Trombofilní, HeMoragické stavy a gravidita

Prezentace na téma: "Trombofilní, HeMoragické stavy a gravidita"— Transkript prezentace:

1 Trombofilní, HeMoragické stavy a gravidita

2 Trombofilní stavy

3 Obsah Přehled trombofilních stavů a jejich etiologie
Těhotenství jako trombofilní stav Projevy trombofílií v graviditě Indikace k vyšetření na trombofílie Léčebná opatření v těhotenství Identifikace rizik a stanovení individuálního diagnosticko-terapeutického postupu

4 XII XII a XI XI a IX IX a VII a VII Tkáňový faktor VIII VIIIa V a X Xa Trombin Protrombin XIII XIIIa Fibrin Fibrinogen

5 AT III XII XII a XI XI a IX IX a VII a VII Tkáňový faktor VIII VIIIa V a X Xa Trombin Protrombin Protein C Protein S XIII XIIIa Fibrin Fibrinogen

6 AT III XII XII a XI XI a IX IX a VII a VII Tkáňový faktor VIII VIIIa V a X Xa Trombin Protrombin Protein C Protein S XIII XIIIa Fibrin Fibrinogen

7 = = = GRAVIDITA AT III XII XII a XI XI a IX IX a VII a VII
Tkáňový faktor VIII VIIIa V a X Xa = Trombin Protrombin Protein C Protein S = XIII XIIIa Fibrinogen Fibrin

8 Přehled trombofílií Prevalence trombofílií v Evropě 20%
Rezistence k aktivovanému faktoru VIII fVL (5-9% populace, 20% u TEN, 50% u recidiv TEN) PG20210A (2% populace, 6% TEN) MTHFR APS (1-2% populace, 5-15% TEN) Deficit PS, PC, AT III

9 Těhotenství jako přirozený trombofilní stav
Virchowova trias Zvýšení koncentrace koagulačních faktorů I,VII,VIII,IX,X Beze změn nebo mírné zvýšení II,V,XII Snížení XI,XIII Snížení aktivity inhibitorů (aktivátor plazminogenu, protein S) Beze změn - Protein C, AIII

10 Nejčastější trombembolické stavy
Hluboká žilní trombóza Plicní trombembolie (embolie plodovou vodou)

11 Koagulační vyšetření Krvácivost a srážlivost beze změn
TT, PT, APPT – mírně zkráceny

12 Projevy trombofílií v graviditě
Syndrom rekurentních těhotenských ztrát Předčasný porod Časný rozvoj preeklampsie Abrupce placenty Placentární insuficience IUGR Nitroděložní smrt plodu

13 Indikace k vyšetření na trombofílie
2 a více konsekutivní aborty Nevysvětlené nitroděložní úmrtí plodu ve druhém nebo třetím trimestru gravidity Těžká preeklampsie před 34. týdnem těhotenství Významná, nevysvětlená růstová retardace plodu koncem druhého či v průběhu třetího trimestru gravidity Netraumatická hluboká žilní, nebo intraarteriální trombóza Mozková mrtvice či transitorní ischemická příhoda TEN u příbuzných v přímé linii s vrozenou trombofilní mutací dATIII u příbuzných v první linii Nevysvětlená autoimunní trombocytopenie

14 Antikoagulační léčba Profylaktická Plná antikoagulační
40 mg enoxaparinu nebo 5000 IU deltaparinu denně Plná antikoagulační 1mg/kg hmotnosti pacientky každých 12 hodin, nebo 200 IU/kg hmotnosti denně Stanovení hladiny anti-faktoru Xa 4 hodiny po aplikaci Tato hladina by měla mýt mezi 0,5 – 1,2 U/ml Komplikace – trombocytopenie Vyšetřit 5. Den a dále a 2 týdny u plné antikoagulační

15 Fetální demise v anamnese – ukončit před 39.týdnem
Ženy s trombofilií a nepříznivým výsledkem těhotenství/IU smrt plodu,abrupce../, ale bez projevů tromboembolické nemoci v anamnéze Od detekce AS plodu – profylaktická antikoagulační léčba po celou dobu gravidity Od 24.týdne UZ a 4-6 týdnů Od 32.týdne CTG a 1 týden Fetální demise v anamnese – ukončit před 39.týdnem

16 Ženy s trombofílií a tromboembolickou chorobou , ale bez nepříznivého výsledku těhotenství v anamnéze Profylaktická antikoagulační léčba po celou dobu gravidity APA sy. (antifosfolipidový sy)– plná antikoagulační léčba (nejčastější komplikace: HŽT DK) 32.týden – UZ Při vyloučení IUGR není třeba ukončit před 39.týdnem

17 Ženy s trombofílií, tromboembolickou nemocí i nepříznivým výsledkem gravidity v anamnéze
Plná antikoagulační léčba po celou dobu gravidity Od 24.týdne UZ a 4-6 týdnů Od 32.týdne CTG a 1 týden Ukončit před 39.týdnem

18 Ženy s antifosfolipidovým syndromem a hlubokou žilní trombózou
Plná antikoagulační léčba po celou dobu gravidity Od 24.týdne UZ a 4-6 týdnů Od 32.týdne CTG a 1 týden Ukončit před 39.týdnem

19 Ženy s homozygotní formou mutace pro MTHFR – bez ohledu na homocystein
Kyselina listová 5 mg/d + B6 100mg/d Prekoncepčně a po celou dobu gravidity Profylaktická antikoagulační léčba po celou dobu gravidity 32.týden – UZ Při vyloučení IUGR není třeba ukončit před 39.týdnem

20 Závěr Trombofílie = specifická morbidita v graviditě
Existují léčebná opatření zlepšující výsledek Léčba musí být aplikována i v průběhu 6-8 týdnů po porodu Opatření omezující další potenciální rizika.

21 Hemoragické stavy

22 DIC Rozvrat koagulačních parametrů Aktivace trombinu
Dysregulace plasminu ………..výsledek: hyper/hypofibfinolýza která vede do MODS … cytokiny, endotel - trauamtizovaná tkáň- syndrom SIRS (imunitní reakce)

23 Akutní DIC: nevolnost, dušnost, cyanóza, podslizniční, podkožní krvácení
Chronická DIC: dg přes lab. , probíhá skrytě jako součást SIRS, MODS

24 DG: DIC Lab: Qiuck, APTT, Trombinový čas, Antitrombin
Fibrinogen a degradační produkty fibrinogenu, fibrinu D-diméry

25 Th.: Krevní převod Mražená plasma Antitrombin - bolus 1000 j
Heparin dle APTT - max do 70 s. Plasmaexpandery: Haemacel Koagulační faktor VII – Novo seven

26 rimární ostpartální emoragie P P H

27 Definice Krevní ztráta během 24 hodin po porodu
>500 ml po spont., více než 1000 ml po SC Krvácení trvá-opakuje se- destabilizuje oběh či hemokoagulační stav pacientky DALŠÍ DEFINICE Větší než průměrná Vyžadující podání krevní transfúze Negativně ovlivňující koncengtraci Hb a počet Ery Způsobuje závažnou mateřskou morbiditu

28 Epidemiologie Závažné formy PPH Rozvinuté země – 1/1000 porodů
Mortalita Morbidita Rozvinuté země – 1/1000 porodů Rozvojové země – 3-5/1000 porodů Abu-Omar,A.A.: Prevention of postpartum hemorrhage, safety and efficacy. Saudi Med J, 2001,22(12),s

29 Hemoragie je hlavní příčinný faktor minimálně
25% mateřských úmrtí rozvinutých i rozvojových zemích

30 Etiologie PPH Tonus Tkáň Trauma Trombin 4 T Etiologické faktory -
Schuurmans,N., MacKinnon,C., Lane,C., Etches,D.: Prevention and management of postpartum haemorrhage, SOGC clinical praktice guidelines, 2000, 88, s.1-11.

31 Děložní atonie Tonus Mnohočetné těhotenství Multiparita
Protrahovaný porod – 8% v rozvoj zemích Chorioamniitis Augmentace porodu Tokolytika

32 Tkáň Retence tkáně Placenta Plodové obaly Krevní koagula

33 Placentární abnormality
Tkáň Placentární abnormality VVV dělohy Ut.bicornis Získané děložní patologie Myom, předchozí operace Peripartální faktory Děložní inverse, abrupce placenty Poruchy placentace Accreta Increta Percreta Praevia

34 Plánované Trauma Lacerace a trauma Neplánované Porodnické
Lacerace hrdla,pochvy- krvácení z a. pudendalis Rpt. dělohy po SC Neporodnické - úrazy  Plánované Císařský řez Episiotomie

35 Získané Vrozené Trombin Koagulopatie DIC Von Willebrandova choroba
Diluční koagulopatie Heparin Vrozené Von Willebrandova choroba

36 Rizikový faktor riziko PPH 13 12 5 4 Předchozí abrupce placenty
Placenta praevia Mnohočetné těhotenství Preeclampsie

37 Rizikový faktor 9 4 5 2 Urgentní SC Plánovaný SC Retence placenty
Riziko PPH Rizikový faktor 9 4 5 2 Urgentní SC Plánovaný SC Retence placenty Mediolaterální episiotomie Operativní vaginální porod Prolongovaný porod (>12 hod) Velký plod (>4 kg)

38 Antepartální opatření anamnéza
Existence porodnických rizikových faktorů musí být známa včas !

39 Antepartální opatření anemie
Včasná detekce anemie - včasné zajištění krevní transfúze!

40 Vyšetřit při podezření na vrozené či získané poruchy koagulace!
Antepartální opatření koagulogram Vyšetřit při podezření na vrozené či získané poruchy koagulace!

41 Antepartální opatření zobrazovací vyšetření
Placentární abnormality placenta previa placenta accreta nejvýznamnější rizikové faktory pro masivní hemoragii

42

43 Intrapartální opatření

44 Profylaktické podání uterotonik ve 3
Profylaktické podání uterotonik ve 3. době porodní snižuje riziko PPH o 60% Oxytocin MEM (vasokonstrikčí rekace !!!) Misoprostol (rektálně) Carbetocin (syntetický analog oxytocinu)

45 Profylaktické dávky neznamenají zvýšené riziko hemorrhagie
Ženy s vysokým rizikem TEN – profylaxe heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem (LMWH) Profylaktické dávky neznamenají zvýšené riziko hemorrhagie

46 TH.: Identifikovat příčinu krvácení- 4 T
Vyšetřit porodní cesty – ošetřit laceraci Vyšetřit dutinu děložní - revise Zajistit paraklinická a konsiliární vyšetření Zajistit 2 žilní linky dostatečné kapacity O2 Monitorování vitálních funkcí TK,P,pO2, diuresa Aplikace krystaloidů

47 Navodit dostatečnou kontrakci myometria Udržovat měchýř prázdný
Šetrná masáž dělohy Děložní komprese Uterotonika IV oxytoocin 10 IU IV methylergometrin 0,2 – 0,4 mg i.v. - zopakovat za 2-4 hod. Oxytocin infuse (30 IU v 500 ml) IM Carboprost (500 mg) Rektálně 800 μg Misoprostolu (v ČR není k dispozici)

48 Nezvladatelná PPH Krvácení nereaguje na běžná opatření
Příhoda bezprostředně ohrožující život rodičky Nutnost chirurgické intervence Kooperace konsiliářů – ARO, hematologie, event.chirurgie Zajistit dostatečné množství krevních derivátů

49 komunikace resuscitace monitorování/vyšetřování zástava krvácení

50 Komunikace call 6 Call - zkušenou asistentku
Call - vedoucího porodníka & konsultanta Call - anesteziologa Call - hematologa Call - transfuzní službu Call - zřízence – transport vzorků

51 Resuscitace IV přístup Protišoková poloha Kyslík 8 l/min. Transfuse
krystaloidy koloidy 0 negat. transfúze Připravit 1000 ml plazmy a 10 UI kryoprecipitátu

52 Monitorování-Vyšetřování
Nakřížit 6 jednotek EM KO Koagulogram P - kontinuálně ECG / Oxymetr Foley – výdej moči CVP

53 Zástava krvácení Vyloučit atonii dělohy Udržovat měchýř prázdný
Děložní komprese IV oxytoocin 10 IU IV methylergometrin 0,2 – 0,4 mg i.v. Oxytocin infuse (30 IU v 500 ml) IM Carboprost (500 mg) Operace – lépe dříve než později Hysterektomie - lépe dříve než později

54 Při neúspěchu konservativní léčby nutno zahájit operaci – raději dříve než později !
Laparotomie,intramyometrální injekce carboprostu Bilaterální ligatura uterinních arterií Bilaterální ligatura hypogastrických arterií Hysterektomie

55 Transfuse plná krev 1 jednotka plasmy na 3-4 jednotky EM

56 Děložní tamponáda Poprvé použita v roce 1800
Renesance metody – omezí krvácení do konečného řešení (operace, intraarteriální embolizace, úprava koagulačních faktorů) Mulová tamponáda – Betadine Hydrostatická kompresivní tamponáda Intrauterinní balonový katetr Prezervativ

57 Devaskularizace – Step by step
Postupné ligatury Sestupné větve aa.uterinae Vzestupné větve aa.uterinae Aa.ovaricae Aa.iliacae internae

58

59 Postpartální hysterektomie
7-13/ živě narozených Častá souvislost s císařským řezem Nejčastější indikace – 46% Placenta accreta Ruptura děložní Hematom širokého vazu děložního Lacerace hrdla Technika: „clamp, cut and drop“

60 Krvácení po hysterektomii
Krvácení z pánevních stěn, peritoneálního povrchu Konsumpční koagulopatie Abdominální tamponáda Mulová Hydrostatická

61 Závěr Úvodní opatření při PPH zahrnují rychlou detekci příčiny krvácení, zajištění podmínek pro resuscitační péči a základních laboratorních vyšetření. Druhým krokem léčby PPH jsou specifická opatření zahrnující šetrnou masáž a kompresi dělohy, aplikaci uterotonik u poruch kontraktibility, evakuaci dělohy při retenci koagul, placenty a obalů, ošetření traumat rodidel a řešení poruch koagulace.

62 Závěr PPH je významná komplikace porodu podílející se významnou měrou na mateřské mortalitě a závažné mateřské morbiditě. Stavy predisponující k rozvoji PPH jsou do určité míry prediktibilní. Součástí prenatální péče je detekce těchto rizik, prevence PPH při porodu je součástí lege artis vedeného porodu. Rutinní i.v. podání oxytocinu po porodu ramének plodu významně snižuje riziko PPH.

63 Závěr Případy PPH nereagující na iniciální léčbu nutno řešit multidisciplinárním přístupem (porodník, anesteziolog, chirurg , hematolog, invazivní radiolog). V přípravném období je krevní ztráta minimalizována kompresí (tamponáda, vasopressin). Aplikace infuzí a krevních derivátů musí pokračovat až po dosažení stabilizovaného stavu hemodynamiky a koagulace .