Diagnostika a terapie v mamologii

Prezentace na téma: "Diagnostika a terapie v mamologii"— Transkript prezentace:

1 Diagnostika a terapie v mamologii
Nemoci prsu Diagnostika a terapie v mamologii Bendová M. Gynekologicko-porodnická klinika 3.LF UK a FN KV PRAHA 10 1

2 Vývoj diagnostiky První diagnostika- samovyšetřování, vyšetření lékařem a následná terapie klinicky jasných stadií Ca prsu Zobrazovací metody - A.Salomon vyšetření prsu po operaci histologicky a rentgenologicky, zobrazení nádorových kalcifikací Kleinschmidt 1927 – zmínka o MG žijící ženy R.Bláha – RTG diferenciální diagnostika benigních a maligních lézí prsu

3 Diagnostika 70.let Zlepšování technických parametrů radiodiagnostických přístrojů (firmy Siemens, Philips, GE aj.) Nové MG postupy – xeromamografie Ruzicka, Wolfe 1972 Ultrasonografie B-mode 197l, dynamické zobrazení (real-time) Termografie, pararadiodiagnostické metody

4 Diagnostika let Další technické zlepšování mamografů (dvojitá filtrace, možnost zvětšení, sekundární clony, kontrola komprese, větší pohyblivost ramene atd.) Možnost stereotaxe, digitální display, nové chemikálie, vývoj nových folií, dokonalejší negatoskopy a vyvolávací automaty Screening MG - detekce choroby v co nejčasnějším kurabilním stadiu s cílem snížení úmrtnosti Genetické vyšetření –BRCA1,2, - detekce rizikových skupin populace

5 Karcinomy prsu Sporadické (náhodně vzniklé) - 90 %
Hereditární (geneticky podmíněné) – 10 % Geny pro vznik nádorových onemocnění : onkogeny supresorové geny DNA reparační geny

6 BRCA 1 a BRCA 2 podíl odpovědnosti na dědičných Ca mammae
BRCA % rodin BRCA % rodin Jiné geny 16% rodin Celoživotní riziko nositelek mutace: Ca mammae 85 %, běžná populace 10%. Ca ovarii 60% (BRCA 1), resp. 20% (BRCA 2), běžná populace 2%

7 VYŠETŘOVACÍ METODY ULTRAZVUK BIOPSIE - FNB, core – cut biopsy
MAMOGRAFIE ULTRAZVUK BIOPSIE - FNB, core – cut biopsy DUKTOGRAFIE VAKUOVÁ MAMOTOMIE MAGNETICKÁ REZONANCE CT, PET - CT CT LASEROVÁ MAMOGRAFIE 7

8 DALŠÍ METODY - staging u metastazujícího karcinomu prsu
VAKUOVÁ MAMOTOMIE - podtlakově se odsaje několik silnějších válečků z místa mikrokalcifikací většinou pod MG kontrolou za použití mamotomu - specializovaná pracoviště PET - CT, CT - dokáže zobrazit téměř všechny solidní nádory - staging u metastazujícího karcinomu prsu - detekce relapsu při elevaci tumorových markerů a selhání standardních metod - náhodný nález nádoru prsu TERMOGRAFIE MIKROVLNNÁ RADIOMETRIE IMPEDANČNÍ TOMOGRAFIE CTLM - COMPUTED TOMOGRAPHY LASER MAMOGRAPHY - se již nepoužívá – zobrazovala cévy i u benigních lézí 8

9 SCREENINGOVÁ MG - SMG SMG je určena pro asymptomatické ženy (bez
hmatné léze) od 45 do 69 let - indikuje pouze gynekolog či praktický lékař - frekvence 1 x za 2 roky SMG hrazená pojišťovnou - lze si zaplatit SMG v mezidobí po 1 roce od hrazené MG - ženy od 40 do 45,resp.nad 69 let si mohou preventivní MG zaplatit po 1-2 letech - doplnění UZ či dalšího vyšetření dle nálezu na MG indikuje rentgenolog - celostátně sledovaná kvalita screeningových center, datový audit, účast asi 1/3 žen - CÍL SMG – snížení mortality na Ca mammae (záchyt nádorů nízkých stadií (nehmatných lézí) úspěšněji léčitelných, návrat žen do života) 9

10 ULTRAZVUK - SONO - bez omezení věku, lze dle potřeby opakovat
- sonda 8 až 12 MHz - small parts breast - bez omezení věku, lze dle potřeby opakovat - základní vyšetřovací metoda do 40-ti let, - dle klinického stavu se doplňuje MG - kombinace s MG, kontroly zachycených benigních ložisek - sledování pooperačních stavů - kontrola léčebné odpovědi při neoadjuvantní terapii - zobrazení axilárních uzlin je standardní součástí každého UZ vyšetření prsů

11 BIOPSIE TENKOJEHLOVÁ - FNB - spíše punkce (léčebná) cyst či kolekcí
tekutin, nežli ověřování solidních lézí CORE - CUT BIOPSIE - k ověření podezřelých ložisek, ke stanovení histologického typu (a dalších parametrů) karcinomů - měla by být provedena před každou léčbou (podle toho následná sekvence léčby) - pod UZ kontrolou - z volné ruky - pod MG - stereotaktická biopsie – k ověření suspektních mikrokalcifikací - Informovaný souhlas (event.interní příprava)

12 DUKTOGRAFIE - ke stanovení intraduktálních lézí v prsu při
patologické sekreci z bradavky - mléčná či serózní sekrece není většinou indikací k duktografii - použití jodové kontrastní látky, lymfografická jehla, stříkačka - sondáž mlékovodu, pak aplikujeme cca 2 ml k.l. - pak MG snímek, hledáme defekty v kontrastní náplni mlékovodů

13 MAGNETICKÁ REZONANCE - umožňuje rozlišení maligních a benigních nádorů bez radiační zátěže - napomáhá při hledání vícečetných a neidentifikovatelných ložisek, zejména při výskytu lobulárního invazivního karcinomu a při + RA - podání k.l. i.v. (gadolinium) - typická postkontrastní křivka při karcinomu - Implantáty - při podezření na jejich rupturu

14 CT LASEROVÁ MAMOGRAFIE
CTLM k dispozici ve FN KV v Praze 10 přes 1 rok (od 2/2007) k testaci

15 Rizikové faktory pro vznik Ca mammae
Faktory život. stylu (kouření, alkohol, stravovací návyky, obezita, fyzická aktivita aj.) Osobní anamnéza (rasa, geografická oblast, věk, pohlaví, tělesná výška, TK, histopatologické změny v prsní tkáni – benigní zněmy, úrazy, DCIS, LCIS) Hormonální a gynekologické (menarché, menopauza, věk při prvním porodu, počet porodů, kojení, gynekol. operace – ovarektomie, hormonální manipulace a léčba) Genetické (mutace onkogenů) Ostatní faktory (vzdělání, bydliště, životní prostředí, psychologické aspekty)

16 Klinické vyšetření prsů a axil
Samovyšetřování lx ročně vyšetření gynekologem Vyšetření praktickým lékařem Vyšetření v rámci celkového vyšetření při jakékoliv hospitalizaci Vyšetření ve specializované mamologické ambulanci Vyšetření onkologem, mamologickým týmem

17

18

19 Příčiny a důsledky pozdní diagnostiky C 50 v éře screeningu Rozložení nově diagnostikovaných nádorů prsu podle stádia

20 Epidemiologie C 50 - ČR Incidence Ca mammae ženy…120, muži 1
(absolutní počet 2008 : ženy 6416, muži 50) Mortalita ………………..31,2 (absolutní počet 1660) Prevalence ……………99 000 Procento žen v MG screeningu %, průměr 51 % (pro statisticky významné snížení mortality nutné zapojení cílové skupiny min.70% !)

21 Doporučená péče o nositelky (-le) genových mutací - zdravé
Dispenzarizace Chemoprevence Profylaktické chirurgické výkony : (po roce věku) - subkutánní bilater.mastektomie primární nebo sekundární rekonstrukce (bradavka, dvorec) - bilaterální adnexektomie

22 Invazivní diagnostické metody - perkutánní
Diagnostická punkce cyst Fine-needle aspirační cytologie (FNB) Core cut biopsie tumoru i uzliny (stereotaktický odběr) Vakuová biopsie (mamotomie) Preoperční lokalizační techniky (lokalizační dráty, pigment, klip) peroperační RTG kontrola, peroperační biopsie + okraje chirurgického řezu Lokalizace (označení) sentinelové uzliny – patent blau, scintigraficky Tc- gamasonda

23 Prognostické a prediktivní faktory u BC
Hrají důležitou roli při výběru terapie u pacientek s karcinomem prsu. Chování tumoru je determinováno expresí genů, jež jsou nositeli určitých vlastností, pro hostitelský organismus rozhodující.

24 Konvenční prognostické znaky
Staging Histololický typ a grading tumoru Fenotyp tumoru Zastoupení S-fáze buněk v nádoru Proliferační indexy Receptorová analýza (ER,PR, HER 2/neu a další) Lymfangioinvase

25 Metody microarray analýzy
Hybridizační Radiační Fluorescenční (FISH) Laserové Následně pomocí softweru adaptovaného pro microarray analýzu je možné porovnávat genové vybavení různých tumorů a srovnávat s referenčními tumory.

26 Microarray analýza BC Nový, silný a nezávislý prognostický faktor v diagnostice umožňující predikci biologického chování tumoru. Z těchto informací lze vycházet při tvorbě individuálního cíleného léčebného plánu (tailoring therapy) pacientek s BC.

27 Anatomická struktura prsu
Tkáň žlazová, podpůrná (pojivová), tuková Systém duktů a lobulů s radiálními jizvami Kožní kryt (s areolomamilárním komplexem) Cévní zásobení - variabilní (venózní, arteriální, lymfatické) Na růst a strukturu prsu : - vliv hormonální (HR) -fyziologický, iatrogenní, vlastní produkce hormonů v prsní tkáni vliv dalších proliferačních faktorů (prolaktin, enzymy, růstové faktory) genetické faktory, mutageny (aktinoterapie), věk, laktace

28 Poruchy vývoje a tvaru prsu
Gigantomastie, hypoplasie, ptóza, změny tvaru (po porodu a laktaci), asymetrie, chybějící části prsu či celého prsu (pooperační, traumatické). Po vyloučení malignity (specializované mamologické poradny) řešení v kompetenci plastického chirurga. Redukční mamaplastiky, modelace, doplnění chybějící tkáně (tukem, metakrylem, silikonem), TRAM, DIEP aj. přesuny kožních či muskulokutánních laloků apod.

29 Mastodynie - příčiny Anamnéza (vazba na cyklus – premenstruální napětí, necyklická – asymetrické involuční procesy, fibrocystické změny v prsu) Hormonální dysbalance (E/P,prolaktin,FSH/LH,A) Nehormonální (metylxantin, nikotin, stres aj.) Poruchy prokrvení (nevhodné podprsenky, kostice) Dráždění prádlem (krajky) Benigní útvary v prsech (cysty) Traumata, hematomy, kontuze Bolesti prsních svalů po cvičení, hrudní stěny (neuropatie,cervikální radikulopatie) Tíha v prsech při ptóze velkých prsů

30 Sekrece z bradavky Typ : jedno-, oboustranná
- čirá,vodnatá, zelená, hnědá,černá (vyprazdňování cyst, duktektázie, průvodní periduktální mastitis – MG,UZ,cytologie?, vyloučit maligní proces při jednostranné s. zobraz.metodami) - mléčná-galaktoroa (vliv prolaktinu – persistence po laktaci, hyperprolaktinemie /noční, stresová/, mikro- nebo makroprolaktinom – MRI hypofýzy- neurochirurgie, nadměrná stimulace bradavek mechanicky,antiprolaktinemika,agonisté dopaminu x iatrogenně léky /antidepresiva,neuroleptika/) - hnisavá (abscesy – UZ,ATB, chir. léčba, excise duktu po nástřiku kontrast.látkou) 30

31 Sekrece z bradavky Typ : jednostranná
- krvavá (intracystické papilomy, intraduktální papilomy, intraduktální karcinom 20-50% ) UZ, MG, duktografie, biopsie, event. otevřená biopsie -mokvání, krvácení, retrakce bradavky – susp. karcinom (Paget.karcinom – biopsie) x ekzém, kožní manifestace boreliózy /noduly, erytém/, kožní lymfocytom, erytema chronicum migrans

32 Zánětlivé změny Difúzní – mastitis flegmonosa x inflamatorní karcinom
Ohraničené - mastitis circumscripta - mastitis abscendens Pagetův karcinom bradavky – mokvání a krvácení z bradavky Stadium IV karcinomu mammae (penetrace do kůže) Mondorova choroba (žilní trombóza) Po neúspěšné ATB terapii nutná biopsie (excise), s výsledkem chirurgická, resp.onkologická léčba (neoadjuvantní chemoterapie, radikální operace)

33 Patologie axily Lymfadenopatie : - zánětlivá
- meta karcinomu prsu ipsilaterální strany - meta (vzdálené) karcinomu prsu kontralaterální strany, event. z jiného origa - lymfom Diagnostika – UZ, biopsie, ATB při elevaci zánětlivých markerů, MG, MRI, CT,CT-PET (nehmatná léze!)

34 Nezhoubné tumory- epitelové, stromální, smíšené, vzácné
Fibrom, fibromatosa Adenom Fibroadenom, sklerotický fibroadenom Fibrocystické změny Mastopatické uzly Lipom, fibroadenolipom Cysta, konvolut cyst Hyperplazie (duktální), apokrinní cysty Adenóza,sklerozující adenóza, radiální jizva Makro-, mikrokalcifikace Fyloidní tumor hamartom

35 Management nezhoubných lézí (solidních)
Terapeutický postup : Exstirpace Core cut biopsy Kryodestrukce pod UZ konzervativně Faktory: Věk Rodinná anamnéza Kancerofobie Klinické potíže Solitární x mnohočetné Velikost, lokalizace Rychlost růstu Strukturální změny

36 Zhoubné nádory DCIS, LCIS Smíšené
Duktální invazivní karcinom ( papilární,medulární, skirhotický, apokrinní, neuroendokrinní,skvamózní, adenokarcinom) Lobulární invazivní karcinom Karcinosarkom Maligní fyloidní tumor Maligní fibrózní histiocytom Inflamatorní Pagetův karcinom Metastatický karcinom z jiného origa

37 Prevence karcinomu prsu
Vyhýbání se či odstranění příčiny, která nemoc vyvolává Primární prevence - nemožná (modifikace apoptózy, genová terapie či zabránění mutací) Příčina vzniku karcinomu prsu ne zcela jasná, v 70 % případů neexistují ani tzv. rizikové faktory Sekundární prevence (časná diagnostika, samovyšetřování, screening, dispenzarizace rizikových skupin)

38 Chemoprevence karcinomu prsu
Antiestrogeny (tamoxifen) SERM (raloxifen - Evista, toremifen, droloxifen, idoxifen) agonisté (antagonisté) gonadoliberinů inhibitory aromatázy vitamíny (karotenoidy, retinoidy, vitamin A,E,C,D) selen tibolon ?

39 20.století Technický rozvoj radioterapie – ozáření prsu pooperační (1908 Hans Meyer) a předoperační (1921 Viktor Schmieden) Hormonální terapie (1935 Lacassange, Loester) Biologická (target) Karcinom prsu vnímán : jako systémové, nikoli lokální onemocnění

40 Vývoj operační techniky (1.pol.20.století)
1. Modifikace Halstedova (Meyer, Stewart) 2. Rozšíření radikality – sternotomie, resekce l.žebra, otevření předního mediastina) (Wangensteen, Dahl, Urban) 3. Pouze amputace prsu, na oblast axily aktinoterapie (Barak 1936, Mitchiner 1937, Grace 1937) 4. Lokální exstirpace nádoru, aktinoterapie před- i pooperační (Fitzwilliams, Jacoby, Mustakalio, Hirsch, Keynes 1927) – konzervativní operace

41 Prs zachovávající operace
1945 Mustakalio, 1949 Baclese – reference o stejném přežití pacientek po radikálním i konzervativním výkonu s aktinoterapií 60.léta řada prací z evropských i amerických pracovišť obhajujících konzervativní operační výkony Dnes – rozšíření indikační skupiny pro konzervativní operativu, úbytek kontraindikací díky využití dalších léčebných modalit a časné detekci nádorů

42 Chirurgické výkony (na prsu, v axile)
Radikální (modifikovaná radikální mastektomie) Parciální – konzervativní - lumpektomie, segmentektomie, tumorektomie, kvadrantektomie (prs zachovávající) - clear margins (do zdravé tkáně) Paliativní (sanační mastectomie, ne vždy do zdravé tkáně) Rekonstrukční plastické Subkutánní mastektomie (se zachováním dvorce a bradavky, kůži šetřící) Profylaktické - bilaterální mastektomie (subkutánní), bilaterální adnexektomie (nositelky genetických mutací) Exenterace axily, exstirpace sentinelové uzliny (SLN) Celkově ústup od operační radikality

43 Indikace k radikální operaci
Velké nádory (i po neoadjuvantní terapii) Nepoměr velikosti prs x tumor Mulitcentrické nádory (různé kvadranty, lobulární typ) Rozsáhlý DCIS Invazivní Ca v kombinaci s DCIS v okolí Pagetův karcinom Recidiva (lokální) Karcinom po ozáření prsu, příp.hrudníku (pro lymfom) Karcinom v graviditě Genetické postižení pacientky Přání pacientky (kancerofobie, nesouhlas z následnou radioterapií, věk, již po operaci kontralaterální strany)

44 Úbytek indikací k radikálním operacím (na prsu i v axile)
Vlivem časné detekce při MG screeningu Zlepšením operační techniky (multifokalita, centrální uložení tumoru) Vlivem efektu neoadjuvantní terapie (chemo-, hormono-, biologická terapie) Fenomén SLN Výhody konzervativních operací (menší krevní ztráta, menší počet komplikací časných i pozdních, psychický a kosmetický dopad)

45 Plastická úprava Redukce, mamaplastika
Augmentace (silikon, vlastní tuková tkáň, makrolein) Korekce deficitu (tuk, makrolein, metakryl) Rekonstrukce po ME (TRAM, DIEP, posuny muskulokutánních laloků, silikon) Subkutánní mastectomie – prim. Prevence Před plastickou úpravou – vyloučení patologie prsů : mamologické vyšetření MG, sono, MRI Další monitorace obtížnější.

46 Diagnosticko-terapeutický algoritmus - chyby - pacient (pozdní diagnostika)
(Ne)pochopitelné obavy i symptomatických pacientek z potvrzení maligní diagnózy Zahájení nekonvenční terapie (léčitel, nutriční metody, přírodní preparáty, Ovosan,Iscador aj.) Odklad diagnostiky a terapie z osobních důvodů (rodinných, náboženských, psychických-deprese, obavy z negativních průvodních jevů terapie) Nezájem o vlastní zdraví – sociálně slabší skupiny, staré osamělé osoby, seniorské domy vysoce pracovně zaneprázdněné skupiny

47 Diagnosticko-terapeutický algoritmus - chyby - první linie (pozdní diagnostika)
Nezainteresovanost v péči o prsy Opomenutí anamnestických dat a rizikových faktorů Podcenění varovných klinických a subklinických signálů : inflamatorní karcinom léčený jako zánět kožní meta léčené jako vyrážka podcenění nálezů u kojících žen Riziková věková skuúina let Opomenutí konzultace sporných či suspektních nálezů na specializovaném pracovišti : provádění neadekvátních operací operace plastické bez konzultace s onkomamologem chybné sekvence terapeutických modalit

48 Diagnosticko-terapeutický algoritmus - chyby - specialista (pozdní diagnostika)
Podíl specializovaných center (akreditace, standardy personální, přístrojové, počty vyšetření aj.) chyba v metodě (až 15 % falešně negat.MG) Inflamatorní tumor Intervalový tumor Excentricky lokalizovaný tumor mimo dosah MG Vysoce denzní tkáň, gigantomastie Paget tumor Technicky chybné provedení Neprovedení 2.čtení u sporných případů

49 Závěr Zvýšit informovanost žen (o zhoubných i nezhoubných chorobách prsu) ambulantní pohovor,osvěta, media, propagační akce – časnější záchyt nádoru, lepší prognóza Identifikace rizikové skupiny (praktický lékař, gynekolog, jiný specialista ?) rodinná zátěž,rizikové faktory, věk, Lynchův sy, BRCA pozitivita Screeningová mamografie - rozšířit počet cílové skupiny žen (možnost reference všemi lékaři, ne jen gynekologem a praktikem jako dosud) - Správný diagnostický postup bez časové prodlevy - Správný léčebný postup – týmová spolupráce