Akutní poškození ledvin

Prezentace na téma: "Akutní poškození ledvin"— Transkript prezentace:

1 Akutní poškození ledvin
Martin Havrda

2 Akutní poškození ledvin - RIFLE
Risk 50% vzestup s-kreatininu 25% pokles GFR Diuréza < 0,5 ml/kg.h po dobu 6 hodin Injury 100% vzestup s-kreatininu 50% pokles GFR Diuréza < 0,5 ml/kg.h po dobu 12 hodin Failure 200% vzestup s-kreatininu 75% pokles GFR Diuréza < 0,5 ml/kg.h po dobu 24h nebo anurie po dobu 12h Loss Ztráta funkce ledvin (nutnost dialýzy) na > 4 týdny ESRD Ztráta funkce ledvin (nutnost dialýzy) na > 3 měsíce Acute Dialysis Quality Initiative, 2004 (Bellomo et al, Crit Care)

3 Akutní poškození ledvin - AKIN
Diagnostická kritéria AKI Náhlý (během 48h) vzestup s-kreatininu Proti vstupní hodnotě o ≥ 26 umol/l Proti vstupní hodnotě o ≥ 50% Diuréza < 0,5 ml/kg.h po dobu 6 hodin Platí až po úpravě volumu a vyloučení obstrukce. Stadium AKI … odpovídá RIFLE Stadium 1 = risk Stadium 2 = injury Stadium 3 = failure

4 Význam klasifikace RIFLE a AKIN
Nový pojem AKI Acute kidney injury Akutní poškození ledvin Epidemiologické studie Korelace s prognózou Klinický význam nejistý

5 Nová mezinárodní doporučení pro diagnostiku a léčbu AKI.

6 2.1.1: AKI je definováno kterýmkoliv z těchto kritérií:
Vzestup s-kreatininu o ≥ 25 umol/l (26,5 umol/l) během 48h Vzestup s-kreatininu na ≥ 1,5 násobek bazální hodnoty během 7 dnů Objem moče < 0,5 ml/h/kg po dobu 6 hodin

7 2.1.2: Závažnost AKI je hodnocena podle této škály:
Stupeň 1 Nárůst s-kreatininu na 1,5-1,9 násobek, nebo Nárůst s-kreatininu o ≥ 26,5 umol/l Oligurie < 0,5 ml/kg/h po 6-12 hodin Stupeň 2 Nárůst s-kreatininu na 2,0-2,9 násobek Oligurie < 0,5 ml/kg/h po ≥ 12 hodin ...

8 Stupeň 3 Nárůst s-kreatininu na 3,0 násobek, nebo
Nárůst s-kreatininu o ≥ 353,6 umol/l, nebo Zahájení náhrady funkce ledvin. Oligurie < 0,3 ml/kg/h po ≥ 24 hodin, nebo Anurie po ≥ 12 hodin.

9 2.2.1: Doporučujeme, aby nemocní byli stratifikováni podle rizika AKI. (1B) ...

10 Predisponující faktory pro vznik AKI:
Dehydratace, deplece volumu Vyšší věk (cca > let) Ženské pohlaví Chronické onemocnění ledvin Též vyšší riziko, že nedojde k reparaci po AKI Chronické onemocnění srdce, plic, jater Srdeční selhání, CHOPN Diabetes mellitus Nádorové onemocnění Anémie

11 Vyvolávající faktory AKI:
Sepse Kritické onemocnění Cirkulační šok Popáleniny Trauma Kardiochirurgický výkon Velký nekardiální operační výkon Nefrotoxické léky Radiokontrastní látka Jedovaté rostliny a zvířata

12 2.2.3: Nemocní ve zvýšeném riziku AKI by měli být monitorováni měřením s-kreatininu a výdeje moče.

13 2.3.1: Nemocní s AKI by měli být rychle vyšetřeni k odhalení příčiny, zejména s ohledem na reverzibilní příčiny ...

14 Ztráta nebo sekvestrace tekutin.
Předcházející hladina s-urey a s-kreatininu. Předcházející lékařská vyšetření. Komorbidity a jejich trvání. Diabetes mellitus Arteriální hypertenze Ischemická choroba srdeční Ateroskleróza periferních tepen Chronické srdeční selhání Ikterus

15 Změny rytmu močení. Předchozí močové infekce. Recentní procedury
Operace Angiografie Jiné radiologické vyšetření Známé infekce – HIV, hepatitida Imunosupresivní léčba Léky včetně bylinných léků a drog Expozice kanálům, kanalizaci, rodentům Leptospiry, hantaviry

16 Odpověď na tekutinovou nálož
Fyzikální vyšetření Kompletní vyšetření Intraabdominální tlak Centrální žilní tlak Sonografie Odpověď na tekutinovou nálož 500ml krystaloidů Lze nahradit elevací DK Měření diurézy Vyšetření moče chemicky + sediment ... Hematurie!! Močové indexy

17

18 2.3.3: U nemocných s AKI postupuj podle stádia a příčiny ...

19 Příčina akutně nebo rychle progredujícího poškození ledvin?
Prerenální poškození. Ledviny intaktní, funkční snížení GFR. Vaskulární poškození. Maligní hypertenze, HUS-TTP, vaskulitida. Glomerulární poškození. Tubulární obstrukce. LC, myoglobin, hemoglobin, kys.močová, krystaly Akutní tubulární nekróza. Ischemická, toxická Akutní tubulointersticiální nefritida. Alergická, toxická... Postrenální poškození.

20 Prerenální snížení GFR (průtoku krve ledvinami).
Deplece volumu Zvracení, průjem, GIT krvácení. Nadměrná diuréza. Popáleniny, pocení. Fraktury, crush injury. Hypotenze Šok Relativní hypotenze (léčba hypertenze) Edémové stavy Srdeční selhání, jaterní cirhóza, nefrotický syndrom. Oboustranná stenóza renálních tepen. Hepatorenální syndrom. Léky narušující perfúzi ledvin (inhibitory RAS, NSA, CyA)

21 Nové biomarkery Močové tubulární enzymy.
Močové nízkomolekulární proteiny. NGAL. Močový KIM-1. Močový IL-18. Panely biomarkerů.

22 Močové tubulární enzymy.
Uvolňovány z buněk proximálního tubulu při poškození (enzymurie). NAG (N-acetyl-beta-glukosaminidáza) ALP (alkalická fosfatáza) HRTE-1 (proximální renální tubulární epiteliální antigen) AAP (alanin aminopeptidáza) Alfa glutathion S-transferáza (alfa-GST)

23 NAG Lysosomální enzym, velká molekula, neprochází glomerulárním filtrem. Močový NAG pochází z tubulárních buněk. Reflektuje zvýšenou lysosomální aktivitu nebo poškození tubulárních buněk. Predikuje rozvoj AKI a nutnost RRT.

24 Močové nízkomolekulární proteiny.
Alfa-1-mikroglobulin (A1m) Beta-2-mikroglobulin (B2m) Retinol-binding-protein (RBP) Adenosin-deaminase-binding protein (ABP) Cystatin C Produkovány do krve, cirkulace Volná filtrace v glomerulu Reabsorbce v proximálním tubulu

25 Alfa 1 mikroglobulin Volně filtrován do moče, reabsorbce v proximálním tubulu. U dětí ve vzorku moče odebraném 2h po kardiochirurgickém výkonu predikoval budoucí rozvoj AKI, jeho trvání a délku hospitalizace. U dospělých ve vzorku moče odebraném po kardiochirurgickém výkonu predikoval korigovaný A1m riziko AKI.

26 Cystatin C Inhibitor cysteinových proteáz
Produkován všemi jadernými buňkami konstantní rychlostí Volně filtrován do moče Metabolizován kompletně v proximálním tubulu Plazmatická koncentrace Reflektuje GFR nezávisle na svalové hmotě a příjmu bílkovin Stoupá u AKI rychleji než kreatinin Ovlivněna funkcí štítné žlázy, imunosupresivní léčbou, zánětem, malignitami. U většiny nemocných nepřináší zásadně více než s-kreatinin. Močová koncentrace Reflektuje poškození tubulu (normálně nemá být přítomen). Výše koreluje se závažností stavu (bez AKI, AKI, AKI s RRT).

27 NGAL (1) Neutrophil gelatinase-associated lipocalin. Měření
Produkován neutrofily a jinými buňkami, též buňkami proximálního stočeného kanálku. Výrazná upregulace, nejčasněji (2h) a nejsilněji produkovaný protein v ledvinách po ischemickém nebo toxickém poškození. Může tlumit apoptózu a zvyšovat proliferaci tubulárních buněk. Upregulace hemoxygenázy-1, protekce tubulárních buněk před volným železem. Měření V plazmě, v moči Studie U dětí s kardiochirurgickým výkonem v mimotělním oběhu, močový NGAL odebraný 2 hodiny po operaci koreloval s tíží AKI, nutností dialýzy, mortalitou. (Bennett et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008) U nemocných vyšetřených na urgentním příjmu byl močový NGAL signifikantně vyšší u těch, kteří vyvinuli AKI. (Nickolas et al, Arch Intern Med 2008)

28 NGAL (2) Slibný marker, který by mohl Potenciální využití Problémy
Pomoci časné diagnostice ATN. Odlišit ATN od prerenálního poškození. Potenciální využití Kardiochirurgie Toxicita Rtg kontrastní látky Trauma Kriticky nemocní Po transplantaci Problémy Heterogenita pacientů, klinických situací, omezené terapeutické možnosti ... problematická klinická aplikace. Při leukocyturii mohou být zdrojem leukocyty ... Zkreslení.

29 KIM-1 Transmembránový glykoprotein.
Upregulace v proximálním tubulu při AKI, uvolnění vnější domény do moče. Studie U nemocných s kardiochirurgickým výkonem předoperační i postoperační hodnota pomohla předpovědět AKI. (Koyner et al, Clin J Am Soc Nephrol 2010) Schopnost diferenciace ATN od jiné příčiny AKI a chronického onemocnění ledvin. (Han et al, Kidney Int 2002) U dětí s kardiochirurgickým výkonem pooperační hodnota pomohla předpovědět AKI. (Han et al, Kidney Int 2008)

30 Problémy s biomarkery Různá kinetika, výsledky mohou záviset na čase odběru (enzymurie časně po inzultu). Objektivní nález (koncentrace markeru) je často korelován se subjektivně podmíněným důsledkem (zahájení RRT). Nejsou stanoveny „cut-off“ hodnoty pro rozhodování.