Materiál pro studenty medicíny

Prezentace na téma: "Materiál pro studenty medicíny"— Transkript prezentace:

1 Materiál pro studenty medicíny
Scintigrafie ledvin Materiál pro studenty medicíny Helena Balon, MD Karlova Universita 3. lékařská fakulta Klinika nukleární medicíny, Praha

2 Indikace Vyšetření: Perfuze a funkce ledvin
Obstrukce (furosemidový test) Renovaskulární HTN (kaptoprilový test) Infekce (statická scintigrafie ledvin) Kvantifikace funkce před nefrectomií Transplantovaná ledvina Vrozené anomálie, ložiskové změny (statická scintigrafie ledvin)

3 Funkce ledvin Krevní průtok - 20% srdečního výdeje do ledvin (1200 ml/min krve, 600 ml/min plazmy) Filtrace - 20% průtoku plazmy filtrováno glomeruly (120 ml/min, 170 l/den) Tubulární sekrece Tubulární resorpce (1% ultrafiltrátu - moč) Endokrinní funkce

4 Radiofarmaka Způsoby vylučování
GF TS TFix. 99mTc DTPA >95% 99mTc MAG3 <5% 95% 131I OIH 20% 80% 99mTc GHA 40%-60% 20% 99mTc DMSA trochu 60% Semin NM Apr.92

5 Radiofarmaka pro scintigrafii ledvin
Extrakční frakce Clearance 99mTc DTPA 20% ml/min 99mTc MAG % ~ 300 ml/min 131I OIH ~100% ml/min

6 Renální radiofarmaka Dozimetrie
DTPA MAG3 GHA DMSA I OIH rad/10 mCi rad/5mCi rad/300µCi Ledviny Měchýř EDE (rem)

7 Výběr radiofarmaka Klinická otázka RAF Perfuze MAG3, DTPA, GHA
Morfologie DMSA, GHA Obstrukce MAG3, DTPA, OIH Relativní funkce všechny GFR kvantifikace I iothalamate, 51Cr EDTA, DTPA ERPF kvantifikace MAG3, OIH

8 Dynamická scintigrafie ledvin metodika

9 Dynamická scintigrafie ledvin Příprava pacienta
Pacient musí být dobře hydratován Vypít 5-10 ml/kg váhy vody (2-4 šálky) min. před injekcí Možno měřit hustotu moči (<1.015) Vymočit před aplikací Vymočit po skončení studie Int’l Consens. Comm. Semin NM ‘99:

10 Dynamická scintigrafie ledvin Záznam dat
Preferována poloha na zádech Neaplikovat bolově Flow (angiogram) : 2-3 sec / fr x 1 min Dynamika: sec frame x min

11 Dynamická scintigrafie ledvin Záznam dat
Záznam sec. obraz místa aplikace na konci studie pokud infiltrace >0,5% aplikované aktivity, nelze hodnotit clearance Záznam obrazu ledvin vstoje po vymočení na konci studie Taylor, SeminNM 4/99:

12 Mezinárodní doporučení komise pro dynamickou scintigrafii ledvin
RAF: MAG3, (DTPA) Aktivita: MBq dospělí, minimum 18 MBq děti Poloha pacienta: na zádech (pohyb) V zorném poli močový měchýř a srdce Kolimátor LEAP Obraz místa aplikace Int’l Consens. Comm. Semin NM ‘99:

13 DTPA normální nález

14 DTPA normální nález

15 Relativní (separovaná) funkce ROI

16 Relativní akumulace Příspěvek každé ledviny k celkové funkci
čisté impulsy ROI levé ledviny % L ledviny = x 100% čisté impulsy ROI obou ledvin Normální 50/ /44 Hraniční 57/ /41 Abnormální > 60/40 Taylor, SeminNM Apr 99

17 Dynamická scintigrafie ledvin Hodnocení
Čas maxima Optimálně z kortikální ROI Normálně < 5 min Zbytková kortikální aktivita (RCA20 or 30) Poměr imp. ve 20./30. min k maximu Kortikální ROI Norma RCA20 pro MAG3 < 0,3 Močové reziduum (imp. po mikci x objem moče)  (rozdíl imp. před a po mikci)

18 DTPA průtok + scintigrafie
GFR = 29 ml/min Creat = 2.0 L= 33% R= 67%

19 Stenóza renální arterie

20 Infarkt pravé ledviny

21 Části nefrogramu I. Vaskulární fáze (flow studie): Ao-ledv ~ 3”
II. Parenchymová fáze (ledviny-pozadí): Tmax< 5’ III. Exkreční fáze

22 Nefrogramy

23 Vyšetření hydronefrózy
Furosemidový test

24 Obstrukce Překážka odtoku moče má za následek obstruktivní uropatii (hydronefróza, hydroureter) a může způsobit obstruktivní nefropatii (ztráta ledvinné funkce)

25 Furosemidový test Princip
Hydronefróza – akumulace radiofarmaka v dilatovaném dutém systému ledviny Furosemid indukuje zvýšený tok moče Je-li obstrukce >>> nevyplaví se Je-li dilatace bez obstrukce >>> vyplaví se Rychlost vyplavení možno kvantifikovat (T1/2)

26 Furosemidový test Indikace
Hodnocení funkční významnosti hydronefrózy Stanovení potřeby chirurgického výkonu obstruktivní hydronefróza - operace neobstrukční hydronefróza - konzervativně Monitorování efektu léčby

27 Furosemidový test Požadavky
RAF s rychlou clearancí Dobře hydratovaný pacient Dobrá funkce ledvin

28 Furosemidový test Provedení
Příprava pacienta: Zavodnění dospělí – orálně/iv 360ml/m2 během 30’ děti ml/kg Vymočit před aplikací Močová cévka ?

29 Furosemidový test Provedení
RAF: 99mTc MAG MBq (preferováno před DTPA) Záznam dat: na zádech do plné pánvičky (možno změnit do polohy v sedě furosemid) Flow (angiogram) : 2-3 sec / fr x 1 min Dynamika: sec / frame x min

30 Furosemidový test Provedení
Vymočit před podáním furosemidu Furosemid: 40mg dospělí, 1mg/kg děti iv v min (při plné pánvičce) nebo 15min před aplikací (“F-15” metoda) nebo současně s aplikací („F-0“ – malé děti) Záznam dat 30 min. po podání furosemidu Zhodnotit velikost diurézy Měření vymočeného objemu moče Dospělí vymočí ml moče po podání furosemidu

31 Furosemidový test Provedení
Furosemid nedáváme: Vývodný systém se stále plní Vývodný systém se nenaplní do 60 min Vývodný systém se vyprázdní spontánně Při špatné stejnostranné funkci (< 20%)

32 Před furosemidem

33 Po furosemidu

34 Bez obstrukce T1/2 R = 6’ L = 2’

35 Diuretická křivka

36 Před furosemidem 10letý chlapec

37 Po furosemidu

38 Obstrukce vpravo T1/2 R = N/A Později provedena nefrostomie

39 Levostranná hydronefróza
3 týdenní kojenec

40 Obstrukce vlevo

41 Furosemidový test Hodnocení
Umístění ROI Kolem celé ledviny nebo Kolem dilatované pánvičky Křivka T1/2 Od aplikace furosemidu nebo od diuretické reakce Lineární nebo exponenciální proklad křivky

42 Furosemidový test Washout (diuretická odpověď)
T1/2 čas potřebný k vyloučení 50% RAF z dilatované pánvičky tj. čas potřebný k poklesu aktivity na 50% maxima

43 T1/2 washout imp 100% 50% T1/2 min

44 Hodnoty T1/2 Faktory ovlivňující hodnotu T1/2: RAF Hydratace
Objem dilatované pánvičky Cévkování měchýře Dávka furosemidu Funkce ledviny (odpověď na furosemid) ROI (ledvina vs. pánvička) Výpočet T1/2 (injekce nebo reakce, typ prokladu)

45 T1/2 Normální < 10 min Obstrukce > 20 min Neurčitý 10 - 20 min
Optimální je určit vlastní normy v závislosti na používaném protokolu

46 Furosemidový test Interpretace
Interpretace celé studie, ne jen T1/2 Vizuální hodnocení (dynamické obrazy) Tvar křivky (konkávní vs. konvexní) T1/2

47 Furosemidový test Rizika
Falešně pozitivní pro obstrukci Dilatovaný měchýř Těžká hydronefróza T(transit time) = V (volume)  F (flow) Špatná funkce / nezralost ledviny Dehydratace Falešně negativní Mírná obstrukce

48 Efekt cévkování (1) Plný měchýř, bez cévky

49 Efekt cévkování (2) Po zavedení cévky

50 Efekt cévkování (3) Bez cévky S cévkou

51 “F - 15” furosemidový test
Furosemid podán 15 min před radiofarmakem Důvod: ledvina v maximální diuréze, v maximální zátěži Některé nerozhodné nálezy se stanou jasně pozitivní nebo jasně negativní English, Br JUrol 1987:10-14 Upsdell, Br JUrol 1992:

52 Vyšetření renovaskulární hypertenze
Kaptoprilový test (ACEI nefrografie)

53 Renovaskulární choroba
Stenóza renální arterie (RAS) Ischemická nefropatie Renovaskulární hypertenze (RVH) RAS  RVH

54 Renovaskulární hypertenze
Důsledek hypoperfuze ledviny Ateroskleróza Fibromuskulární dysplazie Způsobená renin - angiotensin - aldosteronovým systémem Potenciálně léčitelná renální revaskularizací

55 Renovaskulární hypertenze
Prevalence <1% neselektované populace s hypertenzí Klinické známky Náhlý začátek HTN v dětství, < 30 nebo > 50 let Těžká HTN rezistentní na léčbu Zhoršení funkce ledvin nevysvětlené nebo po ACEI HTN + břišní šelest Jsou-li přítomny – střední riziko RVH (20-30%)

56 Renin-Angiotensin Systém
Angiotensinogen RAS Renin Angiotensin I Captopril ACE Angiotensin II Aldosteron Vasokonstrikce HTN

57 Efekt RAS na GFR

58 Diagnóza RAS Zlatý standard: angiografie Iniciální neinvazivní testy:
ACEI nefrografie Duplexní sonografie Ostatní testy: MRA – nízká citlivost pro distální / segmentární RAS Laboratorní kaptoprilový test (PRA po C.) nízká sensitivita Měření hladiny reninu v ledvinné žíle

59 ACEI nefrografie (kaptoprilový test)

60 Kaptoprilový test Příprava pacienta
Vysadit ACEI & ATII blokátory na 3-7 dní Vysadit diuretika na 5-7dní Lačnit alespoň 4 hodiny Pacient dobře hydratován 10 ml/kg vody min před a během testu ACEI Captopril mg p.o. (rozdrcený), 1 h před vyšetřením Enalaprilat 40 µg/kg iv (2,5 mg max), 15 min předem Monitorovat TK po 15 min

61 Kaptoprilový test Provedení
RAF: 99mTc MAG3 (nebo DTPA) Protokol: 1 denní vs. 2 denní test 1 d test: basální scan (37-74 MBq) následován kaptoprilovým testem ( MBq) 2 d test: kaptoprilový test, pouze je-li abnormální >> basální Záznam dat: průtok & dynamika min.

62 Kaptoprilový test Hodnocení
Relativní akumulace v ledvinách (korigovaná na tkáňové pozadí) Čas maxima (Tmax) - z kortikální ROI norma < 5 min RCA20 (20 min/peak ratio) - z kortikální ROI norma < 0.3

63

64 Kaptoprilový test Gradace nefrogamů

65 Kaptoprilový test Diagnostická kriteria
MAG3: stejnostranná retence v parenchymu (zvýšení akumulace) po ACEI Změna nefrogramu o více než 1 stupeň RCA20 vzroste o  15% (t.j. z 30% na 45%) Tmax se prodlouží o  2 min nebo o 40% (t.j. z 5 na 7 minut) DTPA: stejnostranné snížení akumulace Pokles relativní akumulace o  10% (t.j.z 50/50 na 40/60), změna o 5-9% - střední pravděpodobnost Změna nefrogramu o  2 stupně Consens. report JNM ‘96:1876 Semin NM 4/99:

66 Kaptoprilový test Interpretace
Vysoká pravděpodobnost RVH (>90%) Výrazná ACEI indukovaná změna Nízká pravděpdobnost RVH (<10%) Normální kaptoprilový test Abnormální basální, zlepšení po ACEI Křivka stupně 1 – před i po ACEI Střední pravděpodobnost RVH Abnormální basální beze změny po ACEI

67 Kaptoprilový test MAG 3

68 Kaptoprilový test MAG3

69 Kaptoprilový test MAG 3

70 Kaptoprilový test MAG 3

71 Kaptoprilový test MAG 3

72 Kaptoprilový test MAG 3

73

74

75 Kaptoprilový test Při normální funkci ledvin - sens/spec ~ 90%
Při nízké funkci / ischemické nefropatii - Kaptoprilový test často neurčitý >>> nutná MRA, Duplex US, angio

76 Vyšetření infekce ledvin
Statická scintigrafie ledvin (kortikální scintigrafie)

77 Infekce močových cest VUR
rizikový faktor pro PN Ne všichni pacienti s PN mají VUR PN může vést k jizvení >>> ESRD, HTN Nezbytná časná diagnostika a terapie Klinické a laboratorní známky postižení ledvin při infekci močových cest nejsou spolehlivé

78 Statická scintigrafie ledvin Indikace
Detekce postižení ledviny u akutního zánětu močových cest (akutní pyelonefritida) Detekce kortikálního jizvení (chronická pyelonefritida) Follow-up po terapii

79 Statická scintigrafie ledvin Provedení
99mTc DMSA 99mTc GHA Záznam dat 2-4 hod. po injekci paralelní kolimátor, zadní + zadní šikmé pin-hole zadní + zadní šikmé (nebo SPECT) hodnocení: relativní funkce

80 Statická scintigrafie ledvin Interpretace
Akutní PN Jeden nebo více defektů kumulace Zachovaná kontura ledviny Difuzně snížená kumulace Difuzně zvětšená ledvina nebo lokální vyklenutí Chronická PN Ztráta objemu, zeslabení kůry Defekty s ostrými okraji Rozlišení AcPN vs. ChPN nespolehlivé

81 Statická scintigrafie ledvin “Defekt “
Akutní nebo chronická PN Hydronefróza Cysta Tumor Trauma (kontuze, lacerace, ruptura, hematom) Infarkt

82 DMSA paralelní kolimátor

83 Normální DMSA pin-hole LPO RPO

84 DMSA

85 Akutní pyelonefritis DMSA
post L post R LEAP LPO pin-hole RPO

86 Statická scintigrafie ledvin Vrozené vady
Agenese Ektopie Srůst (podkovovitá ledvina, zkřížená dystopie) Polycystické ledviny Pseudo tumory (fetální lobulace, hypertrofické columnae Bertini)

87 DMSA podkovovitá ledvina
paralelní pin-hole

88 DMSA Agenese vlevo paralelní

89 GHA Zkřížená ektopie 74% %

90

91 Radionuklidová cystografie

92 Indikace Vyšetření dětí s opakovanými infekcemi močových cest
30-50% má VUR Sledování dětí po dg rtg cystografii Hodnocení efektu terapie / operace Screening u sourozenců dětí s refluxem

93 Metody Přímá Nepřímá 99mTc DTPA or 99mTc MAG3 99mTc S.C. or TcO4 i.v.
Žádný katétr Informace o ledvinách Spolupráce pacienta Dobrá funkce ledvin 99mTc S.C. or TcO4 Foley katétrem V jakémkoli věku VUR i při plnění Katetrizace Výhody Nevýhody

94 Přímá cystografie 37 MBq ve FR Foleyovým katétrem
Naplnit měchýř do odporu (kapacita měchýře = (věk+2) x 30) Dynamická studie při plnění i močení Obraz po vymočení Nutno zaznamenat Podaný objem Vymočený objem Impulsy před a po vymočení

95 RN vs rtg cystogram Výhody Nevýhody Nižší radiační dávka
Menší objem refluxu pro detekci Měření močového rezidua Nedetekuje nízký reflux Žádné anatomické detaily Obtížné určení stupně refluxu

96 Normalní cystogram plnění močení po vymočení

97 VUR – plnící fáze A

98 VUR – fáze močení a kontrolní snímek
B

99 Refluxová nefropatie 16% 84%