Orgánová poranění u dětí

Prezentace na téma: "Orgánová poranění u dětí"— Transkript prezentace:

1 Orgánová poranění u dětí
Studijní program OTA - 3. LF UK Praha Orgánová poranění u dětí Doc. MUDr. Tomáš Pešl, Ph.D. Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy Thomayerova nemocnice Praha Krč

2 poranění břicha a retroperitonea
Úrazy v dětském věku poranění kraniocerebrální poranění hrudníku poranění břicha a retroperitonea poranění pohybového aparátu poranění kožního krytu

3 Poranění hrudníku v dětském věku

4 Poranění hrudníku v dětském věku
není příliš časté (4-25 %) a ta závažnější se nejčastěji vyskytují v rámci sdruženého poranění a polytraumatu.

5 Poranění hrudníku v dětském věku
svojí závažností, ale může být u polytraumat limitujícím faktorem přežití až 20 x zvyšuje mortalitu u polytraumatizovaných pacientů izolované poranění hrudníku má mortalitu cca 5%, v kombinaci s poraněním hlavy a břicha stoupá mortalita ke 40 %

6 Poranění hrudníku v dětském věku
na poranění hrudníku je třeba vždy myslet, adekvátním vyšetřením potvrdit (či vyloučit) a adekvátním způsobem léčit v % jde o poranění tupé nejčastěji se jedná o kontuzi, či laceraci plic

7 Poranění hrudníku v dětském věku
Anatomické odlišnosti dětí a dospělých * hrudní stěna je poddajnější, s menší hmotou svalů a měkkých tkání, které orgány hrudníku chrání * mediastinum je mobilnější – přesun mediastina a následné snížení žilního návratu podobně jako u hypovolemického šoku

8 Poranění hrudníku v dětském věku
* poranění hrudní stěny – zlomeniny hrudního koše, otevřený pneumothorax * poranění hrudní dutiny – zavřený pneumothorax, hemothorax, kontuze/lacerace plic, poranění bránice * poranění mediastina – poranění srdce, tamponáda perikardu, poranění velkých cév, poranění trachey a bronchů, poranění jícnu

9 Poranění hrudníku v dětském věku
Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) lehké kontuze hrudní stěny středně těžké jednoduchá zlomenina žebra či sterna těžké, život přímo neohrožující seriová zlomenina žeber, hemo/pneumotorax, ruptura bránice, kontuze plic těžké, život přímo ohrožující otevřené rány stěny hrudní, pneumomediastinum, kontuze myokardu kritické, přežití nejisté lacerace trachey, hemomediastinum, lacerace aorty, lacerace myokardu

10 Poranění hrudníku v dětském věku
Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) 6. přežití nemožné 9. závažnost nezjištěna, nezjistitelná (nehodnotí se do ISS)

11 Poranění hrudníku v dětském věku
5 let Hospitalizovaných pro trauma 5 327 Trauma hrudníku (1 %)

12 Poranění hrudníku v dětském věku
5 let Kontuze plic Zlomenina sterna Zlomenina jednoho žebra Zlomenina dvou a více žeber 11 Kontuze myokardu Otevřený pneumothorax Lacerace plic Ruptura trachey Ruptura hrudní aorty Ruptura bránice

13 Poranění hrudníku v dětském věku
Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) 1-lehké kontuze hrudní stěny * V rámci monotraumat léčena ambulantně * V rámci sdružených traumat a polytraumat jsou na nízké hladině výzmamnosti

14 Poranění hrudníku v dětském věku
Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) 2-středně těžké jednoduchá zlomenina žebra či sterna pevnost stěny hrudníku podobná dospělým od 10 let zlomenina žeber u dětí do 3 let věku – vždy podezření na C.A.N. syndrom u zlomenin sterna vždy vyloučit kontuzi myokardu (EKG, troponin, ECHO)

15 Poranění hrudníku v dětském věku
Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) 2-středně těžké jednoduchá zlomenina žebra či sterna * Krátkodobá observace na lůžku a dovyšetření k vyloučení vážnějšího poranění hrudníku či parenchymatózních orgánů dutiny břišní

16 Poranění hrudníku v dětském věku
Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) 3-těžké, život přímo neohrožující seriová zlomenina žeber, hemotorax, pneumotorax, ruptura bránice, kontuze plic * seriová zlomenina žeber vždy ukazuje na možnost vážnějšího poranění * hospitalizace na jednotce intezivní a resuscitační péče ke stabilizaci stavu, dle potřeby punkce hrudníku, hrudní drenáž či umělá plicní ventilace * při prokázané ruptuře bránice chirurgická intervence * vlající hrudník možno léčit konzervativně (analgetika, UPV s tlakovou podporou), při selhání pak stabilizace hrudníku

17 Poranění hrudníku v dětském věku
Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) 3-těžké, život přímo neohrožující seriová zlomenina žeber, hemotorax, pneumotorax, ruptura bránice, kontuze plic * k verifikaci plicní kontuze je nutné CT vyšetření * při CT známkách lacerace plic pak diagnostická a terapeutická bronchoskopie * hemothorax je indikovaný k hrudní drenáži (prevence infekce a následné restrikce plicního parenchymu); * chirurgická intervence pak při jednorázovém odpadu krve do drainu 15 ml/kg, či postupnému odpadu 2-3 ml/kg/h pod dobu 3 a více hodin

18 Poranění hrudníku v dětském věku
Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) 4-těžké, život přímo ohrožující otevřené rány stěny hrudní, pneumomediastinum, kontuze myokardu * hospitalizace k resuscitační péči a stabilizaci stavu s eventuální následnou chirurgickou intervencí * kontuze myokardu nemusí být klinicky patrná, nutné vyšetření Troponinu I, EKG a ECHO * klinicky patrná kontuze myokardu se projevuje arytmií, náhle vzniklý šelest, akutní srdeční selhání

19 Poranění hrudníku v dětském věku
Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) 5-kritické, přežití nejisté lacerace trachey, hemomediastinum, lacerace aorty, lacerace myokardu * hospitalizace k resuscitační péči ke stabilizaci stavu a eventuální chirurgické intervenci * jedna pacientka s lacerací hrudní aorty zemřela (1995)

20 Poranění hrudníku v dětském věku
Algorytmus vyšetření * základní klinické vyšetření pohled pohmat poslech * rtg vyšetření - „je-li čas pouze na jeden rtg snímek, pak to musí být rtg hrudníku“ vhodné opakovat s odstupem času, kontuze plic se může projevit později * sonografie nadbráničních prostor * CT s kontrastem * bronchoskopie, EKG, laboratorní vyšetření, ...

21 Poranění hrudníku v dětském věku
Algorytmus vyšetření Při tupém poranění hrudníku nutné vždy vyloučit kontuzi myokardu, která může klinicky simulovat všechny projevy ICHS EKG – změny v intervalu ST, dysrytmie, převodní poruchy biochemické vyšetření – troponin I kreatinfosfokináza (nespecifická) izoenzym CK-MB (specifický pro myokard) Echokardiografie

22 Poranění hrudníku v dětském věku
Algorytmus ošetření - 1 * pečlivé sledování vitálních funkcí a laboratorních hodnot * zvýšená poloha hrudníku (polosed) * nebulizovaný O2

23 Poranění hrudníku v dětském věku
Algorytmus ošetření - 2 * jednorázová punkce hrudníku (diagnostická či léčebná) * hrudní drenáž (při hemo- či pneumotoraxu) * intubace a UPV (tlaková ventilace) * bronschoskopie (diagnostická a terapeutická) * UPV s frakcí NO, vysokofrekvenční či oscilační ventilace * V případě nutnosti chirurgická intervence

24 Poranění hrudníku v dětském věku
Závěr Principy léčby * 1. Invazivně konzervativní: UPV, hrudní drenáž, bronchoskopie, … * 2. Chirurgická: torakoskopie, torakotomie, … * 3. Damage control surgery ? Damage control trauma management!

25 Poranění hrudníku v dětském věku
Závěr kdy lékařské ošetření vždy při otevřené ráně vždy v případě poruchy dechu vždy při přítomnosti podkožního emfyzému vždy, když máte ten pocit

26 Poranění břicha v dětském věku

27 Poranění břicha v dětském věku
Náhlé příhody břišní Neúrazové zánětlivé ileozní krvácení do GIT ÚRAZOVÉ hemoperitoneum pneumoperitoneum perforační peritonitida

28 Poranění břicha v dětském věku
Tupé Otevřené penetrující nepenetrující

29 Poranění břicha v dětském věku
zhmoždění stěny břišní, kožní poranění penetrující poranění poranění nitrobřišních orgánů

30 Poranění břicha v dětském věku
Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) lehké lehké kontuze stěny břišní a abraze středně těžké těžké zhmoždění stěny břišní těžké, život přímo neohrožující kontuze nitrobřišních orgánů, retroperitoneální hematom, extraperitoneální ruptura močového měchýře, fx ThL páteře těžké, život přímo ohrožující mírné lacerace nitrobřišních orgánů, intraperitoneální ruptura močového měchýře, fx ThL páteře s paraplegií kritické, přežití nejisté ruptura a těžká lacerace nitrobřišních orgánů a velkých cév

31 Poranění břicha v dětském věku
Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) 6. přežití nemožné 9. závažnost nezjištěna, nezjistitelná (nehodnotí se do ISS)

32 Poranění břicha v dětském věku
5 let Hospitalizovaných pro trauma 5 327 Trauma břicha (9 %)

33 Poranění břicha v dětském věku
5 let Kontuze stěny břišní Poranění jater Poranění sleziny Poranění pankreatu Poranění střevní kličky Otevřené poranění dutiny břišní

34 Poranění břicha v dětském věku
Tupé poranění břicha - charakteristika * V dětském věku velmi časté * Stěna břišní je u dětí slabší, než u dospělých * I relativně malé trauma může způsobit závažné poranění * Nejčastěji poranění parenchymatózních orgánů

35 Poranění břicha v dětském věku
Tupé poranění břicha - diagnostika * Pečlivá anamnéza úrazu * Důkladné fyzikální vyšetření břicha * USG a RTG nativní snímek břicha * Laboratorní vyšetření * CT vyšetření s kontrastní látkou

36 Poranění břicha v dětském věku
Tupé poranění břicha - principy terapie * Převládá konzervativní postup, chirurgická revize dutiny břišní ale zůstává nedílnou součástí intenzivní péče * Na odklonu od urgentních operačních výkonů se podílí rozvoj intenzívní péče a především monitorace

37 Poranění břicha v dětském věku
Tupé poranění břicha - principy terapie Indikace k chirurgické revizi dutiny břišní: * hemodynamicky nestabilní pacient * známky perforace GIT K urgentnímu operačnímu výkonu je indikováno pouze krvácení z velkých cév

38 Poranění břicha v dětském věku
Damage control strategy in the exsanguinating pediatric trauma patient: * 1. fáze: limitovaná laparotomie, zhodnocení krvácení a kontaminace dutiny břišní, vyplnění rouškami, dočasný uzávěr rány * 2. fáze: agresivní resuscitace, prohřátí pacienta, optimalizace oběhu a oxygenace, úprava koagulopatie * 3. fáze: plánovaná revize, definitivní ošetření, uzávěr dutiny břišní

39 Poranění břicha v dětském věku
Břišní kompartment syndrom: * měření tlaku přes močový měchýř * malá zkušenost u dětí * CT příznaky: úžení v. cava inferior, přímá komprese ledvin, zesílení střevní stěny * dočasná odlehčující laparostomie snižuje tlak v dýchacích cestách a požadavky na kyslík, zlepšuje výdaje moči

40 Poranění břicha v dětském věku
Algorytmus ošetření parenchymatózních orgánů v rámci tupého poranění břicha TRAUMA USG + RTG + CT břicha laboratorní vyšetření monitorace nestabilní stabilní Objemová resuscitace Intenzívní observace nestabilní stabilní KONZERVATÍVNÍ LÉČBA OPERACE

41 Poranění břicha v dětském věku
Poranění jater Patologickoanatomické nálezy kontuzní ložiska… subkapsulární hematom… ruptura lacerace… léze cévní (a. hepatica, vv.hepaticae)… poranění žlučových cest dvoudobá ruptura *

42 Poranění břicha v dětském věku
Poranění jater bolesti břicha v pravém podžebří, pozitivní frenikový příznak vpravo, nauzea, zvracení, zvětšené břicho v laboratoři elevace ALT, AST, ALP, leukocytóza vyšetření USG, CT s kontrastem, scintigrafie léčba převážně konzervativní

43 Poranění břicha v dětském věku
Poranění jater Poranění žlučových cest komplikace 4 % konzervativně léčených poranění jater, především III. a IV. stupně diagnostika je možná pomocí scintigrafie diagnosticky a terapeuticky je nyní ideální ERCP s aplikací stentu, doporučuje se i přídatná papilosfinkterotomie k lepší evakuaci žluči

44 Poranění břicha v dětském věku
Poranění sleziny Patologicko-anatomické nálezy kontuzní ložiska… subkapsulární hematom… ruptura lacerace… léze hilové cévní stopky dvoudobá ruptura

45 Poranění břicha v dětském věku
Poranění sleziny Bolesti v levém podžebří, pozitivní frenikový příznak vlevo, nauzea, zvracení v laboratoři leukocytóza vyšetření USG, CT s kontrastem, scintigrafie léčba převážně konzervativní, při event. operaci snaha o záchovný výkon možnost rozvoje poúrazové pseudocysty

46 Poranění břicha v dětském věku
Poranění pankreatu * Méně časté, zato s vyšší mortalitou a morbiditou * Kontuze…lacerace s/bez porušením pankreatického vývodu * USG, CT, ERCP, MRCP * Při poranění duktu je možné zavedení stentu

47 Poranění břicha v dětském věku
Poranění pankreatu Bolesti břicha v epigastriu, zvracení, příznaky ileu v laboratoři leukocytóza, elevace AMS-S i U, vyšetření USG, CT, pasáž duodenem léčba konzervativní, indikací k operaci pouze známky přerušení pankreatického vývodu komplikace posttraumatická pseudocysta

48 Poranění břicha v dětském věku
Poranění GIT * Perforace trávicí trubice (nejčastěji duodenum) * Intramurální hematom (nejčastěji duodenum) * Poranění mezenteria s ischemizací stěny střevní

49 Poranění břicha v dětském věku
Poranění GIT * Komprese (stlačení, C.A.N. syndrom) * decelerace (pády z výše) * kombinace obého (seat belt injury)

50 Poranění břicha v dětském věku
Poranění GIT * Bolesti břicha s rozvojem peritonitidy a paralytického ileu * Při intramurálním hematomu - mechanický ileus * V laboratoři leukocytóza, při perforaci i elevace AMS * Vyšetření USG * RTG - nativ břicha a podbráničních prostor * CT s perorálním kontrastem

51 Poranění břicha v dětském věku
Poranění GIT Léčba při perforaci střeva vždy chirurgická - sutura, resekce střeva, derivace střevní kličky (kolon), drenáž Intramurální hematomy je vhodné léčit konzervativně

52 Poranění břicha v dětském věku
Otevřené poranění - charakteristika U dětí vzácné ( do 2 %) penetrující poranění jsou vždy indikovaná k chirurgické revizi dutiny břišní

53 Poranění břicha v dětském věku
kdy lékařské ošetření vždy při otevřené ráně vždy v případě bolesti břicha vždy při přítomnosti vzedmutí břicha vždy, když máte ten pocit

54 Poranění břicha v dětském věku
Poranění ledvin Patologickoanatomické nálezy kontuze…malé lacerace se subkapsulárním hematomem…hlubší lacerace s perirenálním hematomem…poranění kalichopánvičkového systému…lacerace ledviny…léze hilové cévní stopky nutno myslet na tumor ledviny

55 Poranění břicha v dětském věku
Poranění ledviny * bolesti v bederní krajině, někdy zvracení, makroskopická hematurie * v laboratoři leukocytóza, makroskopická či mikroskopická hematurie * vyšetření USG, CT s kontrastem, angiografie, IVU * léčba převážně konzervativně * nutné dlouhodobé sledování s ohledem na možný rozvoj systémové hypertenze

56 D ě k u j i V á m z a p o z o r n o s t !!!