirium tremens: Léčba
Vitamíny (B1) !! Minerály (zejména hořčík a draslík) Glukóza a tekutiny U těžkého alkoholismu může infuze čisté glukózy vyčerpat poslední zásoby vitamínu B1 a vyvolat Wernickeovu encefalopatii nebo akutní myokardiopatii z nedostatku vitamínu B1! Do infuzních roztoků nutno vždy přidat thiamin, pokud ho není možno podávat per os.

12 Delirium tremens: Léčba Benzodiazepiny
léky volby u abstinenčních delirií po odejmutí alkoholu, sedativ a hypnotik. kromě syndromů z vysazení, nejsou benzodiazepiny doporučovány k léčbě deliria v rámci monoterapie neovlivňují dostatečně extrémní agitovanost, halucinace a bludy, u některých nemocných mohou způsobit paradoxní excitovanost u starších osob excesivní sedaci, ataxii či prohloubit zmatenost indikovány hlavně při intoleranci antipsychotik - vznik EPS při nedostatečném efektu samotných antipsychotik v kombinované léčbě

13 Delirium tremens: Léčba Clomethiazol (Heminevrin)
iniciální dávka 2 kapsle (kapsle = 300 mg) a pak dále titrovat po 4 hod až do ztišení neklidu. Max. dávka je až do 16 kapslí/d. nekombinovat clomethiazol s BZD (riziko dechového útlumu) clomethiazol vede k depresi dechového centra a zahlenění bronchů a má sám potenciál k vyvolání závislosti nevysazovat naráz, postupně snižovat dávku, vysadit do 10 dnů

14 Delirium tremens: Příklad léčby
1. inf 500 ml G5%+B1, B6, C+diazepam+KCl 2. inf. FR+MgSO410%+KCl+diazepam+novalgin 3. infuze FR+diazepam 4. inf. jako 1 5. inf. jako 2 6. inf. jako 3 Vasocardin 50 mg tbl. ½-0- ½ Omeprazol 20 mg tbl Epi: Epanutin 1 amp. v 10 ml FR pomalu i.v. Zvrací: Torecan 1 amp. i.m. TK nad 150/100: Tensiomin 12,5 mg tbl.

15 Delirium nealkoholové etiologie Příklad: pooperační delirium
Druhý pooperační den začala být paní M. zmatená a agitovaná. Vytrhla si i.v. kanylu a bloudila po pokoji. Nedovedla spolupracovat s rehabilitační pracovnicí. 15 15

16 Delirium nealkoholové etiologie: Léčba podpůrná
nootropika ke zlepšení cerebrálního metabolizmu a udržení bdělosti v denních hodinách ve vyšších dávkách (např. piracetam v denních dávkách 4 – 8 g) vitamíny řady B a C trojkombinace: antipsychotikum, benzodiazepin a analgetika opiátového typu (např. u karcinomatóz s infaustní prognózou)

17 Delirium nealkoholové etiologie: Antipsychotika tiaprid a melperon
při výskytu nočních delirií je podáván na noc v dávce 100 – 200 mg. deliriózní stavy během dne až do dávky mg za den ve 3 – 4 dávkách. MELPERON denní dávka 75 – 150 mg, nebo jen na noc mg, málokdy se překračuje dávka 200 mg/den. Levopromazin (Tisercin) ne! Má výrazný anticholinergní a sedativní účinek a riziko ortostatické hypotenze

18 Delirium nealkoholové etiologie: Haloperidol
obvykle lékem prvním volby u agitované formy nealkoholového deliria nemá anticholinergní ani hypotenzivní vlastnosti, může být podáván parenterálně možné flexibilní dávkování s orální, intramuskulární i intravenózní možností perorálně podávaný haloperidol má vrchol hladin za 4-6 hodin intravenózně podávaný už za 5-20 minut doporučovaná dávka je 1-2 mg každé 2-4 hodiny, dokud není dosaženo zklidnění

19 Delirium nealkoholové etiologie: Antipsychotika 2. generace
RISPERIDON jednorázově na noc 0,5 až 1 mg, nebo se dávky rozloží během dne Cave starší pacienti - jen výjimečně u pacientů s organickou etiologii překračujeme dávku 2 mg pro die. OLANZAPIN opatrně u starších a u demence – dávkování je 2,5 – 5 mg v jedné dávce, výjimečně 10 mg/den QUETIAPIN nejbezpečnější z AP 2. generace rizika častějších úmrtí u starších jedinců hlášená po risperidonu a olanzapinu, ale menší riziko vedlejších účinků (EPS)

20 Agitovanost „neklid“

21 Agitovanost: Přístup obecně
Zklidnit slovem: mluvit stručně, jasně, klidně Redukovat stimuly: ticho v místnosti, tlumené světlo Medikovat: ke zklidnění, nikoli k uspání Nabídnout volbu: přeje si polknout nebo injekci do svalu? Preferovat perorální podání, pokud kooperuje Rychlý nástup účinku Spolehlivá komplexní účinnost a bezpečnost Dostupnost různých lékových forem V případě zahájení léčby parenterálním podáním snadné převedení na perorální formu bez ztráty účinnosti Možnost alternativních terapeutických postupů (jiné lékové formy, vysoké dávkování) Jaké vlastnosti má mít ideální lék k tlumení neklidu?

22 Agitovanost: Etiologie
Intoxikace Schizofrenní okruh, bipolární porucha Delirium

23 Agitovanost: Intoxikace
Rekreační drogy (stimulanty): diazepam 5-10 mg, antipsychotika 2. generace Alkohol: raději nic!!! Ale v případě nutnosti haloperidol 2-10 mg (NE benzodiazepiny!)

24 Agitovanost: Schizofrenní okruh a bipolární porucha
Per os: Risperidon 2 mg, nebo olanzapin 5-10 mg, nebo Haloperidol 2-10 mg I.M.: Olanzapin 10 mg Ziprasidon mg + clonazepam 2-6 mg (při nedostatečné účinnosti antipsychotik)

25 Agitovanost: Delirium
???

26 Agitovanost: Delirium
Delirium tremens Diazepam 5-10 mg nebo Clomethiazol 300 mg Delirium nealkoholové etiologie Korigovat příčinu !!! Tiapridal mg Melperon mg Haloperidol 2 mg Risperidon 2 mg Olanzapin 5-10 mg

27 Benzodiazepiny Výhody Nevýhody Účinné u abstinenčních syndromů
Augmentace antipsychotického účinku (snížení dávky AP) Nevýhody Nemají antipsychotický účinek Riziko dechového útlumu Augmentují sedativní účinky ostatních léků a látek (pozor pokud neznáme anamnézu a u neznámé otravy) Riziko závislosti, tolerance, abstinenčních syndromů Často nepředvídatelná absorpce po IM podání Vzácně paradoxní reakce (hostilita, násilí)

28 Injekční benzodiazepiny
Název (firemní označení) Dávka (mg) Poločas (hod) Komentář Lorazepam (Tavor™) 0,5-2 10-20 Vhodný pro alkoholový abstinenční syndrom. Nemá antipsychotické účinky, riziko respiračního útlumu. Clonazepam (Rivotril™) 1-2 20-39 Diazepam (Seduxen™, Apaurin™) 5-30 50-200 Dlouhý poločas, pomalé vstřebávání, aktivní metabolity Mohr 2005, podle Citrome 2002

29 Injekční klasická antipsychotika
Název (firemní označení) Dávka (mg) Poločas (hod) Komentář Haloperidol (Haloperidol™) 0,5-10 10-25 Neléčí alkoholový abstinenční syndrom. Riziko akutní dystonie, EPS, akathisie, NMS. Chlorpromazin (Plegomazin™) 25-100 17-30 Levomepromazin (Tisercin™) 25-50 16-78 Neléčí alkoholový abstinenční syndrom. Riziko hypotenze, tachykardie, NMS. Zuclopenthixol (Cisordinol Acutard™) 50-150 32 Tiaprid (Tiapridal™) 3-4 Lze použít u alkoholového abstinenčního syndromu, poruch chování ve stáří u organických poruch. Riziko hypotenze, EPS Mohr 2005, podle Citrome 2002

30 Injekční atypická antipsychotika
Název (firemní označení) Dávka (mg) Poločas (hod) Komentář Olanzapin (Zyprexa™) 5-10 (2,5 u demence) 2-15 Riziko metabolických nežádoucích účinků a váhového přírůstku při dlouhodobém podávání, nízké riziko EPS, neprodlužuje QTc interval Ziprasidon (Zeldox™) 10-20 4-38 Prodloužení QTc intervalu, nízké riziko EPS, nezvyšuje hmotnost. Aripiprazol (Abilify) 10-15 46-75 Malá zkušenost Mohr 2005, podle Citrome 2002

31 FARMAKOLOGICKÁ INTERVENCE Abstinenční sy z alkoholu
Mohr 2003, podle Citrome 2002 AGITOVANÝ PACIENT NEFARMAKOLOGICKÁ INTERVENCE Redukce stimulů, ventilovat pocity, verbální zklidnění FARMAKOLOGICKÁ INTERVENCE Včasná; vyšetřit somatický stav Zůstává nebezpečný sobě nebo ostatním? Abstinenční sy z alkoholu nebo sedativ? NE ANO NE ANO IZOLACE NEBO OMEZENÍ V LŮŽKU VOLBA: ANTIPSYCHOTIKA 2G po/im VOLBA HALOPERIDOL po/im (+ benzodiazepiny) DIAZEPAM, TIAPRID, LORAZEPAM po/im PERZISTUJÍCÍ AGRESIVNÍ CHOVÁNÍ: ANTIPSYCHOTIKA 2G (+ THYMOPROFYLAKTIKA + BETA BLOKÁTORY + ECT)

32 U jakých diagnóz je zvýšené riziko suicidia?
Suicidální chování U jakých diagnóz je zvýšené riziko suicidia?

33 Riziko sebevraždy: Vyšetření suicidálního vývoje
Někteří lidé s podobnými problémy uvažují o tom, že si vezmou život. Napadá Vás to také? Přemýšlíte o tom, že si sám vezmete život? Suicidální myšlenky Suicidální tendence Suicidální úvahy a plán Rozhodnutí Realizace Máte vymyšlený způsob, jak si vzít život?

34 Zhodnocení rizika sebevraždy
S sex: muž A age: >45, <19 D deprese P předchozí pokusy E ethanolu abusus R racinální myšlení nezachovalé (psychóza?) S socialní opora chybí O organizovaný plán vypracovaný N není životní partner S somatická nemoc s bolestí přítomna Za každé ano 1 bod Ne 1, ale10 bodů!!

35 Instrukce personálu na oddělení:
Suicidium: Postup Každé ano = 1 bod 0-2: malé riziko 3-4: střední riziko; ambulantní léčba, observace 5-6: vysoké riziko; hospitalizace, hlavně tehdy, pokud chybí opora někoho blízkého 7-10: velmi vysoké riziko; hospitalizace Instrukce personálu na oddělení: Dohled na suicidium!

36 Zpomalení psychomotoriky, mutismus „zamrznutí“
Stupor Zpomalení psychomotoriky, mutismus „zamrznutí“

37 Stupor: Etiologie Deprese Katatonní schizofrenie Mánie
Psychogenní stupor Tumor mozku, neuroinfekce, Maligní neuroleptický syndrom

38 Stupor: Klinický obraz
Zpomalení až vymizení pohybů Odpovědi po latenci nebo zcela chybí Na výzvy nereaguje Nepřijímá tekutiny ani potravu Instrukce personálu na oddělení: Dohled nad příjmem tekutin, Zápis příjem/výdej!

39 Stupor: Postup Prevence dehydratace Prevence dekubitů
Elektrokonvulzivní léčba

40 Neodkladné stavy jako nežádoucí účinek léčby

41 Akutní dystonie Mimovolní tonické stahy, v trvání minut, které způsobují opakované kroutivé pohyby nebo nepřirozené postoje Trizmus Dystonie jazyka Torticollis Okulogyrní krize Končetinové dystonie Opistotonus

42 Akutní dystonie: Etiologie
Vyšší dávka antipsychotik Rychlá titrace antipsychotik První podání antipsychotika v životě (v 90% se objeví den léčby) Předávkování antipsychotiky v suicidálním úmyslu video

43 Akutní dystonie: Léčba
S léčbou neotálet Biperiden (Akineton): 2,5-5 mg i.m., nebo pomalu i.v.; je možné po 30 minutách opakovat (v současnosti není v ČR dostupný) Atropin (Atropin): 0,5 mg s.c. Snížit dávku antipsychotika Clonazepam, promethazin

44 Agranulocytóza po clozapinu
Riziko vyšší u žen, u vyššího věku a u mladých pacientů před 21. rokem Riziko je nejvyšší v prvních třech měsících Proto: prvních 18 týdnů KO 1x týdně, dále 1x měsíčně po celou dobu léčby Leukocyty pod 3,0 x109/l a/nebo neutrofily pod 1,5 x109/l vysadit clozapin(Leponex) a konzultovat s hematologem

45 Neuroleptický maligní syndrom (NMS)
život ohrožující komplikace incidence 0,2-3,2 % hlavně klasické a depotní AP nezdá se být lineárně uměrný dávce AP rozvoj během 1-3 dnů předchozí doba léčby 1 – 30 dní - sledované koncentrace léků byly v normálních mezích

46 NMS a léčba antipsychotiky
Haloperidol – polovina případů NMS Kombinace : AP a antiparkinsonika ( 25%) AP a lithium AP a antidepresiva Atypická AP - klozapin risperidon olanzapin quetiapin

47 Rizikové faktory Extenzivní užívání AP i.m.
Agitovanost a psychomotorický neklid Omezování – kurtování Dehydratace – vlhké horko Fyzická exhausce Komorbidita se somatickou nemocí Počátek abstinence u závislostí (tiaprid)

48 Klinické příznaky - prodromy
Nespecifické EPS – refrakterní na antiparkinsonika Kolísavá autonomní nestabilita Subfebrilie Zvyšování kreatinfosfokinázy Katatonní příznaky Rozvoj během 24 – 72 hod.

49 Klinické příznaky - NMS
Neurologické symptomy Difusní svalová rigidita Hrubý termor Myoklonus Dysfagie a dysartrie Opistotonus a trismus Okulogyrické krize Změny psychického stavu Změny vědomí – kvalitativní kvantitativní Katatonní příznaky – stupor negativismus mutismus Krátká agitovanost

50 Klinické příznaky - NMS
Neurovegetativní dysfunkce Náhlé febrilie a pocení Dehydratace Tachykardie a tachypnoe Náhlé změny tlaku a pulzu Inkontinence Laboratorní změny Leukocytóza Násobně vysoké hodnoty kreatinfosfokinázy ( až 95 % ) : 6 – ukat/l Myoglobinurie ( až 65 % )

51 NMS – diferenciální diagnóza
Primární onemocnění CNS virové encefalitidy, postinfekční encefalomyeltidy, anatomické léze mozku, letální katatonie Systémová onemocnění tyreotoxikóza, feochromocytom, lupus erythematodes, mrtvice z horka, fyzické vyčerpání, intoxikace náhle vysazení dopaminergních agonistů u Parkinsonovy choroby, Huntingtonovy chorey a Alzheimerovy demece.

52 Komplikace Myoglobinurické selhání ledvin
Respirační poruchy (BP, aspirace) Kardiovaskulární (arytmie) Neurologické (kontraktury, polyneuropatie)

53 Terapie NMS 1. Vysazení AP+lithia+anticholinergik
2. Specifické terapie : Dantrolene sodium – (přímý myorelaxans) – 10 mg / kg ( 50 mg i.v. 4 x d ) Bromokriptin - (dopaminový agonista) – 60 mg denně

54 Terapie NMS Amantadine – (nepřímý dopaminový agonista) – 400 mg denně Levodopa/ carbidopa - (prekursor dopaminu) ,5 – 5 mg denně Lisurid - (agonista dopaminu) 0,25 – 4 mg denně 3. EKT 4. Lorazepam – 30 mg denně

55 Terapie po epizodě NMS Posoudit nezbytnost léčby AP Minimalizace rizik
Prvních 14 dní po epizodě bez AP Zahájit a postupně zvyšovat : Nízkopotentní AP (clozapin, quetiapin) Profylaxe – nízká dávka dantrolenu nebo dopaminových agonistů

56 Spektrum katatonie Katatonní schizofrenie
Afektivní poruchy – melancholie Psychogenní stupor Neuroleptický maligní syndrom Serotoninový syndrom Somatická a neurologická onemocnění

57 Katatonní symptomy Mutismus Stupor Negativismus – aktivní a pasivní
Pózování, stereotypie a vosková ohebnost, manýrování, Automatická poslušnost a echofenomeny Vzrušenost

58 Dif dg letální katatonie a NMS
Stadium Letální katatonie NMS Počátek prodromy 2 týdny až 2 měsíce prodromy několik hod – 2 dny změny chování a sch symptomy předcházející léčba antipsychotiky akutní začátek bez prodromů Iniciální agitovanost, úzkost, velký neklid tremor, svalový hypertonus, expy Symptomy agrese a sebepoškozující chování příznaky horečka, tachykardie, akrocyanóza vegetativní nestabilita, potivost náhlé úmrtí tachykardie nebývá horečka

59 Dif dg letální katatonie a NMS
Stadium Letální katatonie NMS Plně rozvinuté extrémní agitovanost a agresivita závažná svalová rigidita symptomy choreiformní pohyby trvalá vegetativní nestabilita trvání 3 – 14 dní horečka stupor a mutismus, odmítání laboratorní změny potravy inkontinence stoupající horečka porucha vědomí tachykardie, puls je slabý

60 Letální katatonie NMS Dif dg letální katatonie a NMS Stadium Konečné
exhausce, kachexie, koma myoglobinurie renální selhání intravaskulární trombóza 10 – 20 % mortalita Terapie EKT, AP a ostatní Okamžité vysazení AP psychofarmakologická terapie Dantrolen Agonisté dopaminu EKT

61 Serotoninový syndrom potenciálně letální komplikace
aktivace převážně postsynaptických 5-HT1A receptorů látky zvyšující neurotransmisi 5-HT (SSRI, clomipramin, venlafaxin, trazodon, dexfenfluramin, extáze) kombinace SSRI+IMAO, thymoprofylaktika, TCA, novější AD, MDMA několik hodin po změně medikace nebo její dávky

62 SEROTONINOVÝ SYNDROM Sternbach, 1991
1. nejméně tři z následujících klinických příznaků, které se objeví v souvislosti s přidáním (nebo zvýšením dávky) serotoninergní látky k dosavadní medikaci: změny psychického stavu (zmatenost, hypománie) agitovanost myoklonus hyperrreflexie ztráta koordinace průjem, nauzea, zvracení tremor pocení zimnice horečka

63 SS – klinický obraz změny psychického stavu
úzkost, zmatenost, hypománie, neklid až agitovanost) nerologické a svalové poruchy myoklonus, hyperreflexie, tremor, ztráta koordinace, záchvaty, dyspnoe) gastrointestinální příznaky průjem, nausea, zvracení, bolesti břicha kardiovaskulární a hematologické příznaky hypertenze, tachykardie, diseminovaná intravaskulární koagulace, trombocytopenie) vegetativní symptomy zimnice, pocení, horečka - dif.dg. NMS – extrapyramidová rigidita, vyšší horečky

64 SS – diferenciální diagnóza
časová následnost infekce porucha metabolismu abúzus psychoaktivních látek abstinenční syndrom

65 SEROTONINOVÝ SYNDROM Neuroleptický maligní syndrom
Diferenciální diagnostika: Neuroleptický maligní syndrom (vyšší horečky, expy sy se svalovou rigiditou)

66 SEROTONINOVÝ SYNDROM Začátek akutní do několika
Variabilní, od mírného až po letální Začátek akutní do několika hodin po změně medikace nebo dávky Mohou být rekurentní mírné příznaky několik týdnů před plným rozvojem Obvykle odezní během 24 hodin

67 SEROTONINOVÝ SYNDROM: etiologie
Hyperstimulace serotoninového systému (5-HT1A, 5-HT2) Jednotlivé léky nebo předávkování (SSRI, clomipramin, venlafaxin, trazodon, dexfenfluramin, extáze) Nevhodné lékové interakce

68 SEROTONINOVÝ SYNDROM: nejdůležitější interakce
SSRI a IMAO (A, B, RIMA) SSRI a lithium SSRI a carbamazepin SSRI a L-tryptofan SSRI a TCA SSRI a nefazodon IMAO a TCA (clomipramin, amitriptylin, desipramin) IMAO a venlafaxin; nefazodon

69 SEROTONINOVÝ SYNDROM: terapie
Vysazení všech serotoninergních léků Podpůrná léčba Benzodiazepiny - lorazepam 1-2 mg i.v. po 30 min Chlorpromazin Cyproheptadin; Methysergid Propranolol; Nitroglycerin

70 SS – prevence ‚wash out‘ periody (IMAO → SSRI) 1-6 týdnů