Základní laboratorní vyšetření v nefrologii

Prezentace na téma: "Základní laboratorní vyšetření v nefrologii"— Transkript prezentace:

1 Základní laboratorní vyšetření v nefrologii
Jana Granátová Oddělení klinické biochemie, Thomayerova nemocnice a 3. LF UK ONLY FOR EDUCATIONAL PURPOSE FOR STUDENTS OF THE THIRD FACULTY OF MEDICINE !!!

2 Zdroje: and-renal-disorder prezentace důležité číselné hodnoty praktické rady

3 Onemocnění ledvin - příznaky pozdní, nespecifické, většinou nebolí
Jestliže pracuješ na řešení nějakého problému, je s velkou výhodou, víš-li předem, oč jde (Murphyho zákon)

4 Kdy a proč vyšetřovat? asymptomatická populace: až 17% s GF < 1,0 ml/s preexistující onemocnění ledvin = riziko předoperačně (peri-, postoperační komplikace) potenciálně nefrotoxická terapie - riziko zhoršení /selhání (aminoglykosidy, KL, NSAI) (+ věk, DM, hyper/hypotenze, kombinovaná terapie) dávkování léků (kumulace dávek) onemocnění poškozující ledviny (DM, HT, KVO ) dlouhodobé sledování - nefrologický pacient

5 Glomerulární filtrace

6 základní funkční vyšetření ledvin
závažnost poškození: chronické - klasifikace K/DOQI terapeut. přístup, dávkování léků, indikace k náhradě ren. fce, predialyzační péče (mírná, střední, těžká CHRI – popis, ne definice, ne klinická klasifikace) - akutní – kritéria RIFLE (změny S-krea, GF, diurézy) stupeň CKD GFR (ml/s/1,73m2) 1 normální GFR + zn. poškození ledvin ≥ 1,5 2 „mírná CHRI“ 1,0 – 1,49 3 „střední CHRI“ 0,50 – 0,99 4 „těžká CHRI“ 0,25 – 0,49 5 selhání funkce, ESRD/dialýza < 0,25

7 Glomerulární filtrace
ultrafiltrační tlak (průtok krve ledvinami), velikost filtrační plochy, počet nefronů cca 2 ml/s/1,73m2, ženy nižší fyziologický pokles s věkem 0,17 ml/s/1,73m2/10 let (80 – 90 let = 50% funkce ve 20 letech) klesá při poškození ledvin: - AKI - chronická onemocnění ledvin - pokles počtu nefronů, kompenzační reziduální hyperfiltrace … přetížení, zánik….progrese onemocnění s poklesem GF (př. FSGS) - postupný pokles nepřímý ukazatel = renální clearance

8 Renální clearance: GF = Cx + tubul. sekrece (- resorpce)
Metody stanovení: Clearance inulinu: zlatý standard, GF = Cin, ne denní praxe Izotopové metody: 99mTc-DTPA, 51Cr-EDTA, 125I-thalamát - přesnější (klasicky / pokles v plazmě po i.v. aplikaci) - separované vyšetření obou ledvin (před TxL, stenóza a. ren.) Clearance endogenního kreatininu

9 Clearance endogenního kreatininu (Ckr)
- denně 1-2% kreatinu (svaly, CNS) → kreatinin (játra), stálá produkce - fyziologicky vyšší než GF (+ tubul. sekrece , +10% x CHSL >+100%) - klesající GF nadhodnocuje Ckr - výpočet: u-krea, objem, sběrné období (24h), s-krea - korekce na povrch těla (hmotnost, výška) – ml/s/1,73m2 - referenční rozmezí: 1,5 – 2,0 ml/s/1,73m2 (pohlaví, věk) ženy nižší (o %)

10 omezení: - správný sběr moče - lépe za hospitalizace (ambulantní pac.: 40% s chybou > 30% = chyba Ckr až 50%) - malá svalová hmota (nízký s-kreatinin) - obezita, retence tekutin, otoky (distribuce kreatininu) - kratší sběr (cirkadiální rytmy) - diuréza < 500 ml/24h - méně spolehlivé u pokročilé CKD 4-5 (nadhodnocení)

11 S-kreatinin zvýšení u poškození ledvin :
- strukturní - ↓ vylučování (GN, TI nefritis, obstrukce, malformace) - funkční - p. prokrvení (hypoxie, šok, těžká srdeční insuficience) - ↑ produkce (polytraumata, ↑ svalová hmota, akromegalie) svalová hmota, fyziognomie, strava, cvičení, hydratace VIDĚT PACIENTA !!! omezení: - svalová atrofie (věk, imobilizace, malnutrice) - otoky, hyperhydratace ,(těhotenství) - rychlé změny (biolog. poločas h!) – ne: kritický nemocný (lépe S-cystatin C, U-NGAL) Referenční hodnoty: muži: 62 – 115 µmol/l ženy: 53 – 97 µmol/l

12 závislost S-krea a GF není lineární pozdní ukazatel (GF ≤ 50% = CKD 3)
nevhodný pro časnou dg snížené fce (př. nefrotoxická terapie) pouze 6/10 s mírně sníženou GF má zvýšený s-kreat. CYSTATIN C („creatinine – blind“) KREATININ

13 S-cystatin C inhibitor cystein. Proteáz; produkce všemi jadernými bb. konstantní rychlostí volná GF + kompletní resorpce + metabolizace (prox. tubulus) koncentrace v krvi = glomerulární filtrace odhad GF Grubb: eGF = 1,412 x Scyst. -1,68 x F STOUPÁ DŘÍVE NEŽ s-KREATININ časný ukazatel poklesu GF (GF 50 – 90%) nezávislost na věku, svalové hmotě, výšce indikace: děti, senioři, dlouhodobá imobilizace, před nefrotoxickou terapií, svalová atrofie, kachexie, těhotenství, obezita, generalizované otoky omezení: - terapie glukokortikoidy („horší“GF), Δ 25 – 50%, hodnotit společně s s-krea, vliv dávky - nekompenzovaná fce štítné žlázy (u hypofunkce „lepší“)

14 Odhady glom. filtrace (eGF)
SAMOTNÝ s-KREA JE NEPŘESNÝ a POZDNÍ S-krea, věk, pohlaví, (rasa), bez sběru moče , ml/s/1,73m2 doporučeno vydávat společně s S,P-krea, je-li enzymaticky – znát metodu laboratoře (nespecifická Jaffé: nadhodnocení u hodnot do cca 115 µmol/l: pro GF 1,0 ml/s - chyba odhadu ± 30%) : 25% laboratoří kreatinin enzymaticky kalkulátory nepoužívat: rychlé změny stavu, těhotenství, mladí zdraví, svalová atrofie (s-krea < 40 µmol/l) ≥ 1, „normální“, nevyčísluje se (podhodnocení 15-17%) 1,0 – 1, individuálně (věk, klinická situace) < 1, patologické ➜ nefrolog (při eGF(LM) < 0,67 ml/s/1,73m2 je u > 90% CKD 3-5)

15 Dospělí: MDRD formula:
eGF = 515,3832 * (s-creat)-1,154 * age-0,203 x F1 (x F2) CKD-EPI formula: ženy: eGF = 144 * (S-creat. / 62-F) * 0,993age F: S-creat < / > 62 μmol/l muži: eGF = 141 * (S-creat. / 80-F) * 0,993age F: S-creat < / > 80 μmol/l Lund-Malmö formula: eGF = eX - 0,1124 * age + 0,339 * ln(age) – 0,226 (if female) X= 4,62 – 0,0112 * (s-creat), if < 150 μmol/l X = 8,17 + 0,0005 * (s-creat) * ln(s-creat.), if >150 μmol/l, (correct. to LBM - lean body mass) (Cockroft – Gault: věk, hmotnost, s-kreat., pohlaví – opsoletní)

16 MDRD: lepší: pro GF 0,5 – 1,0 ml/s/1,73m2
Odhady jsou relativně srovnatelné: MDRD: lepší: pro GF 0,5 – 1,0 ml/s/1,73m2 horší: senioři > 80 let (+18%) CKD-EPI: lepší: pro GF 1,0 – 1,5 ml/s/1,73m2 (∆10 – 12% vers. 17%) obecný screen, senioři oba jsou nepřesné: - mladí, zdraví (CKD-EPI +22%, MDRD +14%) - muži s BMI < 20 (CKD-EPI +36%, MDRD +46%) - u GF < 0,5 ml/s/1,73m2 - děti Lund-Malmö : lepší: pro GF near to 1,5 ml/s/1,73m2 GF < 0,5 ml/s/1,73m2 jediný pro děti (> 1 rok)

17 děti: Schwartz: s-kreat., věk, pohlaví, výška
eGF = (F * výška) * 1/ s-kreat. podle cystatinu C (jako dospělí) Lund-Malmö (jako dospělí) maximálníl s-kreatinin: výška(cm) * 0,54 = nejvyšší „normální“ s-kreat. odpovídající „normální“ GF (1,5 ml/s/1,73m2) (3 roky = 100 cm: 54 μmol/l x 2 roky = 86cm : 46,5 μmol/l ) obtížnost získání a validita dětských hodnot

18 Závěr do praxe 1: Chci v praxi vědět, jakou funkci ledvin má můj pacient? Dospělý „běžný“ pacient : S-kreatinin (+odhad GF) (eGF: MDRD, event. CKD-EPI, Lund-Malmö) kreatinin ne → S-cystatin C (+ odhad GF z cystatinu): funkce štítné žlázy???, steroidy??? svalová atrofie (kachexie, po imobilizaci, dystrofie, senioři) / muskulatura těhotná extrémně obézní pro dávkování léků Dítě: S-cystatin C (fyziognomie, svalová atrofie /dystrofie, věk) s-kreatinin (+ eGF-Schwartz nebo Lund-Malmö, ne MDRD/CKD-EPI), orientačně maximální S-kreatinin

19 From: Vaidya, et al. Ann Rev Pharmacol Toxicol 2008
Diagnóza AKI: Tradiční diagnóza: vzestup s-kreatininu (změny za 24 – 72h, 15% CV, pozdní - 50% ztráta funkce) pokles GF pokles diurézy (!! non-oligurické AKI) - změny funkce Nové možnosti: NGAL: real-time (30 – 120 min) změny ve struktuře NGAL From: Vaidya, et al. Ann Rev Pharmacol Toxicol 2008

20 NGAL (neutrophil gelatinase-asscociated lipocalin)
fyziologicky - aktivované neutrofrofily (vazba Fe – bakteriostatický efekt) produkce časně po inzultu v epiteliích distálních tubulů signifikantní zvýšení za 2 – 4 h (nefrotoxicita, ischemie) funkce: - protektivní: časně, protekce/redukce poškození tubul. epitelu - proliferativní: pozdní, růst a diferenciace nových tubul. buněk predikuje AKI o 2 dny dříve než s-kreatinin úměrně míře poškození, ne dif. dg příčin měřený v moči, výsledky časně (do 1 h) indikace: časná dg. AKI: kritičtí patienti, sepse, velké operace, kardiochirurgie, kardiogenní šok, KL, nefrotoxická CHT, predikce rejekce Tx ale: cena, dostupnost, subpopulace pacientů (neplatí univerzálně)

21 s-urea - příjem bílkovin
end-katabolit metabolismu proteinů (NH2), v játrech exkrece 90 % ledvinami: GF + tubul. resorpce (30 – 40%), vzestup nejen při poškození ledvin - příjem bílkovin - katabolismus (horečka, sepse, hladovění, krvácení) - hydratace (deplece objemu) - kongestivní srdeční selhání vzestup později než s-kreatinin (GF < 30%) rychleji a více při dehydrataci a objem. depleci diff. dg prerenální x renální příčina renálního selhání: prerenální: ↑ s-urea > > ↑ s-kreat., (+↑ u-urea, ↑ u-osmol.) referenční hodnoty: 1,7 – 8,3 mmol/l

22 Závěr do praxe 2: Podezření na postižení ledvin – běžný pacient, susp. chronické onemocnění: S-kreatinin (+ eGF: MDRD, event. CKD-EPI, Lund-Malmö) S-urea, albumin v moči - ACR (je-li diabetik, hypertonik) Podezření na akutní poškození ledvin (AKI): Ambulant: trend s-kreatininu 3- 4 dny (event. cystatin C, viz výše) pokračující trend → hospitalizovat cave: biologická + analytická variabilita s-kreat. mezi dny cca 15% změny s-kreatininu se zpožděním 24 – 48h po inzultu Hospitalizovaný: S-cystatin C, (event. NGAL)

23 Zhoršená funkce ledvin?
akutní: - pokles GF, (snížená / norm. diuréza) vzestup s-K, zvýšení s-P, metabolická acidóza chronická: hypoCa, hyperP + vzestup PTH anémie malnutrice, klesá s-albumin patologická proteinurie (ne vždy), hematurie porucha koncentrační schopnosti (izostenurie) hypoNa

24 Proteinurie

25 → mimořádně výkonná ultrafiltrace vody, iontů, malých molekul
Ledvina: → mimořádně výkonná ultrafiltrace vody, iontů, malých molekul → účinné omezování úniku bílkovin z plazmy do ultrafiltrátu (recirkulace, resyntéza) – do moče méně než 1 /1000 průtok krve 1,2 l/min → kg/d albuminu → g/d do ultrafiltrátu → max. 30 mg/d do definitivní moči integrita glomerulární stěny, tubulární resorpce, fyzikálně chemické vlastnosti bílkovin, glomerul. mikrocirkulace

26 Glomerulární stěna Endotel: velikost, (negativní náboj)
Bazální membrána: 3D síto, Mr, tvar, velikost, negativní náboj Podocyty – cytoskelet - dynam. regulace množství vody (a proteinů) procházející glomerul. stěnou 26 26

27 Proteinurie: přechodná: funkční – zdravé ledviny
- těžká fyzická námaha, velký stres - ortostatická: vestoje, ne vleže, do 20 let, astenici, ostatní testy normální, sledovat perzistentní: opakovaně, vždy sledovat - renální onemocnění, i když negativní sediment + norm. GF příznak onemocnění ledvin /močových cest nezávislý rizikový faktor kardiovaskulární (KV komplikace) – dysfce endotelu, fibróza renální (progrese, ESRD) proteinurie poškozuje regenerační schopnost ledvin

28 Bílkovina v moči – močové stripy
různá mez detekce: 0,15 - 0,30 g/l, MÁLO SPOLEHLIVÉ koncentrace proteinů, typ, koncentrace moče, dehydratace/polyurie falešně negativní: jiné bílkoviny než albumin (tubulární proteiny u TIN, lehké řetězce Ig u myelomu) falešně pozitivní: dehydratace, alkalické pH, arteficiální (simulace) NEGATIVNÍ NÁLEZ NEVYLUČUJE PATOLOGICKOU PROTEINURII (jiné proteiny než albumin, patologické složení) vlastní soubor: proteinurie „normální“ velikosti - 1/3 patologické složení

29 NEVHODNÉ: ČASNÁ DIAGNOSTIKA (časné fáze – intervence) pro monitorování ani screening (validita změn v semikvantitativní škále – koncentrace moče a hydratace) při nálezu ≥ 1+ → kvantitativně (PCR) doplnit o reakci s 20% kys. sulfosalicylovou (standard - požadovat) – všechny proteiny reagují stejně, „konfirmace“ (dg. tubulárního poškození, TIN, prerenální PU včetně myelomu)

30 Proteinurie - kvantita:
fyziologická: dříve ≤ 0,150 g/d (0,07 - 0,10 g/l) - konsensus nyní: ≤15 g/mol kreat. fyziologická: dříve ≤ 0,150 g/d (0,07 - 0,10 g/l) - konsensus nyní: ≤15 g/mol krea vztahovat na U-krea = PCR (protein-to-creatinine-ratio) - srovnatelnost patologická: malá do 1 g/24 h střední g/24 h velká > 3 g/24 h, PCR > 100 g/mol nefrotická > 3,5 g/24 h nefrotická PU - riziko nefrotického sy (NS) NS = nefrotická PU + klinika (otoky, hypoalbuminémie, hypoproteinémie, dyslipidémie (↑cholesterol, později TAG), akcelerovaná AS, tromboembolické kompl. (dosp.), infekce (děti); HT není typická

31 Mikroalbuminurie (MAU):
mírně zvýšené vylučování albuminu nedetekovatelné běžnými stripy (< < 150 mg/l) MAU stripy: pro PL, „terén“, pozitivní → kvantita (citlivost mg/l ) sledovat kvantitativně jako ACR (mg/mmol kreat.) ACR: albumin-to-creatinine-ratio 2011 – 2012: 75% laboratoří jako ACR (n=170 – 180) náhodný vzorek, ne sběr (přes noc, 24h) nevyšetřovat: močová infekce, fyzická námaha, menses, pozitivní bílkovina (stripy), akutní onemocnění diurnální variabilita (CVi až 30%) - vyšetřit opakovaně kritéria: pozitivní ≥ 2/3 v průběhu měsíců fyziologické hodnoty: ACR < 2,6 mg/mmol (muži) < 3,6 (ženy) mikroalbuminurie: ACR 2,6 (3,6) – 29,9 mg/mmol kreat. fyziologické hodnoty: ACR < 2,6 mg/mmol (muži) < 3,6 (ženy) mikroalbuminurie: ACR 2,6 (3,6) – 29,9 mg/mmol kreat.

32 MAU = zvýšené KV a renální riziko
zvýšené riziko také u vysoké normální albuminurie (vyšší než 1 mg/mmol u mužů/ 1,5 mg/mmol u žen)! Incidence of ESRD and albuminuria – 10,3 r. follow-up, HUNT-2 (Hallan et al, JASN 2009) ovlivnitelná léčbou a režimem doporučeno pravidelně: DM, HT, ICHS cardiovascular morbidity and mortality /5 years, LIFE 32

33 Mikroalbuminurie a DM:
DM+MAU = incipientní nefropatie (st. 2-3 z 5) MAU: – 10x vyšší riziko ESRD 4x KV komplikace 2x celk. mortalita/5 let DM-1: 50% MAU → 80% dia onemocnění ledvin (DKD) s PU 50% bez MAU → vaskulární změny DM-2: % MAU, manifestní DKD u méně pacientů častěji nefrotický sy časná dg → dobrá metabolická kompenzace, korekce HT, ACEI = zpomalení / stop progrese do ESRD screen: 1x ročně, DM 1: po 5 letech od dg. DM 2: ihned při dg 33 33

34 Proteinurie – kvalita – složení typizace PU:
Indikace: - dif. dg. (př. PU 1 g/l – typ a lokalizace: GN / DM, HT / TIN?) - nová PU (zvlášť mladý, NS, typická dg a atyp. nález – př. PU a DM: 30 – 50% - nediabetická / koincidence s GN) - indikace k biopsii (profit x rizika) - „alternativa“ k RB, když nelze - míra postižení TI – progrese - volba terapie (konzervativní x ISU) - reakce na terapii, compliance

35 Typizace PU: typ PU podle složení – pattern – typ poškození:
- glomerulární - tubulární - smíšený (glomerulo-tubulární) - prerenální kvalitativně: elektroforéza vliv koncentrace moče, citlivost (metoda) kvantitativně: vybrané proteiny v moči albumin, IgG, α1mikroglobulin – indexy, grafy, cut-off u různých typů onemocnění jiná distribuce (kvantita, poměry exkrecí)

36 Fyziologická PU: Fungující glomerulární filtr – selektivita
(náboj, velikost, Mr, tvar), Mr < 67 kD (albumin) tubulární resorpce (99%), sekrece Složení: uromodulin, THP mg (Tamm-Horsfall. protein) albumin mg sIgA mg polyklon. lehké řetězce Ig mg dU-prot.: mg/24 h (arbitrálně 150 mg/24 h) PCR ≤ 15 g/mol kreat. Schneiderka P.: Vybrané kapitoly z klinické biochemie

37 Glomerulární PU: = poškození glomerul. stěny
selektivní PU: ztráta negat. náboje složení: albumin, (transferin) MCN, počáteční stadia glom. lepší prognóza neselektivní PU: hrubší poškození stěny složení: i velké molekuly - albumin, IgG index selektivity PU: IgG/Alb velká selektivní PU - dg. MCN, reakce na kortikoterapii ≤ 0,03 selektivní PU > 0,04 neselektivní PU

38 Tubulární PU: = porucha tubulární resorpce (nekróza, apoptóza)
malá (do 1 g/d) mikroproteiny (Mr < alb.): α1mikroglobulin, β2mikroglobulin, RBP, … stripy často negat. , kys. sulfosalicyl. pozit. toxické poškození (cisPt, aminoglykosidy, KL, toxiny, ethylenglykol, Hg), ischemie, hypoK, hyperCa, hyperurikémie akutní obstrukce, zánět

39 Smíšená PU: = pokročilé onemocnění
(glomerulární, systémová onemocnění, těžká chron. TIN) přímá toxicita PU - tubulární bb. a glomeruly jsou přímo poškozovány PU - atrofie tubulů, aktivace mediátorů: sterilní zánět, transformace buněk ve fibroblasty - intersticiální fibróza, glomerulární skleróza negativní vliv na regeneraci tkáně z nativních progenitorových buněk (albumin blokuje diferenciaci v podocyty, IgG+transferin ničí schopnost diferenciace do tubul. bb) úbytek funkční tkáně, jizvení („malé svráštělé ledviny“) střední / těžká, neselektivní albumin, IgG + α1mikroglobulin, další proteiny, … čím vyšší a delší trvání PU, tím rychlejší progrese u DM, HT dříve než u GN 39 39

40 2 – mírná fibróza a atrofie
1 – normální tkáň 4 – těžká fibróza a atrofie 3 – střední fibróza, atrofie

41 Prerenální PU: primárně zdravá ledvina + ↑↑↑ mikroproteiny z krve
(monoklonální lehké řetězce Ig, hemoglobin, myoglobin) + překročená resorpční kapacita tubulů stripy často negativní, kys. sulfosalicyl. pozitivní myelom, intravaskulární hemolýza, zhmoždění svalů, katabolismus, tkáňová nekróza, febrilie časná dg.!!! (myslet, průkaz proteinu) – jinak vede k poškození tubulů (.. tubulární.. smíšená PU)

42 Postrenální PU: zvýšená sekrece v močových cestách malá (do 0,5 g/d)
převažují leukocyty + (makro)HU typicky α2makroglobulin, IgG záněty, trauma, nádory

43 1/2011: před 2 týdny tonsillitis (ATB) + viróza
Pacient 1: 25 y., muž: 1/2011: před 2 týdny tonsillitis (ATB) + viróza klinika: únava, mírná hypertenze lab.: S-kreat. 140 … 168 µmol/l, hraničně Ckr 1,82 ml/s/1,73m2, moč: aktivní sediment (ery ++++, leuko ++, válce) mikroHU, PU 2,8 g/l dif. dg. ?? 43 43

44 susp. akutní GN (poststreptokoková)?
děti 3 – 10 let, mladiství, 10% > 60 let klinika: anam. infekce (bakt., viry, toxopl., parazit.), pouze i asymptomatická s HU, laboratoř: ↑ ASLO (anti-DNáza, anti-HDáza), PU 0,5 – 2 g/d, smíšená neselektivní, ↑ S-kreat. aktivní močový sediment (ery + válce, granul. válce, leuko), ↓C3+C4, ↑CIK, kryoglobulin 44

45 Pacient 1: zvýšené C3+C4, ASLO normální,
negativní autoprotilátky (ENA, ANA,…) typizace PU: PU 2,8 g/l, ↑↑↑ albumin, ↑ IgG + ↑ transferin, normální a1mikro, IgG/Alb. 0,07 Z: glomerulonefritis s glomerulární neselektivní PU, bez tubulo-intersticiálního poškození, glomerulární HU biopsie: IgA nephropatie se srpky 30%, aktivní forma IgA nefropatie: - vždy hematurie - opak. makroHU (slizniční infekce) + mírná PU + glom. změny s /bez progrese renální insuficience, proporcionální PU a HU, větší PU – horší prognóza - asymptomat. mikroHU (bez PU / malá PU), - každý věk, děti a mladí, 6x častěji muži - PU < 1 g/l, % > 1,5 g/l - tito kortikosteroidy - správná dg → renální biopsie - správná terapie: akut. GN – nespecifická, kortikosteroidy → horší reparace fce x IgAN mírná – režim, aktivní forma / velká PU – imunosuprese 45 45

46 2004 dg minimal change disease, MCD (RB) s nefrot. sy,
Pacient 2: 29 let, muž: 2004 dg minimal change disease, MCD (RB) s nefrot. sy, na dlouhodobé imunoterapii, opak. relapsy (13, poslední před měsícem) MCD: fúze pedicel podocytů + regres. změny normální glomerul. stěna; norm. GF rychle nefrotická PU , mHU není typická, děti 2 – 7 let; u dosp. vzácné, horší prognóza typicky glomerulární selektivní PU: selektivita - úspěšná terapie kortikosteroidy 1/2011 hospit. pro zhoršení stavu (otoky DK, nárůst PU) Dif. dg.: relaps? jiné? 46

47 Pacient 2: laboratoř: S-krea 86 µmol/l, urea 10,6 mmol/l, PU 3,6 g/l (10,1 g/d) CB 38 g/l, Alb. 16 g/l, chol. 9,4 mmol/l, triglyceridy 4,5 g/l, IgG < 1,4 g/l, IgA + IgM norm., typizace PU: ↑↑↑↑ albumin, ↑ IgG, norm.+ a1mikro, IgG/Alb. 0,008 Z: glomerulonefritis s glomerul. selektivní PU, bez postižení intersticia, bez mikroHU Význam: relaps – kortikoterpie s efektem: dimise (5 dnů): CB 38…53 g/l, Alb.16…35 g/l, PU 3,6…0,13 g/l

48 Pacient 3: žena, 1957: 12/09: před 2 týdny bolesti P podžebří, 2 - 3m nechutenství, únava, námahová dušnost, průjmy, S-krea µmol/l (4 dny !), CRP 144…129 g/l, Dif. dg: ???

49 Rychle progredující GN (RPGN):
Pacient 3: vyloučen zánět, obstrukce (USG + RTG ) susp. na RPGN → RB Rychle progredující GN (RPGN): HU + PU + rychlý pokles glom. fce (> 50% / 3 měs.), histol. srpky > 50% - systém. vaskulitidy c-ANCA+ (Wegenerova granulomatóza) - imunokomplexy (postinfekční, kolagenózy, jiné GN) - anti-GBM-nefritis (bez/s postižením plic – Good-Pasture sy) - může vyvinout jakákoli GN slabost, únava, teplota, nevolnost, bolesti břicha, kloubů, otoky, („viróza“) neléčená do 3m → ESRD 49

50 S-krea 871 … 532 … 242 µmol/l (10 dnů), normální do 4 měs.
urea 24,9…28,9…17,3 mmol/l, zvýšený s-K+ (6,1 mmol/l), zvýšený s-P+ metabolická acidóza (pH 7,276, BE -11mmol/l) zvýšená s-CK, vysoký myoglobin (vyloučen AMI) moč: protein +, krev ++, erytrocyty 5/ul, leuko 44/ul zvýšené s-LD, vysoké s-IgE (486…227), KO: nízký Hb 86…120…83 g/l, eosinofily, CRP 84…120,8…9,3 mg/l, typizace PU: mírná PU 0,16 g/l: ↑↑↑ α1-mikroglobulin, ↑ albumin Z.: intersticiální nefritis biopsie: akutní intersticiální nefhritis Z.: AKI (ASL) - aTIN hypersensitivní + rhabdomyolýza, hemolytická anémie, iridocyclitis, dobrá odpověď na steroidy rhabdomyolýza: ↑s-CK + myoglobin, moč: krev ++, málo ery hemolýza: ↓ Hb, ↑ s-LD, hypersensitivita: eosinofily, vysoké IgE ASL(s-kreat. + urea)+ porucha tubul. funkcí: ↑ P; ↑ K, metabolická acidóza Význam: diff. dg ASL (GN x TIN), terapie, časná diagnóza → obnova funkce 50 50

51 Závěr do praxe 3: Typ proteinurie: Dítě: glomerulární selektivní: MCD glomerulární neselektivní: FSGS (fokální segment. glomeruloskleróza), postinfekční GN, jiná GN Dospělý: glomerulární selektivní: MCD (méně časté), časná fáze jiné nefropatie glomerulární neselektivní: IMN (idiopatická membranózní nefropatie), FSGS, DN (diabetická nefropatie), paraprotein? smíšená: pokročilý nález, vaskulitidy tubulární: akutní TIN /ATN, paraprotein, ischémie, toxiny prerenální: paraprotein?, celkové zánětlivé a akutní stavy, sepse

52 Kvalitativní vyšetření základní („moč chemicky a sediment“, moč chemicky a morfologicky)

53 první kontakt, „screen“
kvalita vzorku: „co dodáš, dostaneš“ střední proud ranní moče hygienická očista, ne menses +2 dny před a po analyzovat do 1hod (pH, rozpad elementů) – transport? dg. stripy semikvantitativní škála pH, měrná hmotnost (hustota), bílkovina, leukocyty, glukóza, nitrity, krev, ketolátky, bilirubin, urobilinogen

54 pH moče: obvyklé fyziologické: 5,0 – 6,5
možné 4,5 – 8,0 (stripy, přesně: pH-metr) změny v pH - regulace acidobazického metabolismu alkalické pH (> 7): - vegetariáni - alkalizující terapie (diuretika, sekundární profylaxe urolitiázy, hyperurikémie) - zvracení - dlouhé stání vzorku x - bakteriální infekce - kompenzačně u metabolické alkalózy - renální tubulární acidóza (RTA) (p. HCO3- resorpce a produkce H+) 54 54

55 Krev v moči: močové stripy
pozitivní: erytrocyty / volný hemoglobin / myoglobin (hem) erytrocyty - močový trakt, onemocnění ledvin, krvácení hemoglobin - rozpadlé erytrocyty, intravaskulární hemolýza (↑LD a celk. bilirubin, Coombsův test +) myoglobin - kontuze svalů - trauma, chlad, poloha (↑ s-myoglobin, CK) falešně pozitivní: - menses, gynekologická onemocnění (cervix, vaginitis) - arteficiální (simulace), porfyrie, dietní (řepa), léky (rifampicin)

56 Proč hematurie? Renální:
glomerulární: (proliferující) GN, systémová onemocnění, hereditární (sy tenkých membrán, Alport. sy) tubulointersticiální: akutní nefritida, toxicita, akutní obstrukce vaskulární: maligní hypertenze, trombóza / embolie jiné: tumory (Grawitz/Wilms), cysty, nekróza papily, trauma, konkrement Postrenální: litiáza, prostata, PMK, urotel. ca, IMC (cystitis), trauma, tbc, malformace, postradiační, píštěle perzistentní makroHU u staršího = 20% susp. urogenitální tumor (prostata, moč. měchýř, pánvička,) – ad urolog Extrarenální: antikoagulace (warfarin, ACP), polycytémie, leukémie, krvácivé stavy

57 Hematurie / Erytrocyturie
Hematurie (HU) - krev v moči makroskopická - tmavá moč („Coca-cola“) mikroskopická - stripy / sediment (= EU) Erytrocyturie (EU): = ery > 30/µl (norm. do /µl) - typ glomerulární (GN, glomerulopatie), glom. HU + ↓GF (+ PU) – k RB - typ neglomerulární renální intersticium: Grawitz. tu, cysty, tbc, z vývodných cest: urolitiáza, zánět, trauma, tumor

58 Typizace hematurie / erytrocyturie: 1. Ery ve fázovém kontrastu:
glomerulární: ≥ 80% dysmorfních ery a/ nebo ≥ 5% akantocytů, ery válce neglomerulární: ≥ 80% eumorfních ery limitace: čerstvá moč, buněčnost sedimentu subjektivita, zkušenost (fyziologické změny), šedá zóna

59 2. proteinové indexy (je-li proteinurie):
U-albumin/celk. proteinurie: glomerulární ≥ 0,59 neglomerulární < 0,40 proteinové indexy: α2makroglobulin, IgG, α1mikroglobulin indexy současně, specializovaná pracoviště - objektivita - přesnější, i smíšené nálezy

60 Pacient 4: hematurie renální glomerulární
muž, 60 let: z anam.: 12/06 mikroHU, urolog: litiáza 0, infekce 0, prostata 0 1/07 nefrolog : exantém, PU 2,6 g/l, mikroHU, zvýšené IgA moč chem.: B+++, K++++ Fázový kontrast: 90% dysmorfních ery, 10% akantocytů Typizace PU: PU 2,8 g/l ↑↑↑ albumin, IgG ↑, mírně α1mikro, Alb/celk. PU = 0,8 Závěr: glomerulární neselektivní PU, sekund. mírné postižení intersticia HU je glomerulární, glomerulonefritis ↓ biopsie: fokálně segment. mesangioproliferativní IgAN se srpky (RPGN), Henoch-Schönlein. purpura → časná biopsie = včasná terapie, reparace funkce

61 Vyšetření močového sedimentu (morfologie)
Základní: ranní moč, ne starší 2h (rozpad elementů) (šetrná centrifugace) průtoková cytometrie / snímání částic kamerou + SW analýza (+ mikroskop 400x), světelná mikroskopie erytrocyty: /µl leukocyty: /µl válce: oj. hyalinní (více: diuretika, námaha, horečka, ↓ tekutiny) Sbíraná moč 3 h: „Hamburgerův sediment“ – „aktivita“ onemocnění erytrocyty: ≤ 2000/min leukocyty: ≤ 4000/min válce: ≤ /min správný sběr!!

62 Leukocyty: intersticiální nefritida (pyelonefritis), cystitida, uretritis, prostatitis, karcinom, onemocnění okolních orgánů leukocyturie bez bakteriurie: GN, SLE, nekróza papily, cysty, nefrolitiáza, tbc kontaminace vaginálním fluorem ?? fyziologické: hyalinní (Tamm-Horsfall. mukoprotein, ojediněle) patologické: precipitace THP – odlitky tubulů + obsah: leukocyty, erytrocyty, bakterie, tukové kapénky, epitelie bílkovina - granulované: GN, interstic. nefritidy, ATN, myelomová ledvina

63 Močové syndromy nefritický sediment: dysmorfní ery, leuko, válce
GN, SLE, Henoch-Schönlein. purpura, systémové vaskulitidy (Wegener.granulomatóza, Goodpasture,…), HUS nefrotický sediment: při nefrotické proteinurii (> 3,5 g/24 h) hyalinní a tukové válce, event. krystaly cholesterolu, dysmorfní ery méně četné glomerulopatie (MCN, FSGS, idiopatická membran. nefritis, dia nefropatie, MPGN,) minimální abnormity / změny: izolovaná mikroHU IgAN, reziduální po aGN, SLE, Alport. sy, hypertenze,…

64 Koncentrační schopnost

65 hypertonická moč (k filtrátu):
- regulace ADH (sběrací kanálky) - resorpce vody (98 – 99% filtrátu) stimulus = změna osmolality séra ↑ S-osmol (ztráta čisté vody - bezvědomí, polyurie, ↓ příjem) → ↑ ADH → koncentrace moče - hypertonická moč správná fce: U-osmol. >> S-osmol (≥ 600 mmol/kg) není-li: U-osmol. < 600: diabetes insipidus - centrální (nádory, traumata HF/HT) - periferní - necitlivost na ADH (TI nefritis, intoxikace, hypoK) - kombinace

66 ↓S-osmol (polydipsie):
→ ADH …0, resorpce jen NaCl → hypotonická moč, ↓ U-osmol. správná fce: : U-osmol. < S-osmol. (< 300 mmol/kg) není-li: U-osmol. > S-osmol: SIADH (stimulem není ↑ S-osmol, ↑U-osmol, ↓ S-Na) - „naředění vodou“ (pneumonie, tbc, nádory – bronchogenní ca, pankreas, větší operace, traumata a operace CNS)

67 - orientačně: u-Osmol. v ranní moči = 2x s-Osmol.
vyšetření: - orientačně: u-Osmol. v ranní moči = 2x s-Osmol. (cca 600 mmol/kg), mladí 900 mmol/kg (3x) není-li:….izostenurie: U-osmol. = S-osmol. (pokročilé onemocnění ledvin) - (test odnětí tekutin 24 – 36h → U-Osmol) - adiuretinový test: (DDVAP = analog ADH): ráno DDVAP i.nas., po 4h U-osmol.: U-osmol – 800 mmol/kg H2O (věk) Referenční hodnoty: sérum: 275 – 295 mmol/kg H2O moč: – 900 (50 – 1200) mmol/kg H2O (nižší kojenci, senioři) orientačně : sérum = 2 x S-Na + glukóza + urea osmol. gap: rozdíl S-osmol. měřená – vypočtená, norm. : mmol/kg H2O zvýšení: intoxikace (1‰ ethanolu = +23 mmol/kg H2O), katabolismus, hyperglykémie

68 Vylučování iontů

69 Natrium osmotický tlak ECT, retence / přebytek Na = retence / přebytek vody, A) deplece ECT: ztráta izotonické tekutiny (zvracení, krvácení, sekvestrace – ascites, ileus) – nekompenzovaná → renin - angiotenzin-II → vazokonstrikce … ↑ TK → aldosteron (resorpce Na+ + vody v dist. tubulu )… ↑ TK správná fce: nízké u-Na+ < u-K+, u-Na + < 20 mmol/l (< 10 mmol/l) (normálně 100 – 200 mmol/l ) ztráta čisté vody → ADH, přesuny ECT – ICT referenční hodnoty: sérum: mmol/l moč: mmol/l (věk) FENa: ,010 – 0,012 B) přebytek Na + a vody, zvětšený objem ECT → natriuretické peptidy (levá komora +síň, endotel, CNS, plíce, ledviny, aorta, nadledviny) - endogenní diuretika (natriuréza, diuréza, inhibice RAAS, vazodilatace)

70 Kalium: hodnotit k pH (MAC - ↑ K+, MAL - ↓K+) 0,1pH = 0,3 - 0,4 mmol/l K+ resorpce v prox. tubulu, sekrece v dist. tubulu (K+, H+/Na+) - aldosteron (vylučování K+) zvýšení v moči: renální selhání, kličková diuretika, katabolismus, hyperaldosteronismus !! hyperaldosteronismus: nejasná hypoK, ↑ u- K+, u- K+ > u-Na+ snížení v moči: extrarenální ztráty - GIT (K+ 3x více než v plazmě), snížený příjem, anabolismus referenční hodnoty: sérum: 3,8 – 5,4 mmol/l moč: – 100 mmol/d FEK: 0,04 – 0,19

71 frakční exkrece: podíl látky profiltrované, která se vyloučí definitivní močí funkce tubulů: sekrece (> 1,0), resorpce (< 1,0) FEx = Ux x Pkr / Px x Ukr není třeba sbíraná moč (4h) FE H2O: 0,01 – 0, (max. 0,035) FENa: ,004 – 0, (max. 0,30 – 0,40) FEK: ,04 – 0, (max. 1,5 – 2,0) využití při dif. dg.: rozlišení prerenální x renální selhání: prerenální: normální FENa < 0,01, nízké u-Na + < 20 mmol/l („ledvina umí šetřit“) renální: zvýšená FENa > 0,03, u-Na + > 30 mmol/l